INTERVENCIN

FONOAUDIOLGICA EN
FISURA LABIOPALATINA
CAMILA JAQUE RAMOS
TUTOR: FLGA. GEMIMA MUOZ LL.
CLNICA DE FONOAUDIOLOGA, UNIVERSIDAD DE TALCA
OCTUBRE, 2016

TABLA DE CONTENIDOS
INTRODUCCIN
EPIDEMIOLOGA
IVF
REVISIN HISTRICA
GUA CLNICA
MODALIDADES TERAPUTICAS
CONCLUSIN
BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN

Aspecto fsico, voz y habla

Aspectos crticos en el
desarrollo.

Equipo multidisciplinario.

Pacientes con secuelas de

fisura Autopercepcin
negativa.

Alteraciones conductuales,
desempeo escolar,
laboral, relaciones
interpersonales.

Participacin activa de la
familia desde etapas
iniciales.

Intervencin
fonoaudiolgica
Alimentacin, estimulacin
del lenguaje, terapia
miofuncional, habla, voz,
lenguaje y audicin.

Tratamiento Abordaje
integral.

EPIDEMIOLOGA
Chile segn el Latin American Collaborative Study of Congenital
Malformations (ECLAMC), la incidencia promedio entre el 2001 y 2010, en los
hospitales participantes del estudio para la fisura de paladar fue de 0,7 por 1000
RN vivos y para la fisura de labio de 1,4 por 1000 RN vivos.
Aproximadamente un 7% de las fisuras de labio con o sin compromiso de
paladar, se asocian a un sndrome gentico conocido.
La asociacin con malformaciones, es mayor en la fisura labiopalatina que en la
de labio aislada (25% versus 10%) y aun mayor con la fisura palatina aislada
(46%).
Las alteraciones cromosmicas son ms frecuentes cuando hay malformaciones
asociadas (18% versus 1,6%).

INSUFICIENCIA VELOFARNGEA
Corresponde a la incapacidad para cerrar el esfnter velofarngeo que divide la
oro de la nasofaringe, se observa en un 20 a 30% despus de la palatoplasta
(Gart & Gosain, 2014).
Mtodos para evaluar la funcin velofarngea son (Shprintzen & Marrinan, 2009):
1. Evaluacin audioperceptual del habla: Se estudian OFA, la articulacin e IVF.
Tiene una buena correlacin con la evaluacin instrumental de la IVF.
2. Evaluacin visual (instrumental) de IVF: Con nasofibroscopa (NFC) y/o videofluoroscopa (VFC) con
proyeccin lateral o lateral y frontal.
En el ao 1990 un grupo internacional de expertos publicaron una estandarizacin para el informe de la
evaluacin visual de la IVF, ya sea con NFC o VFC, llamada escala de Golding-Kushner, la cual incluye:
- Movimiento velar
- Movimiento de la pared lateral
- Movimiento de la pared posterior
- Gap velofarngeo.

INTERVENCIN
FONOAUDIOLGICA
EN FISURA LABIOPALATINA

REVISIN HISTRICA
Estrategias fonoaudiolgicas basadas en tendencia
europea: Seeman (1967).

Aadir ejercicios
fonticos.

Orientada a fortalecimiento de EVF: Intervencin posterior a

ciruga Masaje velar.

Pronunciacin enrgica
y exagerada
Oclusivos y
postdentales.

nfasis al trabajo de soplo y reflejo de arcada.

Tratamiento ineficaz
Incapacidad de
proyectar al habla

Segn esta visin: Tcnicas fortalecedoras del Rodete de

Passavant..

Evidencia a travs de
nasofibroscopia

REVISIN HISTRICA

Nasofibroscopa Cierre de EVF tiene distintos patrones

para articulacin, deglucin y soplo.

Cualquier mejora del cierre velar se incorpora de inmediato

al habla cuando dicha mejora fue obtenida en base a trabajo
articulatorio (Monasterio, 2008).

OTRAS TCNICAS
Nacen de la necesidad de mejorar presin intraoral y percepcin de
los fonemas.

Obturacin de narinas Menor participacin en los

movimientos del EVF; reemplaza vlvula velofarngea; conserva
articulaciones compensatorias.

Soplo Funcin prelingstica mucho ms simple que el habla;

involucrados pulmones, labios y parte posterior de la lengua.

Cundo iniciar la terapia?

Tambin tema de
cuestionamiento

Algunos autores
recomiendan
abordaje preverbal.

Otros autores
plantean inicio luego
de operacin
palatina; sobre 2 o 3
aos.

Actualmente:
Consenso general de
los beneficios de la
intervencin
temprana.

Lenguaje
Involucra diversas
reas del desarrollo
que deben ser
tratadas y
estimuladas.

Intervencin de
padres y terapeuta.

Gua Clnica: Fisura labiopalatina (2015)

RECOMENDACIONES
Tratamiento fonoaudiolgico
Fisuralabial aislada evaluar el desarrollo psicomotor y de lenguaje; detectar fisura
submucosa no diagnosticada previamente en pacientes con alteraciones anatmicas de labio o
dentomaxilares; evaluar y tratar la articulacin de fonemas bilabiales, labiodentales y/o la
ejecucin de praxias bucolinguofaciales; prevenir y tratar malos hbitos orales y funciones
alteradas del sistema estomatogntico; y derivar al sistema de atencin o servicio clnico que
corresponda.
En nios y nias con fisura de paladar, se recomienda el inicio precoz del tratamiento
fonoaudiolgico.
Tratamiento fonoaudiolgico para: prevenir, evaluar y tratar alteraciones de habla, lenguaje y
voz, considerando las deficiencias anatmicas y funcionales que presenten los pacientes; lograr
que el paciente tenga un habla, lenguaje y funcin velofarngea normal; prevenir y tratar malos
hbitos orales y funciones alteradas del sistema estomatogntico.

Gua Clnica: Fisura labiopalatina (2015)

Tratamiento de la insuficiencia velofarngea Comienza con
terapia fonoaudiolgica individualizada por 3 a 6 meses, la cual se
retoma despus de la intervencin quirrgica, con el objetivo de
corregir los patrones mal adaptativos del habla.
Evaluacin de OFA, articulacin e IVF realizada por fonoaudilogo, previa a la
evaluacin instrumental (NFC/VFC).
Evaluacin audioperceptual a partir de los 2 aos, dependiendo de las
caractersticas y colaboracin de los pacientes.
Realizar evaluacin instrumental de IVF alrededor de los 4 aos.
Para evaluacin instrumental de IVF utilizar nasofibroscopa o videofluroscopa;
ambas igualmente buenas.

ANTES DE COMENZAR LA TERAPIA

Diagnstico mdico y gentico.
Estado de la audicin y las vas respiratorias.
Estado odontolgico
Evaluacin psicolgica
Desarrollo psicomotor, morbilidad e historia familiar.

ETAPAS DE TRATAMIENTO
FONOAUDIOLGICO POR EDAD
rea de Intervencin

Modalidad Teraputica

1 Etapa: RECIEN NACIDO 0 2 aos

-

Precursores del Lenguaje y habla.

Desarrollo psicomotor.
Funciones prelingsticas.

Programa de Estimulacin temprana.

Control de hitos motores.

2 Etapa: PRE-ESCOLAR 2- 5 aos

-

Habla
Lenguaje
Voz

- Terapia articulatoria y/o fonolgica individual

y/o grupal.
3 Etapa: ESCOLAR 5 10 aos

Habla
Lenguaje
Voz

Terapia articulatoria feed-back convencional

y/o con videonasofaringoscopa.
Terapia de generalizacin.

4 Etapa: ADOLESCENTE 10 aos y ms.

-

Habla
Voz

- Terapia articulatoria, feed-back convencional

y/o con videonasofaringoscopa.

MODALIDADES TERAPEUTICAS
1. Estimulacin
Temprana

Toda aquella actividad

de contacto o juego con
un beb o nio que
favorezca y desarrolle
adecuada y
oportunamente sus
potencialidades.

Principal objetivo
Convertir la
estimulacin en
una rutina
agradable.

Informar, orientar
y capacitar a los
padres de nios
con fisura.

Prevenir
alteraciones del
desarrollo general
y del lenguaje.

MODALIDADES TERAPEUTICAS
1. Estimulacin
Temprana
Primer control: RN
3 meses
Comprender
caractersticas
anatmicas y
funcionales de la
malformacin.

Segundo control: 6
meses.

Tercer control: 9
meses.

Labio operado ; nio

comienzan juegos
voclicos y expresin
de emociones.

Nio interacta ms
con otros miembros
de la familia.
Paladar an abierto.

12 a 24 meses
controles peridicos
cada dos meses.

A partir de los 2 aos

Fonoaudilogo puede
evaluar funcionalmente
caractersticas de la
voz, habla y lenguaje.

Cuarto Control: 12
meses.
Logros significativos.
Ciruga del paladar
realizada o prxima.
Estimulacin de
lenguaje y habla.

Nios con IVF, trastornos

articulatorios y lenguaje:
mantener control semanal,
segn caractersticas
individuales.

MODALIDADES TERAPEUTICAS
2. Terapia Articulatoria
Adecuada
articulacin de
los fonemas.

Articulacin susurrada
(Kawano, 1982) Voz
susurrada disminuye el
esfuerzo y mantiene PV en
abduccin, evitando AC.

Punto, modo y
funcin de
pliegues
vocales.
Flujo areo oral (Altamann,
1997)
Uso de flujo areo por
boca de todos los fonemas
transformndolos en
fricativos.
Evita tensiones a nivel
farngeo y golpe gltico.

Potenciar al
mximo EVF a
modo de evitar
o corregir AC.

Adelantamiento de puntos
articulatorios /s/ y /t/
difciles de visualizar;
mayor propiocepcin y
control de aire.

MODALIDADES TERAPEUTICAS
3. Terapia Natural
Conocer naturaleza
del trastorno; evaluar
nivel lingstico
general.

TERAPIA NATURAL
Articulaciones
compensatorias
(AC): de naturaleza
lingstica.

Trastornos de
naturaleza fontica o
fonolgica.

Trastornos fonticos:
Aprendizajes
incorrectos o
alteraciones
anatomofisiolgicas.

El habla de los
pacientes con fisura
y AC correspondera
a un sistema
fonolgico diferente
al de los adultos.

Trastornos
fonolgicos:
Naturaleza lingstica;
organizacin y
representacin.

Objetivo: Uso de los

sonidos del habla
con propsito
lingstico.

MODALIDADES TERAPEUTICAS
4. Terapia de
generalizacin Grupal
Nio en la tercera
etapa del
tratamiento.

3 o 4 nios por
grupo Diferencia
de edad no mayor
a 2 aos.

Etapas similares de
tratamiento y
personalidades
afines.

Objetivo: Reforzar
contenidos tratados
en las sesiones
individuales.

Uso de cuentos,
tteres, juegos de
saln, etc.

Participacin entre
compaeros y
mutuo apoyo.

MODALIDADES TERAPEUTICAS
5. Terapia de
Retroalimentacin
Un paciente no
siempre logra la
percepcin sensorial
de una tarea.

Entregar informacin
al paciente para
mejor su nivel de
ejecucin.

Objetivo
principal: Mejorar
el cierre del EVF
durante
articulacin de
fonemas.

Punto de referencia
para el paciente
respecto a sus
competencias.

El terapeuta afianza
la capacidad de
evaluarse y dominar
el feed-back por
parte del paciente.

Adecuado feed-back
Detectar dificultades en la prctica.
Predecir niveles de rendimiento.
Individualizar al paciente.
Contrastar con etapas previas.
Orientar y corregir el entrenamiento.

MODALIDADES TERAPEUTICAS
5. Terapia de
Retroalimentacin
Pueden
utilizarse
distintos
canales.

Canal visual,
cinestsicotctil y
auditivo.

Directa:
-Uso de videonasofaringoscopa.
-Identificar reposo v/s fonacin.
-Intentos de modificacin velofarngea.
Indicada en :
-Terapia de prueba (3 6meses) para hiatos
pequeos e inconsistentes del EVF.
-TAVF.
-Alternativa a terapia articulatoria convencional.
Posterior a faringoplastia.

Metodologa
Presentacin de
estmulos o
demostraciones.

Pueden ser en
vivo o grficas.

Estrategias
directas e
indirectas.

Indirectas:
Uso de instrumentos o materiales externos.
Destacan: Espejo de Glatzel y audfonos de
retroalimentacin.
Permiten percibir y controlar caractersticas de la
IVF.

INTERVENCIN EN ARTICULACIONES
COMPENSATORIAS
Ms comunes Fricativa farngea (FF) y golpe gltico (GG) (Pamplona, 2006)

Chapman (1994), seala que los problemas de habla de los nios con fisura son ms bien
dificultades fonolgicas Estudio: Mismos PSF pero por ms tiempo.

Pamplona Ysunza (2000) Estudio de terapia articulatoria v/s fonolgica Ambas buenos resultados.
Terapia fonolgica: Redujo terapia en 1 ao; uso de cuentos.

Modelo del Lenguaje Integral Aspectos significativos del medio ambiente.

INTERVENCIN EN ARTICULACIONES
COMPENSATORIAS
Juego Simblico provee
medios para la valoracin de
habilidades
de representacin.
Cuentos Lenguaje escrito
(vocabulario, sintaxis,
estructura del discurso) y el
uso metalingstico y figurativo
del lenguaje son inherentes del
texto.

Ventajas
Utilizar en cualquier nivel de desarrollo.
El texto y los dibujos son redundantes:
facilita centrar la atencin en los
elementos lingsticos Importantes.
El contexto estable y redundante
permite la discusin en varios niveles de
abstraccin o comprensin.
Son un material valioso que para su
correcta aplicacin y uso requieren
conocer los diferentes momentos del
desarrollo de cada nio para poder
satisfacer sus necesidades.

USO DE CUENTOS
ANTES DE LEER

DURANTE LA
LECTURA

DESPUS DE
LEER

Seleccionar el nivel y caractersticas apropiados del libro.

Introducir la historia y promover la anticipacin (lo que se
cree que pasar).
Hablar sobre las metas en articulacin (los sonidos que se
trabajarn y se modelarn).

Usar estrategias tales como anticipar la siguiente accin o evento.

Promover la relacin del tema con su vida para facilitar que se construya ms
significado.
Hablar de los personajes, mencionar sentimientos, pensamientos, acciones, etctera.
Identificar el problema de la historia y dar posibles soluciones.
Hablar de las diferentes perspectivas presentes en la historia.
nfasis en los sonidos a trabajar.
Construir significado.

Evaluar la historia, la trama y los personajes.

Revisar los sonidos meta y las palabras del libro que los incluyen.
Hablar sobre los resultados en articulacin y las estrategias usadas.
Relacionar la historia o la actitud del personaje con la vida.
Hablar sobre la moraleja o enseanza de la historia.

CONCLUSIN

Intervencin
fonoaudiolgica
Proceso dinmico.

Importante
participacin de la
familia.

Enfoque
multidisciplinario.

Terapia
individualizada.

El enfoque
teraputico
depender de las
caractersticas de
cada paciente.

Comenzar
tratamiento de nio
con fisura desde
temprana edad.

BIBLIOGRAFA

MINISTERIO DE SALUD. (2015) Gua Clnica Fisura Labiopalatina. Santiago: Minsal.

Ed. 3.

MONASTERIO, L. (2008). Tratamiento Interdisciplinario de las Fisuras

Labiopalatinas. Santiago: ptima S.A.

PAMPLONA, M. (2012). Propuesta de valoracin y tratamiento en terapia de

lenguaje para pacientes con paladar hendido. Medigraphic Artemisa. 22 (2). 81-95.

PAMPLONA, M., YSUNZA, A. (2006). Correccin de la articulacin compensatoria

mediante terapia del lenguaje basada en principios fonolgicos y con el modelo
del lenguaje integral. Medigraphic Artemisa. 16 (1). 62-68.

PAMPLONA, M., YSUNZA, A. (2006). Disfuncin del esfnter velofarngeo y su

tratamiento. Medigraphic Artemisa. 16 (1). 62-68.