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APENDICITIS

AGUDA
Brcenas Sandoval scar
Castillo Gmez Karen A.
Zrraga Cordero Elizabeth A.
9HM6

DEFINICIN
INFLAMACION AGUDA DEL APENDICE CECAL
CAUSA:
OBSTRUCCION DE SU LUMEN POR:

FECALITOS
TEJIDO LINFOIDE HIPERPLASICO
PARASITOS
TUMORES

Con la proliferacin bacteriana subsiguiente.

Se considera una urgencia quirrgica, por el riesgo de


evolucionar a gangrena cecal, posterior perforacin y
finalmente peritonitis localizada o generalizada

ANATOMA

ANATOMA DEL APNDICE CECAL


Inicio: en el ngulo de confluencia de las tres
cintillas del intestino grueso
Forma: tubular, cilndrico
Tamao: variable, desde 2. 5 cm HASTA 20 cm
Posicin:
a) Retrocecal ascendente
44 % (mas
frecuente)
B) Plvica
24 %
c) Descendente interna
16 %
d) Descendente externa
12 %
e) Ascendente interna
03 %
f) Otras
01 %

Posee las cuatro capas del intestino.


En la Submucosa se encuentra Tejido
Linfoide desde la segunda semana
despus del Nacimiento.
El tejido linfoide aumenta al mximo
entre los 12 y 20 aos; pero a partir de
los 30 se reduce a la mitad.
Se contina con el Ciego, y algunas
veces se encuentra un repliegue
valvular llamado Vlvula de Gerlach.

La ARTERIA APENDICULAR nace mas comnmente de la


Arteria Cecal Posterior y a la vez de la Arteria Ileoclica.

Las Venas drenan a la Vena Mesentrica.


Los Linfticos del Ciego drenan a la cadena ganglionar Ileo
Clica.
Los Nervios vienen del Plexo Solar por el Plexo Mesentrico
Superior.
En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.

Obstruccin de luz
apendicular
Aumento de presin
intraluminal
Obstruccin linftica y
venosa
Isquemia de mucosa
apendicular
Infeccin bacteriana

Perforacin

APENDICITIS AGUDA
60% por fecalitos
40-35% obstruccin por hiperplasia
linfoide

4% por cuerpos extraos

1% estenosis o tumores apendiculares


o cecales

TAMBIEN EXISTEN
OTRAS CAUSAS:

-HIPERTROFIA del
TEJIDO LINFOIDE

IMPACTO de BARIO
por ESTUDIOS de Rx
etc.

SEMILLAS de
VEGETALES FRUTAS

SIN OBSTRUCCION
DE LA LUZ
APENDICULAR:

El factor predominante es la obstruccin de la luz del


apndice cecal
La causa usual son los fecalitos

GUSANOS
INTESTINALES (Ascaris
Lumbricoides)

COMPRESION
EXTERNA POR
BANDAS, BRIDAS o
UNA ALTA PRESION
INTRALUMINASL EN EL
CIEGO etc.

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

APENDICITIS AGUDA
80% E. coli
70% B. fragilis
40% Pseudomona spp

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

APENDICITIS CONGESTIVA
o CATARRAL

APENDICITIS SUPURADA
o FLEMONOSA

APENDICITIS GANGRENOSA
o NECROTICA

APENDICITIS PERFORADA

Caracterstica:
Edema y congestin de la serosa
Aumento de bacterias
Reaccin del tejido linfoide
Caracterstica:
Compromiso vascular
Ulceraciones pequeas
Exudado fibrino-purulento
Caracterstica:
reas de color rojo oscuro
Microperforaciones
Liquido purulento
Olor fecaloideo
Caracterstica:
Perforacin , la cual es
frecuente en borde
antimesnterico
liquido peritoneal purulento
Plastron apendicular
Absceso apendicular

Cuadro Clnico
Sntomas
50 % de los pacientes presentan la clsica secuencia visceral - somtica
PRIMERA FASE FASE VISCERAL O PRODRMICA

DOLOR
EPIGASTRIC
O,
VISCERAL,
DIFUSO,
PERSISTENT
E,
CONTINUO

ANOREXIA

NASEAS

VMITOS

FIEBRE
(Elevacin
de
temperatura
< de 1C
Grado en
ausencia de
perforacin)

SEGUNDA FASE FASE SOMTICA


Se inicia casi siempre al cabo de 4 6 horas.
Dolor localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen. (PUNTO DE
mcburney)
Dolor de gran intensidad, definido e irradiado a genitales.
El dolor es debido al contacto del apendice inflamado con las
terminaciones nerviosas en el peritoneo.
Dolor que se acentua con el movimiento, tos, esfuerzos, etc.

Naseas y vmitos (ms frecuente en nios)

Constipacin

Apndice localizado en FID:


Dolor en FID

Apndice retro cecal:


DOLOR EN FLANCO DERECHO o
DORSO

Apndice pelvico:
Dolor supra pubico

Apndice retro ileal:


Dolor en genitales

SIGNOS
SIGNO DE McBurney:

Punto de mxima sensibilidad dolorosa.


Localizado en el tercio externo de una
lnea recta imaginaria entre la espina
iliaca antero superior y la cicatriz
umbilical

SIGNOS
SIGNO DE BLUMBERG (signo
del rebote)
Dolor a la descompresion en FID
Nos indica irritacion peritoneal.

Signo de Rovsing:
La presion en la fosa iliaca izquierda y descompresion de la misma
causa dolor en fosa iliaca contralateral.
Indica irritacion peritoneal

Signo del Psoas:


Paciente acostado sobre su lado izquierdo. Al extender el muslo
derecho presenta dolor.
Indica: foco irritativo cercano al musculo psoas iliaco

Signo del Obturador:


Al realizar rotacion interna del muslo der. Flexionado se presenta
dolor.
Indica: irritacion cercana al musculo obturador

Signo de Aaron:

Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa iliaca


derecha

SIGNOS
Signo de Gueneau de Mussy:
Es un signo de peritonitis.
Se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen: se produce dolor

Punto de Lanz:
Punto situado entre el tercio externo derecho y tercio medio de la lnea biespinosa.
Indica: Apndice plvico

Punto de Lecene:
Presin a dos traveces de dedo por encima y por detrs de la espina ilaca antero superior
(Patognomonico de apendicitis retrocecal y ascendente externa.

Punto de Morris:
Situado entre el tercio interno de la lnea ileo umbilical ( apendicitis ascendente interna)

DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO


COMPLICADA
SINT. Y SG.

NO COMPLIC.

COMPLICADA

Loc. Dolor

Central

Hemiabd. Inf.

Progresin Dol.

Mejora

Empeoramiento

Tipo de dolor

Agudo, clico

Constante

Coloracin

Rubor

Palidez

Loc. De la Senb.

Focal

Difusa

Defensa/rebote

Ausente

Presente ambos

Temperatura

<37,5C

>37,5C

Pulso

<90 /min

>90/min

Rec. Leucocitar.

<14,000

>14,000

Riesgo de Perforacin:
Durac.
del
dolor
(hs)

EDAD
5 aos 10aos 20aos 40aos 60aos

12

25%

7%

4%

10%

37%

24

23%

9%

5%

11%

30%

36

19%

9%

5%

11%

22%

PRESENTACION CLINICA <50 Y > 50 AOS:


CLINICA

<50AOS

>50AOS

Dolor Generaliz.

2.2%

13.1%

Duracin >24 hs

57.2%

75.4%

Ciruga Previa

3.2%

21.0%

Distensin

6.2%

23.8%

Sens. D. Gener.

2.1%

14.2%

Contractura

18.9%

40.1%

Dism. RHA

19.0%

38.0%

Masa Palpable

4.9%

12.1%

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

DOLOR es el
nico sntoma
constante en
esta
enfermedad:
(100 % casos)

Su inicio es el
epigastrio y/o
zona peri
umbilical, de
carcter sordo
que con el

Transcurrir de
las horas se va
a localizar en
FID, siendo ya
de tipo clico
de

intensidad
variable.

Naseas
vomitos se
presentan
posterior al
dolor (99 %
casos)

Anorexia hiporexia

FIEBRE: 37c 39c (40 %


casos)

DISOCIACION
de
TEMPERATURA
ORAL RECTAL
EN 1c

ESTREIMIENT
O ocasional.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemograma:
Leucocitosis mayor de
10,000 / mm3
LEUCOCITOSIS MAYOR DE
20,000 / mm3 PODRIA
SIGNIFICAR APENDICITIS
COMPLICADA CON GANGRENA
o PERFORACIN

EXAMEN DE ORINA COMPLETO


GRUPO SANGUINEO - Rh

EXMENES POR IMAGENES


RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN: utilidad limitada
a) Estudio del patron gaseoso del intestino
b) Impactacion fecal
c) Calculo urinario radio opaco
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
a) Sensibilidad de 85 % - especificidad de 90 %
b) Ayuda en el diagnostico diferencial en mujeres
c) Su valor en diagnsticos dudosos
Hallazgos:
- PRESENCIA de ESTRUCTURA TUBULAR NO
COMPRESIBLE y APERISTALTICA
- PAREDES GRUESAS = > 7 mm
- PRESENCIA de COPROLITO
- Liquido peri apendicular - colecciones

TAC
Hallazgos

Hallazgos primarios

AUMENTO del

DIAMETRO
TRANSVERSO del
APENDICE > 6 mm
ENGROSAMIENTO de la
PARED del APENDICE >
1mm
REALCE ANORMAL y
HETEROGENEO de la
PARED
Edema submucoso

secundarios

ENGROSAMIENTO de las
PAREDES del CIEGO
ALTERACION en la
DENSIDAD de la GRASA
APENDICULAR
-Adenomegalias regionales
SIGNOS DE PERFORACION:
-gas extraluminal
absceso

Rx abdomen simple:
-

Presencia de apendicolito

Gas en cuadrante inferior derecho.

Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a
este nivel.

Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .


ltimamente se ha descrito otro signo que sera de una alta especificidad y sensibilidad en los
casos de apendicitis que es la carga fecal en el ciego (fecal loading) o acmulo de
deposiciones en la regin cecal.

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito


en fosa ilaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se


observa dilatacin de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroareos.

Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading


con presencia de acmulo de deposiciones en el ciego
(flechas).

Ecotomografia Abdominal:
Sensibilidad= 85%; Especificidad = 92%
- Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de

dimetro al efectuar una mxima compresin abdominal con


el transductor ecogrfico. Paredes 2-3 mm

USG Abdominal hallazgos:


- Aumento del dimetro apendicular, asociado a cambios
inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia
hiperecognico y no compresible
- Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y
estn asociados a un mayor riesgo de perforacin

Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca),


asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de
flecha).

TAC
s= 98%; e=100%
- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un dimetro

transverso menor de 7 mm

APENDICITIS AGUDA

Dx Diferencial
OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO
INTRA ABDOMINAL

ADENITIS MESENTERICA
DIVERTICULO MECKEL
INTUSCEPCION INTESTINAL
VOLVULO
PANCREATITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA
ULCERA PEPTICA PERFORADA
HERNIA CRURAL INCARCELADA
etc.

PATOLOGIA URINARIA
INFECCION TRACTO
URINARIO
LITIASIS RENAL
HIPERTROFIA PROSTATICA
Otras
DOLOR DE ORIGEN GINECOLOGICO
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA
FOLICULO DE GRAFF ROTO
EMBARAZO ECTOPICO ROTO
QUISTE OVARIO DERECHO CON PEDICULO
TORCIDO
OVULACION
PERFORACION UTERINA
ENDOMETRITIS
TUMORACIONES
etc.

COMPLICACIONES
1.- PERFORACION
2.- PERITONITIS

3.- FLEMON APENDICULAR

4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA

5.- OBSTRUCCION INTESTINAL


6.- INFECCION DE LA HERIDA QX

EL TRATAMIENTO ES QUIRRGICO
APENDICITIS
AGUDA SIN
PERFORACION

APENDICITIS
PERFORADA
CON
PERITONITIS O
FLEGMOS

APENDICECTOMA
INMEDIATA

CIRUGIA:

CORREGIR EL DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLTICO
ANTIBIOTICOS SISTEMICO
ASPIRACIN NASOGSTRICA

APENDICITIS
PERFORADA
CON
PERITONITIS
DIFUSA

APENDICITIS
PERFORADA

CON ABSCESO
PERIAPENDICULA
R

CIRUGA:
PREPARACIN MS
PROLONGADA, PERO
NO MAS DE 3 HORAS

CIRUGA:
PREPARACIN, SIGNOS
VITALES LEUCOCITOSIS Y
TAMAO DE LA MASA

TRATAMIENTO
QUIRRGICO

CIRUGA
CONVENCIONA
L

CIRUGA
LAPAROSCOPIC
A

Complicaciones de la Qx
COMPLICACIONES:
Primer da: Hemorragia. Evisceracin, Ileo
2 o 3 da: Dehiscencia de muon,fstula
4 o 5 da: Infeccin de herida
7 da: Absceso Intrabdominal
10 da o ms: Bridas o Adherencias.

Complicaciones de la Qx
Infeccin de Herida Operatoria:
- 5% No perforadas
- 30 % Perforadas
Abscesos Intrabdominales (fiebre hctica y no siempre quirrgicos)
Fstula Cecal o Estercorcea (generalemente cierran espontneamente)
Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
Ileo Paraltico (ms de 72 horas)

Bibliografa
F. Brunicardi. Principios de Ciruga. Schwartz. 9 edicin. Editorial Mc Graw-Hill.
Mxico. 2011.2.
Tratado de Ciruga General. Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C. Consejo
Mexicano de Ciruga General, A.C. 2 edicin.
El manual moderno.3. Gua de Prctica Clnica. Tratamiento de apendicitis aguda.
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics
of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

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