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MD ALEJANDRO ROCANO

PG CIRUGIA GENERAL

5 a 6
rebordes mamarios
Base del miembro anterior (futura axila)
regin del miembro caudal (rea inguinal)
Invaginacin de ectodermo
15 a 20
cordones epiteliales
mesnquima
circundante.
Infancia
Proliferacin MESENQUIMA
pezn.
Mama accesoria (Polimastia)
Pezn accesorio (Politelia)
Pezn invertido (foso no se eleva sobre el nivel
de la piel)

ARTERIAS
Rama perforante arteria mamaria
interna.
Ramas externas de las arterias
intercostales posteriores
Ramas arteria axilar (torcica sup
inf) (Ramas pectorales arteria
acromitorcica)
VENAS
Ramas
perforantes,
vena
mamaria interna.
Ramas
perforantes
venas
intercostales posteriores.
Tributarias venas axilar.

NERVIOS
Ramas
cutneas
externas,
Nervios
intercostales.
Ramas cutneas: plexo cervical (ramas
anteriores nervio supraclavicular) Inverva
rea limite piel en la porcin superior mama.
Nervio intercostal rama cutrnea externa,
2do nervio intercostal.

A) Vena axilar externo


B) Grupo mamario externo (anterior
pectoral)
C)
Grupo
escapular
(posterior
subescapular)
D) Grupo central
E) Grupo subclavicular (apical)
F) Grupo interpectoral (De rotter)

o
o

I) Afuera del msculo pectoral menor.


II) En la profundidad del pectoral menor.
III) Mediales al pectoral menor.

Adenocarcinoma
Enfermedad maligna
proliferacin
clulas : tejidos de la glndula mamaria
tumor
metstasis

2 lugar de la
patologa maligna de
la mujer

El nmero de casos de cncer en Quito creci ms de dos veces en los


ltimos 25 aos (1986-2010).
Solca Quito ha registrado 25 351 mujeres y 19 610 hombres residentes en
la capital
Tasa :baja comparada con otras ciudades de 70 pases.
Actualmente, segn Solca, est en el puesto 55, en hombres, y 48, en
mujeres.

Mujeres con mejor instruccin acuden en estados tempranos del


cncer de mama.
Ecuador y, en este caso Quito, siguen la tendencia mundial en cuanto a la
incidencia de cncer de mama. La capital se encuentra en el sitio 56 y
Cuenca en el 67, entre las ciudades de 70 pases.
El nmero de casos se han duplicado en las dos ltimas dcadas,
especialmente, a partir de los 40 aos. Es probable, a decir de Solca, que el
aumento de casos est relacionado con las campaas en las que se
recomienda la mamografa a partir de los 40.
La mujeres con mejor instruccin educativa muestran tasas promedio de
40 por cada 100 000, mientras que las de menos nivel escolar son ms
bajas. Aunque este riesgo mayor corresponde a los casos de cncer con
estadios tempranos.

mujeres 40 44 aos
33% de todos los carcinomas

en

mujeres
Estudio de 250 pacientes:
Tasa de supervivencia a 5 y 10 aos: 18

y 3.6%
0.8% sobrevivi hasta 15 aos
95% muri de causas relacionadas al
carcinoma

Exposicin de estrgenos
Incrementan el
nmero de ciclos
menstruales:
Menarca temprana
Nuliparidad
Menopausia tarda
Obesidad

INCREMENTO
EN EL RIESGO
DE CNCER DE
MAMA.
CANCER CONTRALATERAL:
PREMENOPUSICAS
POSTMENOPUSICAS

Radiacin
Consumo de alcohol estradiol
Alimentos con alto contenido
en grasas
Mujeres que tienen un familiar
de primer grado con cncer de
mama riesgo 2 veces mayor.

Cncer de
mama

ALTERACIONES GENETICAS

CNCER DE MAMA PRIMARIO


Metstasis Ganglios
Linfticos Axilares

Tamao Cncer de mama primario,


algunas clulas se diseminan a
espacios celulares, transportndose a
la red linftica

Metstasis
Distantes:

Al inicio los ganglios linfticos del


Cncer
metastsico
son
poco
definidos y blandos, luego se tornan
firmes y duros.

Luego de que pueden


diseminarse en forma directa a la
sangre
venosa,
sistema
o
circulacin pulmonar a travs de
las venas axilares e intercostales
o columna vertebral, por plexo
venoso Batson

Se afectan de manera secuencial.

Causa ms frecuente muerte

1.Grupo linftico Inferior (Nivel I)


2.Grupo Linftico Central (Nivel II)
3.Grupo Linftico Apical (Nivel III)

Carcinoma in situ

15 30%

Subtipos histolgicos
Carcinoma ductal in situ

80%

Carcinoma lobulillar in situ

20%

Carcinoma invasor

70
85%

I. Enfermedad de Paget del pezn


II. Carcinoma ductal invasivo
A. Adenocarcinoma con fibrosis productiva (escirro,
simple, STE)

80%

B. Carcinoma medular

4%

C. Carcinoma mucinoso

2%

D. Carcinoma papilar

2%

E. Carcinoma tubular

2%

III. Carcinoma lobulillar invasivo


IV. Cnceres raros ( adenoide qustico, clula

10%

MASA/NDULO
SIGNOS :

INDOLORO.

a) Masa dura y fija a planos profundos o


a la piel.
b) Retraccin del pezn.
c) Edema cutneo en piel de naranja y
d) Adenopatas axilares.
e) Telorragia.
SIGNOS INFLAMATORIOS: MASTITIS
MASA ULCERADA.

Diagnstico

Mamografa
Imgenes:
(CC)
(MLO)

Diagnstico

Diagnstico

CRANEOCAUDAL

MEDIOLATERAL

Guas NCCN :
>20 aos: c/3 aos
>40 aos: anual

Diagnstico

Caractersticas que sugieren dx de ca. de mama:


Masa slida con caractersticas estelares o sin
ellas.
Engrosamiento asimtrico de tejidos mamarios
Microcalcificaciones agrupadas.

Depsito de calcio.

Riesgo de cncer invasivo


> 5 en CDIS.

Cncer invasivo:
Mama ipsilateral
Mismo cuadrante
Precursor anatmico
del carcinoma ductal invasivo

Paciente de 67 aos con telorrea sanguinolenta


por el pezn derecho. En la mamografa de la
mama derecha se aprecia una densidad mal
definida
con
la
presencia
de
microcalcificaciones
puntiformes
de
distribucin
segmentaria,
hallazgos
sospechosos de malignidad. Diagnstico:
carcinoma ductal in situ.

MAMOGRAFA:

SENSIBILIDAD-ESPECIFICIDAD/ BIRADS
a) masa espiculada
b) microcalcificaciones
MULTIFOCAL

VS MULTICENTRICO

Diagnstico

Exudado por el pezn (sanguinolento)


Medio de contraste radiopaco

conductos

mayores
mamografa.
Defectos de llenado intraluminal - masas
irregulares.

ECOGRAFA:
a)
b)
c)
d)

Masas slidas-qusticas
Gua procedimientos diagnsticos
Marcadores radio-opacos
Afectacin axilar.

Diagnstico

Definir masas qusticas


Bien circunscritos - mrgenes uniformes.
Ca de mama : paredes irregulares y mrgenes

con realce acstico.


No detecta lesiones de 1 cm o menos.

RESONANCIA

MAGNTICA:

Sensibilidad-Especificidad
Carcinomas ocultos: metstasis
axilares.
CIRUGA CONSERVADORA:
multicentricidad
( 10-18% segundo tumor ipsilateral)

BIOPSIA INCISIONAL.
ESTUDIOS DE EXTENSIN

Diagnstico

Lesiones no palpables.
La combinacin de mamografa, localizacin por
ultrasonido y biopsia por AAF = 100% de
precisin.
Arquitectura del tejido y presencia de Ca.
Invasivo.
Biopsia de ncleo : aguja no. 14

Se determina con base al edo. fsico de la piel, el


tejido mamario y los ganglios linfticos (axilares,
supraclaviculares y cervicales).

Mamografa, rx de trax, tamao de cncer


primario, invasin de pared torcica.

Estadio

Descripcin

TUMOR

TX Tumor Primario no valorable


T0 No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
CDIS Ca. Ductual in situ
CLIS Ca. Lobulillar in situ
Paget Enfermedad de Paget del pezn, sin tumor
T1 Tumor hasta 2 cm en su dimetro mayor
T1a Tumor hasta 0.5 cm en su dimetro mayor
T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cm
T1c Tumor >1 cm pero no >2 cm
T2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su dimetro mayor
T3 Tumor >5 cm en su dimetro mayor
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o
piel
T4a Extensin a la pared torcica (costillas, intercostales o serrato
anterior)
T4b Edema o ulceracin de piel, o lesiones satlite
T4c T4a + T4b
T4d Cncer inflamatorio de la mama

NODULOS LINFATICOS REGIONALES


NX
Ndulos linfticos regionales no valorables
N0
No Ndulos linfticos regionales involucrados
N1
Metastasis a ganglios axilares ipsilaterales moviles
N2
Metastasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos unos a otros o
conglomerados;
metstasis en cadena mamaria interna clnicamente
aparente sin metstasis
axilares
ipsolaterales
N2a
Metstasis axilares fijas entre ellas o proyectadas a otras
estructuras o
conglomerados
N2b Metstasis clnicamente aparentes a la cadena mamaria interna en
ausencia
clnica de
metstasis axilares.
N3
Metastasis a ganglios infraclaviculares ipsolaterales, con o sin
compromiso axilar, o
metstasis a cadena mamaria interna en presencia
de metstasis axilares o metstasis
a ganglios supraclaviculares
ipsolaterales, con o sin afeccin axilar, o la cadena
mamaria interna
N3a Metstasis a g. infraclaviculares ipsolaterales
N3b
Metstasis a g. de la cadena mamaria interna ipsolaterales y
axilares
N3c Metstasis a g. supraclaviculares ipsolaterales
METSTASIS A DISTANCIA
MX
No valorables

ESTADO

GANGLIONAR Y TAMAO
TUMORAL.
SUBTIPO Y GRADO HISTOLGICO
INVASIN VASCULAR Y
LINFTICA
RE/RP
SOBREEXPRESIN HER2

LUMINALES
AYB

BASAL

HER2 +

NORMAL

RE

PEOR PRONSTICO

RH-/HER2-

RE-

PEOR PRONOSTICO

GENES DE
ANGIOGNESIS

RE-

INTERVENCIN QUIRRGICA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA.
TOMA DE DECISIONES?

ONCOTYPE

DX

Puntuacin menor a 18: poco riesgo de recurrencia. El


beneficio de la quimioterapia probablemente sea menor y no
justificara los riesgos de los efectos secundarios.
Puntuacin 18 y 31: riesgo de recurrencia intermedio. No
se ha comprobado si los beneficios de la quimioterapia
justifican los riesgos de los efectos secundarios.
Puntuacinmayor a 31: alto riesgo de recurrencia y los
beneficios de la quimioterapia probablemente superen los
riesgos de los efectos secundarios.

Halsted(1894)
CIRUGA

CONSERVADORA:
Mrgenes macroscpico 0,5-1 cm
microscpico mayor
de 1 mm
mayores: extenso
componente
intraductal.

CIRUGA

CONSERVADORA:

Enfermedad multicntrica.
Microcalcificaciones difusas de caractersticas malignas
Radioterapia previa
Desproporcin entre tamao tumoral y mama pese al TSP con
esttica desfavorable.
Esclerodermia y lupus eritematoso sistmico.
Embarazo (R) : quimioterapia adyuvante a partir del segundo
trimestre y radioterapia tras el parto

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Conservacin de la mama:
Reseccin
segmentaria,
tumorectoma
o
mastectoma parcial o tumorectoma.
Reseccin del cncer de mama primario con un
margen de tejido mamario de aspecto normal,
radioterapia adyuvante y valoracin del estado de
los ganglios linfticos axilares.

MASTECTOMIA: (mastos) + (ektome)


RADICAL
1. Casos avanzados en su afectacin locorregional.
2. Tumores que invaden el pectoral mayor.
3. Estadio III-A tras quimioterapia de induccin.
4. Tumores localmente avanzados que no mejoran con
quimioterapia.
5. Cuando existen los ganglios interpectorales
claramente afectados.

RADICAL

AMPLIADA

Desuso.
Tumores grandes, de ms de 3 cm en
cuadrantes internos.

SUPERRADICAL- DE PRUDENTE :
No tiene indicaciones

RADICAL MODIFICADA: PATEY- MADDEN


1. Tumores de ms de 3 cm.
2. Tumores multifocales.
3. Sarcomas sin invasin de pectorales.
4. Tumores en estadios I y II.
5. Tumores en estadio III como parte de un
tratamiento multimodal.
6. Cncer de mama durante el embarazo.
7. Recidiva tras ciruga conservadora.
8. Cncer de mama en el varn.

MASTECTOMA

SIMPLE

1. Lesiones multicntricas de carcinoma canalicular in situ.


2. Cistosarcoma phyllodes y sarcomas invasivos
3. Lesiones de mama poco frecuentes: melanoma,
dermatofibrosarcoma protuberans, linfoma, actinomicosis.
4. Debe ser valorada como profilaxis en pacientes de alto riesgo.

MASTECTOMA

SUBCUTNEA

1. Alto riesgo de desarrollar cncer de mama.


2. Enfermedad mamaria benigna extensa, que pueda hacer
confundir por sus hallazgos en la exploracin fsica o
mamogrfica.

MASTECTOMA Y CARCINOMA DUCTAL


IN SITU

Grupo 1 (3 a 4 puntos):
ESCISIN SIMPLE.
Grupo 2 (5 a 7 puntos):
ESCISIN +
RADIOTERAPIA.
Grupo 3 (8 a 9 puntos):
MASTECTOMA.

Mastectoma
Tasa de recurrencia local <
VS
2%

Tumorectoma y
radioterapia adyuvante.
Tasa de recurrencia local
9%*
45% de las recurrencias -Ca invasivo

Tasa de mortalidad < 2 %


*Aumenta:
Tamao excede 2.5 cm
CDIS : comedn

MASTECTOMIA PROFILCTICA
10% de las mujeres a lo largo de su

vida van a desarrollar un cncer


Riesgo acumulado para toda la vida
de una mujer de 35 aos : madre y
hermana: 15%. Riesgo relativo : 2528% : madre y hermana
enfermedad bilateral.

MASTECTOMIA PROFILCTICA
BILATERAL :
a) Hiperplasia atpica, ductal o lobular : multicntrica.
b) Antecedentes en familiares de primer grado,
premenopusicas, de cncer de mama y bilateralidad.
c) Pacientes con mamas densas, difciles de valorar y vigilar,
tanto clnica como mamogrficamente.

MASTECTOMIA PROFILCTICA
UNILATERAL :
a) Microcalcificaciones difusas en mama residual,
otra mama : carcinoma ductal in situ.
b) Carcinoma lobulillar in situ.
c) Hiperplasia atpica : menos de 40 aos.
d) Paciente con carcinoma lobulillar in situ si
presenta carcinoma invasivo

TRATAMIENTOS NO
QUIRRGICOS

Radioterapia:

Se utiliza para todas las etapas del cncer de mama.

CDIS (etepa 0)
I, IIa o IIb.
mrgenes negativos mediante una tumorectoma o una nueva extirpacin
radioterapia adyuvante.

En

quienes se tratan con una mastectoma y presentan


cncer en los mrgenes quirrgicos tienen un riesgo alto de
recurrencia local.

TRATAMIENTOS NO
QUIRRGICOS

Quimioterapia:

Adyuvante:
Recurrencia y muerte en mujeres de 70 aos o ms jvenes
con Ca de mama en etapas I, IIa o IIb.
Cnceres negativos a receptor hormonal mayores de 1cm.

Neoadyuvante:
Etapa III, local y regional avanzado operable, con un rgimen seguida de
mastectoma o tumorectoma con diseccin de ganglios linfticos axilares

Para metstasis distantes:


Etapa IV

antiestrgeno (tamoxifeno).

TRATAMIENTOS NO
QUIRRGICOS

Terapetica Antiestrognica:

El citosol de las clulas del cncer de mama


Bloquea la captacin de estrgeno por el tejido mamario.
Ausencia de toxicidad grave.
Dolores seos, nuseas, vmitos y retencin de lquidos.

SITUACIONES ESPECIALES
Exudado por
el pezn:

Metstasis
Ganglios linfticos
axilares con Ca
1ario desconocido:

Unilateral: sugiere cncer si es espontneo, ocurre en


de 40 aos o mayores, es sanguinolento o se
acompaa de una masa. Se indica mamografa
Bilateral: Sugiere un padecimiento benigno si es en
ambos pezones y si se origina en mltiples conductos.
39 aos o menores, o es de color lcteo o azulverde.

Paciente que presenta metstasis en ganglios linfticos


axilares compatibles con metstasis de cncer de
mama tiene 90% de probabilidad de padecer cncer de
mama oculto. El tto consiste en diseccin de ganglios
linfticos axilares con mastectoma o radioterapia de
toda la mama.

SITUACIONES ESPECIALES
Ca mama
durante el
embarazo:

Ca mama

1/3000 Embarazadas. 34 aos de edad. La


ultrasonografa y la biopsia por aguja se emplean para el
diagnstico de estos ndulos. A causa de los efectos
perjudiciales de la radiografa en el feto, el procedimiento
quirrgico de eleccin durante el 1er y 2do trimestre es
una mastectoma radical modificada.

Es precedido por ginecomastia en 20% de los casos.


Se relaciona con exposicin a radiacin, teraputica
con estrgenos.

Teraputica

I-II
Radioterapia parcial: Braquiterapia con implante
de Ir-192, o 3.4-3.8 Gy/2 veces al da/5 das.
til en pacientes >40 aos, ganglios negativos, sin
metstasis, tumor < 3cm.
Ciruga radical:
1) Mastectoma radical (de Halsted) Es la
extirpacin de la mama, los msculos torcicos y
de todos los ganglios linfticos axilares.
2) Modificada: mama, ndulos linfticos de la
axila, la cubierta de los msculos torcicos y,
rara vez, de parte del msculo de la pared
torcica.

Quimioterapia:
a) Preoperatoria
b) Adyuvante: aumenta 10% la supervivencia
global en mujeres < 50 aos

Terapia endcrina adyuvante:


Tamoxifeno: riesgo de recurrencia 40% y de muerte
35% en 5 aos.

III-IV
Radioterapia
Quimioterapia paliativa
Trastuzumabo: anticuerpo recombinante antiHER2.
Hormonal paliativa
Quimioprevencin: 20 mg de Tamoxifeno durante
5 aos previenen en 50% el desarrollo de
neoplasias en mujeres >35 aos.