ABORDAJE DEL SINDROME

FEBRIL HEMORRAGICO.
Dr. Nelson Castro Arauz.
Residente de medicina
interna.

ABORDAJE SINDROME
FEBRIL
La fiebre aguda en pases tropicales constituye un reto
diagnstico.
En pacientes con fiebre aguda en pases tropicales,
debemos considerar enfermedades infecciosas que
pueden presentarse clnicamente con un patrn
indistinguible una de otra.
En el contexto epidemiolgico actuaL debemos
considerar el diagnostico diferencial con las siguientes:
malaria, dengue, leptospirosis.

Fiebre Aguda , en contexto epidemiolgico pensar en:

MALARIA

DENGUE
LEPTOSPIROSI
S

SEPSIS

GENERALIZA
DA
MENINGOCOCO

H1N1
HANTAVIRUS

HEPATITIS

HIV

Manejo Clnico 1. Diagnstico diferencial entre leptospirosis y otros sndromes

febriles.

INFLUENZA
Tos,

DENGUE
Rash
Generalizado

MALARIA
Escalo-fros con fiebre
que cede en crisis,

Dolor en garganta,
Dolor retro ocular,

Odinofagia
Diarrea moderada.
Datos de infeccin
respiratoria superior.
Datos
clnicos

Vmitos,
Dolor abdominal

Respiracin
superficial y
rpida,

Hiperoxia,

Tos seca,

Ictericia,

Dolor abdominal

Coluria,

Diarrea,

Acolia,

Oliguria

Hepatoespleno-megalia

Ictericia,

Fiebre de 2 o 7 das. Palidez aguda intensa

Neumona
Nexo epidemiolgico
en el barrio, trabajo u
colegio.

HANTANVIRUS

Sudoracin,

Postracin,
Petequias,

HEPATITIS

Dolor en
hipocondrio
derecho
Hepato- megalia

Manejo Clnico 1. Diagnstico diferencial entre leptospirosis y

otros sndromes febriles.
INFLUENZA

DENGUE

Datosde
Laborator
io

Biometra
Hemtica
Inespecfica.
PCRen
tiemporeal
positivo.

Hemoconcen
tracin.
Trombocitop
enia
Leucopenia.
Serologa
paradengue
positiva

MALARIA

Hematocrito
Bajo

HEPATITIS

GotaGruesa
positiva.

Hematocrito
bajo.

Trombocitope
nia.

Hipoalbumin
emia

Elevacinde
creatinina
srica

Acidosis
metablica

Bilirrubinas
elevadas

Urobilinogeno
enorina
positivo.

Bilirrubinas
elevadas
ndicede
parasitemia
elevado

Transaminasa

HANTANVIRUS

El
Dengue
es
una
sola
enfermedad con varias formas de
expresin clnica y de evolucin
poco predecible.
DENCO CUBA AGOSTO 2007

Etiologia
Familia Flaviviridae, gnero flavivirus
40-50 nm de dimetro
ARN simple, sentido positivo, 11Kb de una
sola hebra
Cuatros serotipos Dengue 1-4

Serotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad

especfica para toda la vida, as como

inmunidad cruzada a corto plazo.

Todos

los serotipos pueden

enfermedad grave y mortal.

causar

Algunas variantes genticas dentro de cada

serotipo parecen ser ms virulentas o tener

mayor potencial epidmico.

Aedes aegypti
El dengue es transmitido por un mosquito
hembra infectado
Se alimenta principalmente durante el da
Vive cerca de las viviendas humanas
Pone los huevos y produce larvas
preferentemente en recipientes artificiales

Replicacin y transmisin
del virus del dengue (Parte 1)
1. El virus se transmite a
un ser humano por medio
de la saliva del mosquito
2. El virus se replica
en los rganos diana
3. El virus infecta los
leucocitos y los
tejidos linfticos
4. El virus se libera y
circula en la sangre

1
2

4
3

Replicacin y transmisin
del virus del dengue (Parte 2)
5. Un segundo mosquito
ingiere el virus junto
con la sangre

6. El virus se replica en la
zona embrionaria del
tubo digestivo del
mosquito y en otros
rganos, e infecta las
glndulas salivares

7
5

7. El virus se replica
en las glndulas salivares

Factores de riesgo relacionados con severidad

DENGUE SEVERO
Mecanismos

DENGUE SEVERO
Mecanismos

Causa del sangrado en el dengue

Srichaikul & Nimmannitya, 2000

Dias de Enfermedad

10

Temperatura
40

Etapas Clnicas
potenciales

Deshidratacin

Choque/
Sangrado

Reabsorcin
Sobrecarga de
lquidos

Falla Organica
Cambios de
Laboratorio

Plaquetas
Hematocrito

Serologia y virologia

IgM/IgG

Viremia

Curso de la enfermedad : Febril

Crtica

Recuperacin

Fases

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Cambios
Cambios hemodinmicos
hemodinmicos en
en las
las diferentes
diferentes fases
fases del
del
dengue
dengue ::

La fase febril deshidratacin, fiebre alta

puede causar convulsiones febriles en los
ninos.
Fase crtica fuga capilar; hemorragias
graves; deterioro de rganos
Fase de recuperacin hipervolemia (slo en
caso de la terapia intravenosa de fluidos
excesiva y/o ampliados en este perodo)

Clasificacin
DENGU seales de alarma
E
Sin

Probable Dengue
Vivir o viaja a zona
endemica. Fiebre y 2 de
los siguientes:

Nausea, vomito

Rash

molestias y dolor
Torniquete +

Leucopenia
Seal de alarma

Lab. Caso confrimado

(importante si no hay fuga capilar)

Con
Seales de
Alarma

DENGUE
SEVERO
1.Fuga capilar severa
2.Hemarragia severa
3.Falla severa a organo

Seales de alarma*
1. Fuga capilar severa
Sensibilidad o dolor
Conduce a Shock (DSS)
acumulacin de liquido con
abdominal
Vomito persistente
Distrs respiratorio
Acumulacin clnica de
2. Sangrado severo
liquido
pone en peligro la vida
Sangrado de mucosa
3. Afectacin severa de rgano
Letargia; irritabilidad
Hgado: AST o ALT>=1000
Hepatomegalia >2cm
SNC: alteracin de conciencia
Lab: aumento del HCT
Corazn y otros rganos
coincidiendo
con disminucin
* Requiere
observacin
estricta y intervencin medica
rpida de plaquetas

Seales de alarma
Factores
Factoresde
deriesgo:
riesgo:
<<11ao
ao
Obesidad
Obesidadoodesnutricin
desnutricin
Embarazadas
Embarazadas
CoCo-morbilidad
morbilidad
Infecciones
Infeccionescronicas
cronicas
Inmunocomprometido
Inmunocomprometido
Tx
Txcrnico
crnicocon
conAINES
AINES
Seales
Sealesiniciales
inicialesde
dealerta:
alerta:
Desaparicin
Desaparicinde
delala
fiebre
fiebre
Disminucin
Disminucindel
delnmero
nmero
de
de
plaquetas
plaquetas
Aumento
Aumentode
dehematcrito
hematcrito

Sealesde
dealarma:
alarma:
Seales
Dolorabdominal
abdominal
Dolor
intensoyysostenido
sostenido
intenso
Vmitospersistentes
persistentes
Vmitos
frecuentes,no
notolera
tolerala
la
frecuentes,
vaoral
oral
va
Acumulacinclnica
clnicade
de
Acumulacin
lquidos
lquidos
Sangradode
demucosas
mucosas
Sangrado
decualquier
cualquierparte
partedel
del
de
cuerpo
cuerpo
Letargiaooinquietud
inquietud
Letargia
Aumentodel
delhgado
hgado>>22
Aumento
cm.
cm.

Dengue
Diagnostico presuntivo
Vive/ha viajado a reas endmicas.

Definicin de Dengue
Fiebre y dos de los siguientes criterios

Anorexia y nauseas
Exantema
Malestar y dolor
Signos de alarma
Torniquete (+)
Leucopenia

Caractersticas clnicas del Dengue

Fiebre Hemorrgica del Dengue
Fiebre
Manifestaciones Hemorrgicas
Trombocitopenia (menor de 100 000
plaquetas)
Signos de extravasacin de plasma

Aumento del 20% del Hematocrito

Derrame Pleural, Ascitis
Hipoproteinemia
OMS

Caractersticas clnicas del Dengue

Sndrome de Shock

Hipotensin
Pulso dbil y rpido
Piel fra, llenado capilar mayor de 2 seg.
Letargia
Palidez
Oliguria
Dolorabdominalintensoysostenido( precede 1-

2hrs al shock)

Manifestaciones clnicas inusuales

Insuficiencia heptica aguda

Afectacin del SNC
Insuficiencia renal aguda
Miocarditis
Pancreatitis
Neumonitis intersticial
Abdomen agudo

Dengue
Condiciones que imitan dengue
Fase febril

Sndrome de influenza like

Influenza
Sarampin
Mononucleosis infecciosa
Seroconversin por VIH

Dengue
Condiciones que imitan dengue

Fasefebril

Exantema
Rubola
Sarampin
Fiebreescarlatina
Meningococemia
Exantemapordrogas

Dengue
Condiciones que imitan dengue
Fasefebril

Diarrea

Rotavirus

Manifestacionesneurolgicas
Meningoencefalitis
Convulsionesfebriles

Dengue
Diagnostico diferencial
Fasecritica

Abdomenagudo
Apendicitisaguda
Colecistitisaguda
Perforacindevscerahueca
Hepatitisviral
Cetoacidosisdiabtica

Choque

Choquesptico

Diagnostico de laboratorio
BHC
Leucopenia
Linfocitosis
Hemoconcentracion (hto >20% {hto mayor-Hto menor})
Hto menor x 100
Plaquetopenia (<100,000 o disminucion >= 20,000 en 24
hrs)
Proteinas totales y fraccionadas (albumina < 3.5 gr)
Transaminasas
Ionograma, gasometria, creatinina

Diagnostico de laboratorio
Rx
para ver derrame pleural
Edema agudo de pulmon (sobrehidratacion)
Cardiomegalia
Ultrasonido
Hepatomegalia

(imagen en cielo estrellado)

Engrosamiento de pared vesicular >= 3 mm
Ascitis
Derrame pleural
Derrame pericardico

Diagnstico confirmatorio
Mtodos serolgicos

Tomado despus del 7mo dia

Aislamiento e Identificacin viral

Tomado 1ro-5to dia

Mtodos Moleculares.(PCR)

Tomados 1ro-5to dia

Deteccin directa del antgeno.

Tomados 1ro 5to dia

TRATAMIENTO
Notifiqueelcaso.
Decisionesdemanejo:dependedelas
manifestacionesclnicasyotras
circunstancias.
GrupoA: Manejoenelhogar
GrupoB: Referiraunhospital
Grupoc: Tratamientodeurgencia

Tratamiento Grupo A
Abundantes Lquidos- SRO
Reposo
Acetaminofn (evitar la aspirina y los frmacos anti-

inflamatorios no esteroideos)
No administrar lquidos rojos o negros.
Hematocrito y conteo de plaquetas hasta que la temperatura

sea normal 1-2 das.

Aislamiento con mosquitero (hasta que este afebril)

Dengue
cuidados en el hogar

Quesloquenosedebehacer?
Nodar

Esteroides
AINES
Aspirina
Ibuprofeno
Diclofenaco
Naproxeno
Dipirona
Nimesulide
Sihaconsumidoalgunodeestosmedicamentoconsultarconunmdico.

Evitar lasinyeccionesylossupositorios.
Antibiticos nosonnecesarios.

Calculo de lquidos VO
La cantidad total es equivalente al
mantenimiento
Usar PI en Obesos.
En caso de lquidos IV no ms de 500cc
en 6 hrs.
1ros10kgX100
2dos10Kg.X50
Mayorde20Kg.X20

Paciente con peso de 28 kg.

10 x 100 = 1000
10 x 50 =
500
8 x 20 =
160
28 x 50 = 1400
Total3060

Manejo ambulatorio del adulto con Dengue

1. - Reposo.
2. - Lquidos orales 1500-2000 cc de suero oral.
3. - Acetominofn 500 mg/dosis cada 6 a 8 horas.
4. - No administrar diclofenac sdico, ni aspirina.
5.- Control clnico y de laboratorio diariamente en US
al menos durante los primeros 5 das de evolucin.
6. - Plan educativo acerca de los datos de alarma y choque.
7. - No administrar antivirales, ni esteroides.

Criterios de hospitalizacin del

adulto con Dengue
1. Pacientes con dengue clsico con al menos un dato
clnico de alarma.
2. Pacientes con dengue hemorrgico grado I y II con
recuento de plaquetas < 70,000/mm 3.
3. Pacientes con dengue hemorrgico y sndrome de
choque por dengue grado III IV.
4. Pacientes con datos de extravasacin plasmtica
(derrame pleural, ascitis).

Manejo del paciente adulto en mbito

hospitalario
Dengue clsico con datos de alarma, Dengue
hemorrgico Grado I II
1. Hospitalizar en observacin o sala general (dependiendo
del sitio de atencin del paciente).
2. Control de signos vitales C/ 2 h.
3. Administrar soluciones intravenosas (SSN o lactato de
Ringer) segn requerimientos del paciente, en promedio
administrar 2,000 cc en 24 hr.
4. Administrar acetaminofn 500 mg C/6 h.

Manejo del paciente adulto en mbito

hospitalario
Dengue clsico con datos de alarma, Dengue
hemorrgico Grado I II
5. Realizar recuento de hematocrito y de plaquetas 2 veces al da a
aquellos enfermos que tienen plaquetas de 20,000. En los
pacientes con recuentos de 20,000 realizar exmenes de lab.
diariamente. De ser factible determinar albmina.
6. Visita cada 12 horas.
7. Si el paciente evoluciona a grado III IV trasladar a unidad de mayor
resolucin preferiblemente a UCI o aplicar esquema de Anexo 2 y 3.

Manejo del paciente adulto en mbito

hospitalario
Dengue hemorrgico Grado III y IV
1.
2.

Hospitalizar en UCI.
Administrar SSN o lactato de Ringer 20-40 ml/Kg de peso
corporal en 30-60 min. En caso de choque profundo administrar
a razn de 40 ml/kg en 30 min.

3.

Reevaluar. Si persiste choque colocar catter venoso central.

4.

Si la PVC es de 8 cms/H2O administrar una segunda carga de

cristaloides a razn de 20 ml//Kg en 2 h.
Si la PVC es de 8 cm/ H2O y no recupera administrar
vasopresores (dopamina).

Manejo del paciente adulto en mbito

hospitalario
Dengue hemorrgico Grado III y IV
5. En caso de choque persistente, valorar la administracin de Dextrn
70 a 20 ml/kg en una h.
6. Una

vez

compensada

la

hipotensin,

administrar

soluciones

cristaloides de mantenimiento a razn de 2,000 cc/m2 de superficie

corporal. La primera mitad en 8 h. y la otra mitad en las siguientes 12
h.
7. Si a pesar de reponer volumen y compensar la hemo-concentracin
persiste el estado de choque, se debe sospechar sangrado interno.

Manejo del paciente adulto en mbito

hospitalario
Dengue hemorrgico Grado III y IV
8. Solamente si se sospecha un sangrado importante o
profuso sin mejora de los signos vitales se debe
administrar paquete globular.
9. Realizar balance hdrico C/6 h.
10. Control de signos vitales C/h.
11. Determinar hematcrito de control C/8 h para vigilar
nuevos datos de hemoconcentracin.
12. Visita C/6 h, vigilancia contnua y administrar lquidos
segn anexos.

Manejo del paciente adulto en mbito

hospitalario
Dengue hemorrgico Grado III y IV
13. El uso de plaquetas solo ante evidencias de CID o
cuando hay datos de sangrado severo (sangrado del
tubo digestivo). Administrar 1 u/10 kg de peso.
14. Plasma fresco congelado y crioprecipitado indicados
cuando la coagulopata de consumo produce
sangrados importantes.
15. Determinar electrolitos (Na, K, Ca, Mg) y gases
arteriales en los casos severos.
16. No se recomienda el uso rutinario de albmina.

Manejo del paciente adulto en mbito

hospitalario
Dengue hemorrgico Grado III y IV
17. Est contraindicado el uso de esteroides, heparina y
AINEs.
18. Radiografa de trax o US los enfermos con la finalidad
de evaluar la presencia de derrame pleural.
19. A los pacientes con dolor abdominal se les practicarn
las siguientes pruebas diagnsticas: US abdominal,
aminotransferasas, bilirrubinas y amilasas.

Criterio de alta del adulto con Dengue

1. - 72 horas posteriores a la recuperacin del choque.

2. - 24 horas afebril.
3. - Tolerancia de la va oral.
4.- Hematcrito estable.
5.- Plaquetas > 70,000/mm3.
6.- Ausencia de derrame pleural y de ascitis.

Manejo del paciente adulto hospitalizado con dengue

Adultotratamientoen
Salageneral

Adultostratamientoen
UCI
SSNoRinger20-40ml/kgen30-60min

SSN o Ringer 2,000

ml/24h
Acetaminofn 500 mg
C/6h
Si plaquetas > de
20,000controlC/24h
Si plaquetas < de
20,000controlC/12h
Evaluacin clnica 2-3
vecesalda
S/VC/2h

Secompensahipotensin

Persisteeledodechoque
ColocarcatterymedirPVC

MantenerenUCIcon
esteesquema

PVV<de8cm/agua
SSNoRingeren2h
(20ml/kg)

Nocompensa
Dextrn70
(20ml/kgen1h)

Nocompensa

Secompensa

Secompensa

PVC>de8cm/agua
Usardopamina

Nocompensa

SSNoRinger
2,000CC/m2
mitaden8hy
segunda
mitaden12h

Dextrn70
((20ml/kgen1h)

Secompensa

Sospecharsangradointerno

Nocompensa

LEPTOSPIROSIS

AGENTE ETIOLOGICO

Serovars
patognicos de
Leptospira.
17 especies son
reconocidas, con
230 serovars.
L. interrogans spp.
Serovars:
icterohaemorrhagia
e hardjo pomona

Engelkirk PG, Duben-Engelkirk J, 2008

AGENTE ETIOLOGICO
Espiroquetas
flexible, cerradas,
altamente mtiles.
0.1 m de ancho por
6-20 m de largo.
Distribucin
mundial.
Probablemente se
trate de la zoonosis
ms frecuente a
nivel mundial.

Engelkirk PG, Duben-Engelkirk J, 2008

EPIDEMIOLOGIA

Edwards CN, 2004

En climas
templados es
adquirida
principalmente
por actividades
recreacionales
(rafting, nadar
en ros) u
ocupacionales.

EPIDEMIOLOGIA

Edwards CN, 2004

En el trpico:
actividades
no
vocacionales,
exposicin a
roedores,
inundaciones.

Epidemiologia.

En el ao 2008 se reportaron 377 casos

sospechoso de leptospirosis y fueron
confirmados 103.

En 2009 se reportan 217 sospechosos

con 45 confirmados.

En ambos perodos se reporta un

fallecido cada ao.

LEPTOSPIROSIS EN NICARAGUA
- 1995
ANIMAL

POSITIVOS

Perros

10/12 (83%)

Ganado

3/5 (60%)

Cerdos

4/9 (44%)

Roedores

2/8 (25%)

PATOGENESIS Y
PATOLOGIA

Edwards CN, 2004

Entra a la
circulacin a travs
de mucosas (boca,
escleras, nariz),
ingestin, o por
abrasiones en piel.
Hallazgo bsico
microscpico:
vasculitis sistmica
con dao
endotelial.

AFECTACION ORGANICA

Edwards CN, 2004

Rin: inflamacin
tubulointersticial difusa
con necrosis tubular.
Pulmn: Congestionados
con hemorragia
intraalveolar masiva o
focal.
Hgado: colestasis
asociado con cambios
degenerativos leves en
los hepatocitos.
Meningoencefalitis,
uvetis anterior.
Endotelio: inflamacion
denudacion y necrosis.

FISIOPATOLOGIA
Leptospira interrogans

Citocina proinflamatorias
IL-1 IL-8
IL-6 TNF-

Expresin aumentada
de sintetasa del NO

Aumento de la
produccin de NO

Disfuncin
endotelial

cta Tropica 2006;100:256

Inhibicin del transport

medular renal

MANIFESTACIONES CLINICAS

Incubacin: 7-12 das.

90% de pacientes con enfermedad

febril leve.
10% con enfermedad severa (Weil).

Curso unifsico.

Curso bifsico: Septicmica (4-7

das) Inmune (hasta 30 das

MANIFESTACIONES CLINICAS

l
Fase septicmica

Fiebre.

Malestar general.

Fase Inmune

Dolor muscular (pantorrillas,

paravertebral, y abdominal).
Cefalea retroorbitaria.
Congestin y eritema
conjuntival.

Vmitos , Postracin.

Erupcin maculopapular o
purprico.

Recurrencia de sntomas.
Signos de meningitis (50%).

Hemorragia pulmonar.
Neumona.
Insuficiencia renal.

Ictericia , Miocarditis.

Reaparicin de la erupcin.

Complicaciones
a)

Sangrado Pulmonar.

b)

Edema agudo pulmonar no cardiognico.

c)

Edema agudo pulmonar cardiognico.

d)

Insuficiencia renal aguda.

e)

Sangrado de tubo digestivo.

f)

Miocarditis sin trastornos pulmonares.

g)

Trastornos de la coagulacion.

LEPTOSPIROSIS
MANIFESTACIONES CLINICAS

ostgrad Med J 2006;82:602

DEFINICION DE CASO
LEPTOSPIROSIS

Sndrome febril de inicio brusco,

con
cefalea
intensa,
dolor
osteomuscular en las pantorrillas
y
muslos,
con
sufusin
conjuntival y escalofros.

DIAGNOSTICO

Cultivo entre 28C-30C, EllinghausenMcCullough-Johnson-Harris (0.1%

agar, cido olico, albmina, y 5fluoruracilo). Incubar hasta por 13
semanas antes de descartar.
Serologa: Aglutinacin microscpica
(MAT) es el estndar. Positivo al da
5-7 de enfermedad.
Otros: fijacin del complemento, HAI,
ELISA, inmunofluorescencia.

IMPORTANTE

Si sospechaTrate como
leptospirosis.
Sospecha:
Datos
clnicos
Riesgo
epidemiolgico

LEPTOSPIROSIS
TRATAMIENTO
GRAVEDAD

TRATAMIENTO

Leve o moderado Doxiciclina 100 mg PO cada 12

horas
Grave

Penicilina cristalina 1.5

millones de unidades IV cada 6
horas por 7 das
o
Ceftriaxona 1 g IV diario por 7
das

Criterios de egreso en
pacientes graves

Dificultad respiratoria resuelta con

radiografias normales
Estabilidad hemodinamica constante
Afebril durante 48 hrs. Con buen e3stado
general.
Ictericia resuelta con blirrubinas dentro de
rangos normales.
En la embarazada, ausencia de trastornos en
la gestacion sumando a los datos anteriores.

Manejo segn Severidad.

Leptospirosis leve.

Enviar a casa y mantener el control

y seguimiento por la unidad de
salud y advertir
presencia de
seales de peligro.

Utilizar antibiticos, analgsicos.

. Visita a casa diario por el agente
comunitario.

TRATAMIENTO: Leptospirosis moderada.

Valorar en forma integral, y manejarse en la

unidad de salud.
Estabilizacin , NO distress respiratorio dar de
alta con recomendaciones de vigilar signos de
peligro.
Durante su ingreso, investigar:
Cronologa y caracterstica del dolor abdominal.
Lipotimias.
Manifestaciones de sangrado.
Diuresis, vmito y diarrea.
Disnea y tos.

Tratamiento: leptospirosos moderada

Manejo de base:
Ingreso para observacin al menos
por 48 horas.
Canalizar vena perifrica , Lquidos
endovenosos.
Iniciar Penicilina Cristalina ,
Administrar Acetaminofn .
Oxgeno si existen datos de
taquipnea o franca dificultad
respiratoria.

TRATAMIENTO. Leptospirosis
moderada.
Vigilar signos vitales cada 4 horas.

Examen fsico de abdomen y trax

cada 8 horas.
Vigilar por ictericia, oliguria,
distress respiratorio, u otros signos
de complicacin , Cuidados de
enfermera
Si resuelve el dolor abdominal, no
hay dificultad respiratoria, y existe
mejora clnica, manejo ambulatorio
, ANTIBIOTICOS.

Leptospirosis grave

Investigar en el paciente:

Deterioro de su estado general.

Inquietud o somnolencia severa.
Palidez generalizada o cianosis.
Frialdad y/o sudoracin de extremidades.
Taquipnea.
Distrss respiratorio.
Ictericia.
Hipotensin arterial.
Evidencia de sangrado.
Oliguria en ausencia de deshidratacin.

LEPTOSPIROSIS GRAVE.

Ingreso a UCI, Mientras se realiza el traslado

aplicar manejo de base.

Exploracin de los niveles de conciencia , examen

fsico completo de trax , abdomen.

Puncin lumbar si hay

trastornos de conciencia.

Considerar hipoxemia.

Busque da uvetis o otros trastornos visuales.

Vigilar
funciones
vitales,
presin
arterial,
frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria.

signos

menngeos

LEPTOSPIROSIS GRAVE.

Si se dispone de los elementos

realizar:
Radiografa de trax PA.

Pruebas de laboratorio: CPK, DHL, TGO,

TGP, Amilasa, Creatinina y Bilirrubinas,
BHC ms plaquetas, pruebas de
coagulacin.

Oximetra.

LEPTOSPIROSIS GRAVE.

Manejo de base:
Permeabilizacin de la va area.
Administracin de oxgeno y
valorar ventilacin mecnica.
Canalizar vena perifrica ,Lquidos
endovenosos
Iniciar Penicilina Cristalina .
Colocacin de sonda naso gstrica
abierta.
Control de signos vitales cada 4
horas.

Manifestaciones de gravedad posibles y

su manejo, en casos de Leptospirosis.

Sangrado pulmonar.
Aspiracin de vas areas.

Asistencia ventilatoria:
Entubacin endotraqueal ,
Ventilacin con presin positiva.

Transfusin sangunea: Mantener

hematocrito arriba de 30%.

Complicaciones y manejo.

Edema agudo pulmonar no cardiognico.

Restriccin de lquidos.
Oxigenoterapia.
Ventilo terapia.
Diurticos.
Edema agudo pulmonar cardiognico.
Digitalizacin.
Oxigenoterapia
Diurtico.
Restriccin de lquidos.
Manejo etiolgico.

Complicaciones y manejo.

Insuficiencia renal aguda.

Hidratar si hay deshidratacin.
Mantener hidratacin adecuada.

Investigar acidosis metablica,

hiperkalemia e hipervolemia.

Manejo dialtico si hay

hiperkalemia y/o acidosis
metablica severa, o hipervolemia,
no manejable con diurticos.

Complicaciones y manejo.

Sangrado de tubo digestivo.

Sonda Naso gstrica abierta..
Reponer Volumen Sanguneo.
Reponer factores de coagulacin.
Miocarditis sin trastornos
pulmonares.
Manejo de trastornos del ritmo.
Valorar el uso de esteroides.
Manejo de insuficiencia cardiaca.

Complicaciones y manejo.

Trastornos de coagulacin.
Manejo de plaquetopenia: Mantener
plaquetas por encima de 50,000.

Si el TP es prolongado administrar
Vitamina K.

Si el TP y TPTa estn alterados valorar el

uso de plasma.

Manejo de (C.I.D.).

Reposicin de volumen sanguneo.

Manejo de Lquidos Endovenosos.

En adultos:
Tratar hipotensin o choque.

Usar SSN o Hartman de 400 - 500 cc IV en la

primera hora, si P/A sigue baja a pesar de
lquidos, usar aminas a dosis presora.

Para
los
lquidos
de
mantenimiento
administrarlos en dosis de 30 cc/Kg/ en 24
horas.

c.- Es importante vigilar signos

diuresis, densidad urinaria y PVC.
Evitar la sobrehidratacin.

vitales,

Leptospirosis en el Embarazo

La Leptospirosis que afecta a la madre gestante

puede afectar al feto por medio de los siguientes
mecanismos:

Efecto directo de los cambios fisiopatologicos en la

madre:
hipotensin,
deshidratacin,
hipoxia,
produciendo retardo del crecimiento de la placenta
y del producto, as como isquemia fetal o muerte.

Invasin de espiroquetas va placenta, produciendo

vasculitis
generalizada
con
afectacin
multi
orgnica y producir:
a Aborto.
b bito fetal.
c Leptospirosis congnita.

Leptospirosis en el Embarazo

MANEJO Y TRATAMIENTO.
Toda mujer embarazada debe ser hospitalizada.
Clasificar a la madre como caso leve, moderado o
grave y tratar.

Brindar atencin prenatal especfica, valorando el

desarrollo del producto: buscar signos de aborto
u bito fetal. Tratar estos en forma convencional.

Investigar Leptospirosis en el neonato y

proporcionar penicilina cristalina intravenosa si
es necesario
50 000 U x kg/da c/12h por tres
das.

En el Nio:
Tratar choque hipovlemico:
- SSN o Hartman IV
- Primera hora 50cc/Kg.
- Segunda hora 25cc/Kg.
- Tercera hora 25cc/Kg.

Si el paciente est hidratado y

continua hipotenso usar aminas
vaso activas (dopamina).

Lquidos de mantenimiento.

Lquidos de mantenimiento.
Menores de 10 Kg.
Dextrosa 5% 100cc/Kg/da.
Sodio 3 mEq /Kg./da.
Potasio 2 mEq /Kg/da.
Mayores de 10 Kg.
Dextrosa 5% 1000cc /mt2/da.
Sodio 30 mEq /mt2/da.
Potasio 20 mEq /mt2/da.

Tratamiento con antibiticos.

Menores de 2 aos .

Amoxicilina
30
mg/kg/da
Administrar PO fraccionado en 3
dosis, por 7 das.

Penicilina Procanica
kg/da IM por 7 das.

Eritromicina
,30-50
mg/kg/da.
Administrar PO fraccionado en 4

50,000

UI

Tratamiento con antibiticos.

De 2 a 10 aos
Penicilina Procanica 400.000 UI IM
ID por 7 das
Eritromicina , 30-50 mg/kg/da.
Administrar PO fraccionado en 4
dosis, por 7 das.
Mayores de 10 aos
Doxiciclina 100mg PO cada 12 horas
por 7 das
Penicilina Procanica 800,000 Unid

Tratamiento con antibiticos.

Embarazadas
Amoxicilina 500 Mg PO cada 6 horas
por 7 das. Ampicilina 500 mg IV
cada 6 horas si no tolera V O.
Ceftriaxona 1 gramo IV diario, por 7
das.
Todo paciente hospitalizado.
Penicilina cristalina 250,000
Ud/kg/da c/4 - 6 hrs. en nios
Penicilina cristalina 1.5 milln. IV c/
4 6 hrs. adulto.

MORTALIDAD

Enfermedad de Weil: 10%.

Sndrome de Hemorragia
Pulmonar Severo: > 50%.

urr Opin Infect Dis 2005;18:376

MORTALIDAD
ORGANO O SISTEMA

MORTALIDAD (%)

Pulmonar

---

Pulmonar y heptico

25

Pulmonar y renal

25

Pulmonar-HepticoRenal

44.4

Pulmonar-HepticoRenal-Hematolgico

83.3

ostgrad Med J 2006;82:602

METILPREDNISOLONA EN
LEPTOSPIROSIS
PULMONAR

Shenoy V., et al.

17 pacientes recibieron MP vs 13 que
no recibieron.
Metilprednisolona administrada en las
primeras 12 horas despus de
iniciadas las manifestaciones
pulmonares.
Metilprednisolona 1 g IV diario por 3
das y luego prednisolona 1 mg/kg por
7 das.

ostgrad Med J 2006;82:602

METILPREDNISOLONA EN
LEPTOSPIROSIS PULMONAR

ostgrad Med J 2006;82:602

MALARIA
EPIDEMIOLOGIA 900 CASOS EN
2011
ENERO 2012: 3 CASOS 1
FALLECIDO

AGENTES ETIOLIGICOS
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium malarie
Plasmodium ovale

CICLO BIOLOGICO
FASE SEXUAL
ANOPHELES
ESPOROGONIA

FASE ASEXUAL
HOMBRE
ESQUIZOGONIA

CICLO ESPOROGONICO
Hembra Anopheles

CICLO ESQUIZOGONICO
Pentracion intercapilar de los
esporozoitos a traves de la piel.

Dos Etapas

Etapa Pre Eritrocitica

Eritrocitica

Etapa

ETAPA PRE ERITROCITICA

Esporozoitos
hepatocitos

Numero merozoitos

Esquizonte tisular

primario
p. Malariae
2000
p. Vivax
10.000
p. Ovale

15.000

p. Falciparum
tisulares
30.000

Merozoitos

ETAPA ERITROCITICA
Merozoitos
eritrocitos
trofozoitos
hemozoina

Divide cromatina
merozoitos

esquizonte

Invaden nuevos eritrocitos

Nuevo ciclo

Evolucin

Ciclo schizognico

Etapa pre-eritroctica
Etapa eritroctica

Patologia.
Alteraciones en el eritrocito:

Disminucion de la deformidad.
Aumento de la adhesividad.
Fragilidad.
Liberaciones de toxinas y antigenos.
Disminucion del trasporte de oxigeno.
Estas alteraciones provocan hemolisis y bloqueo
de los capilares con dano a multiples organos.
Todo sumado a los efectos de la anemia severa.

PATOLOGIA

Anemia

Pigmentacin de rganos

Hipertrofia hgado y bazo

Oclusiones capilares.

Activacion del complemento.

Inmunocomplejos, CIA, IRA.

Cuadro clnico de malaria

Se divide en tres fases:

La primera, se caracteriza por intensos

escalofros que duran de 15 minutos a
una hora.
La segunda se inicia con el estado febril
propiamente dicho y la temperatura puede
llegar a los 410 C, esta fase puede
prolongarse hasta 6 horas,

Cuadro clnico de malaria

La tercera y ltima fase se caracteriza por

una profusa sudoracin, la temperatura
baja rpidamente, algunas veces a menos
de lo normal.

Esta fase tarda de 2 a 4 horas, en las

cuales el paciente presenta debilidad y
postracin.

La duracin total del paroxismo es de

El estado febril se relaciona con el

momento en que se rompen los
glbulos rojos y se liberan los parsitos
al torrente sanguneo.
As la periodicidad de la fiebre es de
48 horas para P. vivax y de 36 horas
para P. falciparum.

Al inicio de la enfermedad, esta

presentacin peridica puede faltar y en
cambio manifestarse algunos sntomas
vagos como: dolor de cabeza, dolor
lumbarfatiga,
nusea,
mialgias
e
incluso diarrea, lo que hace pensar en
influenza o en una infeccin intestinal.

Malaria por Plasmodium

falciparum
El perodo de incubacin falciparum, vara entre 9 y
14 das.
La enfermedad comienza con dolor de cabeza,
dolor muscular, postracin, vmitos y diarrea.
Ictericia leve, hepatoesplenomegalia.
. En el transcurso de la enfermedad, puede
aparecer confusin mental, sntoma bastante
comn.

Malaria cerebral. Fatal en 80 % de los

casos.
Sospechar en pacientes con cualquier
nivel de alteracion de la conciencia no
explicable por otra causa.
Puede cursar con manifestaciones
neurologicas diversas.
IRA, EAP,ANEMIA SEVERA, insuficiencia
hepatica.

Diagnstico de la Malaria
Diagnstico Parasitolgico:
El diagnstico parasitolgico de malaria se realiza
utilizando dos tcnicas: gota gruesa y frotis, y la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Diagnstico inmunolgico:
Pruebas inmunocromatogrficas (pruebas de
diagnstico rpido, dipstick): Permiten una rpida
deteccin de antgenos del Plasmodium en
muestras hemticas lisadas, utilizando anticuerpos
monoclonales y/o policlonales especficos adosados
a una tira de nitrocelulosa. Posee una sensibilidad
mayor del 90%

Tratamiento:
Cloroquina y Primaquina (tabla)
La primaquina: Est contraindicada en el
embarazo debido al riesgo de la hemlisis en el
feto, que es relativamente deficiente en Glucosa
6 fosfato Deshidrogenasa.

Otras opciones teraputicas:

Quinina,
Mefloquina,
Sulfadoxina 500 mg/ Pirimetamina 25 mg

Manejo Hospitalario
Esquema de tratamiento de la malaria por
P. vivax.

Tratamiento de plasmodiun faciparum

Droga

DOSIS

Amiodaquina
Tab 150 mg base

Adultos : 1500 mg/ kg dosis total 600 , 450 ,

450.

Sulfadoxina +
pirimetamina.

Adultos : 1500 mg de sulfadoxina y 75 mg de

pirimetamina. Dosis unica. 3 tab.
Ninos 25 mg/ kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de
pirimetamina dosis unica.

Primaquina.

Adultos: 45 mg 3 tab. Dosis total.

Ninos : 0.6 mg / kg/ dosis unica.

Plasmodiun falciparun
resistente
Droga

DOSIS

Sulfato de quinina.

Adultos y ninos : 10 mg/ kg/ 8 hrs po 3 5

dias

Sulfadoxina +
pirimetamina.

Adultos : 1500 mg de sulfadoxina y 75 mg de

pirimetamina. Dosis unica. 3 tab.
Ninos 25 mg/ kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de
pirimetamina dosis unica.

Primaquina.

Adultos: 45 mg 3 tab. Dosis total.

Ninos : 0.6 mg / kg/ dosis unica.

Embarazadas

Criterios de hospitalizacin
Nios positivos a P. vivax o P. falciparum en mal
estado general.
Nios afectados de malaria y con otras enfermedades
concomitantes
como
ERA,
EDA,
desnutricin,
neumona.
Mujeres embarazadas con malaria por P. vivax o P.
falciparum y en mal estado general.
Todo paciente independientemente de su sexo y/o
edad, que presente fiebre, cefalea, vmitos, ictericia,
convulsiones y coma, insuficiencia renal, sospechosos
de malaria por P. falciparum.

Casos Graves.

Colapso circulatorio, hemorragias

anormales y CID.
Px ingresan con P/A sistlica menor de
80 mmhg, piel fra, hmeda, ciantico,
con pulso rpido y dbil.
Deshidratacin mas hipovolemia puede
contribuir a hipotensin, debe D/C
septicemia agregada.

Casos graves:

Puede observarse gingivorragia, epistaxis,

petequias hemorragias.

Trombocitopenia es frecuente en Px con

paludismo por falciparum, en la mayor parte
de casos acompaada de hemorragias.

Tratamiento.

Corregir la hipovolemia apropiadamente (Sangre

fresca, plasma, dextran 70),si no hay usar SSN.

Vigilar PVC.

Tomar hemocultivo, e iniciar ATB de amplio

espectro.

Transfundir
sangre
fresca,
factores
de
coagulacin, o plaquetas segn sea necesario.

Administrar vitamina K IV.

Muchas Gracias.

Hay dos cosas infinitas : el universo

y la estupides humana.. A .
Einstein.

No entiendes verdaderamente algo.

Hasta que eres capaz de explicarselo
a tu abuela. A . Einstein.