Hemorragia Subaracnoidea Expo

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DR. Juan Pablo Gmez Meza

R2 Urgencias Medico Quirrgicas
Es la extravasacin de sangre en el espacio
subaracnoideo o en el sistema ventricular.
Justin M. Caplan, Geoffrey P. Managing Subarachnoid Hemorrhage in the Neurocritical Care Unit. Neurosurg Clin N Am 24 (2013) 321337
TRAUMTICA
ESPONTNEA
El
objetivo
del
tratamiento
es
la
neuroproteccin y prevenir las complicaciones
neurolgicas y sistmicas que se pueden
presentar.
F. Guerrero Lpez. Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con hemorragia subaracnoidea espontnea. Med Intensiva. 2008;32(7):34253
Monitorizacion estrecha de las funciones respiratorias,

cardiovascular y neurolgica.
Intubacion y Ventilacion Mecanica: en caso de bajo nivel de
conciencia (Glasgow menor de 8 o Glasgow modificado menor a
4).
Presion Arterial: mantener presin arterial sistlica entre 90 y
140mmHg, antes del tratamiento del aneurisma o lo mas parecida
a la tensin arterial previa del paciente,si se conoce.
Hemorragia subaracnoidea aneurismtica: gua de tratamiento del Grupo de Patologa Vascular de la Sociedad Espaola de Neurociruga. Neurociruga 2011; 22: 93-115
Analgesia: comenzar con paracetamol cada 3-4hrs, paracetamol-
codena o metamizol; evitar Aspirina. En caso no mejor utilizar

morfina o tramadol, se puede benzodiacepinas u otro ansioltico si el
dolor se acompaa de ansiedad.
Ambiente: Mantener reduccin de ruidos y limitar las visitas hasta

que el aneurisma se haya tratado. Reposo en cama.
Fluidos e hidratacin: mantener euvolemia (PVC entre 5 y
8mmHg). Proporcionar al menos tres litros al da de Sol.
Salina al 0.9%. Evitar sueros hipotnicos. Compensar
balances negativos y las perdidas por fiebre.
Antagonista del calcio: Administrar nimodipino (60mg vis

oral c/4hrs x 21 das), Si no se puede usar VO, usar VI
aumentando gradualmente hasta 2mg/hr, evitando la
hipotensin.
Anticonvulsivantes: Fenitoina (3-5mg por Kg/dia VO o IV) o Ac.
Valproico (15-45mg por Kg/dia VO o IV).
Temperatura corporal: mantener a 37.2 o menor,
administrando paracetamol u otro antipirtico o dispositivos de

enfriamiento.
Glucosa srica: mantener la glucemia entre 80 y 120mg/dl;

usar insulina si es necesario.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda: Usar medias
de compresio o dispositivo de compresin neumtica
secuencial o ambos; Administrar heparina despus del
tratamiento del aneurisma.
Nutricion: Ingesta oral tras mejora sintomtica y solo con
reflejo de tos y deglucin normales. Antiemeticos si son

necesarios, Evitar el estreimiento con empleo de laxantes
suaves si es necesario.
Vivancos J, et al. Gua de actuacin clnica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemtica diagnstica y tratamiento. Neurologa.
2012. doi:10.1016/j.nrl.2012.07.009
RESANGRADO.
El riesgo de resangrado es mximo en las primeras 24
horas.
Un tercio de los resangrados ocurre en las primeras 3
horas de iniciados los sntomas, la mitad en las
primeras 6 horas.
75% de mortalidad
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:1711-1737 .
RESANGRADO
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada (> 70 aos).

Das 0 a 1 de la HSA.
Fisher III y IV.
Hunt y Hess IV y V.
Tensin arterial sistlica mayor de 160 mmHg.
Retraso del tratamiento quirrgico.
Puncin lumbar con HIC.
Ventriculostoma para aliviar la presin intracraneal.
Suspensin brusca de la terapia antifibrinoltica.
RESANGRADO.
Obliteracin temprana del aneurisma.
(Clase I, nivel de evidencia B).
Mantener PAS < 160 mmHg: labetalol, nitropusiato,
nicardipino.
(Clase IIa, nivel de evidencia C).
Uso de antifibrinolticos cuando la obliteracin se
retrasar < de 72 horas. (Clase IIa, nivel de evidencia
B).
RESANGRADO.
ACIDO EPSILN AMINOCAPROICO 32 a 48 g/24 hrs IV.
CIDO TRANEXMICO 6 a 12 g/ 24 hrs.
Incrementa el riesgo de sangrado al suspenderlo

Incrementa el riesgo de vaso espasmo
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:1711-1737
VASOESPASMO.
Primera causa de mortalidad y morbilidad.
Mayor incidencia del 4 al 14 da posterior a la ruptura.
Se resuelve espontneamente a los 21 das.
50% son sintomticos.
VASOESPASMO
F. Guerrero Lpez. Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con hemorragia subaracnoidea espontnea. Med Intensiva. 2008;32(7):342-53
VASOESPASMO.
F. Guerrero Lpez. Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con hemorragia subaracnoidea espontnea. Med Intensiva. 2008;32(7):342-53
NIMODIPINO.
Clase I, Nivel de evidencia A.
No mejora significativamente el vaso espasmo
angiogrfico pero si el pronstico neurolgico.

Disminuye la resistencia de vasos pequeos aumentando
la circulacin colateral.
Reduce la excitotoxicidad mediada por el calcio.
Su administracin intravenosa genera incertidumbre.
Dosis de 60 mg VO cada 4 horas por 21 das.
NIMODIPINO.
CNS and Neurological Disorders, vol. 10, no. 7, pp. 834844, 2011
Redujo la incidencia de dficit neurolgico tardo en 38% (OR

0.62, 95% CI 0.500.78) e infarto cerebral en 48% en
comparacin con placebo (OR 0.52, 95% CI 0.410.66).
NICARDIPINO
Estudio aleatorizado, controlado, doble ciego. 906 pacientes. Nicardipino 0.15

mg/kg/hr (por 14 das)
Disminuye significativamente el riego de vasoespasmo

(32% vs 46%, P 0.001)
Mejora el pronostico a los 3 meses ( Escala pronostica de
Glasgow) en 50% comparado con placebo.
NICARDIPINO
La infusin de nicardipino redujo el riesgo de un mal desenlace

(estado vegetativo, y dependencia) (OR 0.58)
Disminuy la mortalidad (OR 0.45)
TERAPIA HHH:
Mantener euvolema (Clase 1, nivel de evidencia B).
La hipervolemia no esta recomendada (Clase III, nivel
de evidencia B)
La hipertensin es recomendada en pacientes con
isquemia cerebral tarda a menos que la TA se

encuentre elevada, o la condicin cardiaca lo permita
(Clase I, nivel de evidencia B)
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:1711-1737.
TERAPIA HHH: hipervolemia
Neurosurgery, vol. 49, no. 3, pp. 593606, 2001.
No hubo diferencia en ambos grupos respecto a la mejora del flujo

sanguneo cerebral, ni en la disminucin del vasoespasmo. Pero las
complicaciones y los costos fueron mayores en el grupo tratado con
hipervolema.
TERAPIA HHH: hipertensin
No hay buen evidencia que el uso de la terapia triple H mejore el flujo

sanguneo cerebral, sin embargo la hipertensin parece ser ms eficaz para
el incremento del FSC que la hemodilucin o la hipervolemia.
TERAPIA HHH: hemodilucin.
Hemodilucin hipovolmica.
Albmina al 25% 1 a 1.5 g/kg/da en 4 a 6 dosis por da
administrados en 30 a 60 minutos.
Hematocrito de 30 a 35%, hemoglobina 10 a 12 mg/dl.

NO recomendada por las guas.
Reduccin de dficit isqumico tardo (OR 0.38, P < 0.001).

No mejora de la mortalidad.( OR 0.51, P 0.06)
Pobre recuperacin neurolgica ( OR 0.83, P 0.36)
Estatinas
Datos contradictorios.
Se requieren ms estudios clnicos.
SULFATO DE MAGNESIO.
Disminuye el dficit neurolgico tardo.
Mejoran la sobrevida.
Se requieren estudios fase III.
Dosis inicial 16 mmol en 15 minutos

Dosis mantenimiento 65 mmol en 24 hrs
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR.
Cuando el tratamiento mdico ha fracasado.
Poca evidencia.
HIDROCEFALIA.
AGUDA: 15 a 87% de los pacientes con HSA.
CRNICA: 8.9 a 48 % de los pacientes CON HSA.
Riesgo del 15 al 27% en las primeras 24 hrs.
Irritacin sangunea induce proliferacin de clulas
aracnoideas y fibras conectivas.
Drenaje ventricular externo.
CRISIS CONVULSIVAS.
Incidencia del 6 al 18%.
Tardas 3 al 7%.
FACTORES DE RIESGO:
Aneurisma de la ACM.
Volumen de la hemorragia.
Infarto cerebral.
Hemorragia parenquimatosa.
Dficit neurolgico importante a su ingreso.
Resangrado.
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:1711-1737.
CRISIS CONVULSIVAS.
Puede ser considerado el uso de anticonvulsivos de
forma profilctica posterior a HSA (Clase II b, nivel de

evidencia B)

Hemorragia Subaracnoidea Expo

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originalbeschreibung:

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Hemorragia Subaracnoidea Expo

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DR. Juan Pablo Gmez Meza

Monitorizacion estrecha de las funciones respiratorias,

codena o metamizol; evitar Aspirina. En caso no mejor utilizar

Ambiente: Mantener reduccin de ruidos y limitar las visitas hasta

Antagonista del calcio: Administrar nimodipino (60mg vis

Temperatura corporal: mantener a 37.2 o menor,

administrando paracetamol u otro antipirtico o dispositivos de

Glucosa srica: mantener la glucemia entre 80 y 120mg/dl;

Nutricion: Ingesta oral tras mejora sintomtica y solo con

reflejo de tos y deglucin normales. Antiemeticos si son

Edad avanzada (> 70 aos).

Incrementa el riesgo de sangrado al suspenderlo

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:1711-1737

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:1711-1737

angiogrfico pero si el pronstico neurolgico.

Redujo la incidencia de dficit neurolgico tardo en 38% (OR

Estudio aleatorizado, controlado, doble ciego. 906 pacientes. Nicardipino 0.15

Disminuye significativamente el riego de vasoespasmo

La infusin de nicardipino redujo el riesgo de un mal desenlace

La hipertensin es recomendada en pacientes con

isquemia cerebral tarda a menos que la TA se

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:1711-1737.

Neurosurgery, vol. 49, no. 3, pp. 593606, 2001.

No hubo diferencia en ambos grupos respecto a la mejora del flujo

No hay buen evidencia que el uso de la terapia triple H mejore el flujo

Hematocrito de 30 a 35%, hemoglobina 10 a 12 mg/dl.

Reduccin de dficit isqumico tardo (OR 0.38, P < 0.001).

Dosis inicial 16 mmol en 15 minutos

Drenaje ventricular externo.

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:1711-1737

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:1711-1737.

forma profilctica posterior a HSA (Clase II b, nivel de

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2012;43:1711-1737 .

Das könnte Ihnen auch gefallen