TB

MIP MARIO ALBERTO GARZA

TUBERCULOSIS
PULMONAR
concepto:

Enfermedad infecto-contagiosa producida

por micobacterias del complejo
Mycobacterium Tuberculosis ( M. hominis,
M. bovis, M. africanum), que afecta al
parnquima con alto grado de
contagiosidad 8principalmete va aerea),
pero que sin embargo , es prevenible y
curable

EPIDEMIOLOGIA

Linftica , Pleural,
Menngea,
Genitourinaria, Miliar,
Peritoneal y sea

17 mil
casos
nuevos
(NOM)

MORTALIDAD.
Mxico 2003

CLASIFICACIN

En 1976, la American Lung Associationn

propuso la clasificacin dinmica.

tratamien
to

epidemiolog
a
Clnic
a

inmunolo
ga

Clase

Caractersticas

No infectados ni expuestos a la infeccin

En contacto con TB con PPD negativo

II

Infeccin Tuberculosa sin enfermedad evidente

BAAR
PPD +
REQUIEREN VIGILACIA ESTRICTA

III

TB activa pulmonar o extrapulmonar

Cultivo +
Evidencia radiolgica
Mas estudio (NOM-006-SSA2)

IV

TB sin enfermedad activa pero con secuelas

Datos radiografiaos
PPD +
Cultivo negativo
Investiga fecha de Dx y Tx previo

Sospecha de TB
Dx confirmado antes de 3 meses

Etiologa

M. Tuberculosis
Bacteria aerobia
fina, no
esporogena,
cilndrica, que mide
de 0-5 3 m

Suele no captar el
colorante Gram
(neutra), sin
embargo , una vez
teidas no puede
cambiar de color con
el alcohol ni los
cidos:
Bacilo
acidorresistente

Esta falta de
coloracin es
porque poseen en
su pared celular
gran cantidad de
AC. MICLICO, ac.
Grasos de cadena
larga y otros
lpidos.

El agente ms importante y
frecuente de enfermedad en
seres humanos es la
Mycobacterium Tuberculosis

Sin embargo, el complejo de especies patgenas que pertenecen a la

familia Mycobacteriaceae y al orden Acetinomycetales, incluye a:
1) M. Bovi (que en forma caracterstica es resistente a la pirazinamida)
2) M. Caprae (relacionado con M. Bovis)
3) M. Africanum (aislado en casos de Africa central, central y occidental)
4)M. microti ( poco virulento y raras veces encontrado)
5) M. pinnipedii (afecta focas y leones marinos)
6) M. canetti (rara vez aislado en el este africano

En la pared celular de las micobacterias, los lipidos (como el ac.

Miclico) estn unidos a Arabinogalactanos y a los
pptidoglucanos subyacentes, lo que da como lugar a una
estructura con escassima permeabilidad celular, lo que explica la
infeciacia de los antibiticos.

Otra molcula muy importante en la pare de las micobacterias es

el Lipoarabinomanano (LAM), el cual interviene en la patogenia
de la interaccin patgeno hospedador y favorece la
supervivencia de la M. Tuberculosis

Manifestaciones
clinicas

Tuberculosis Pulmonar
Primaria
Como la mayor parte del aire

Esinspirado
aquellaseque
aparece
consecutivamente a la infeccin
distribuye
en las
inicial
por
el bacilo
tuberculoso
zonas
media
e inferior
de los
pulmones,
reasen
a nios y en personas con VIH
A menudo
se estas
observa
menudo se infectan con
tuberculosis primaria

Despus de la infeccin
primaria, suele aprecer una
lesin perifrica que conlleva
a adenopatas hiliares o para
traqueales (que pueden
desapercibirse en la
radiografa) en donde la
lesin cura
espontaneamente dejando
un pequeo nodulo
calcificado (lesin de Ghon)

En los nios y pacientes

con VIH, las
manifestaciones clinicas
suelen agravarse
rapidamente. La
manifestacin ms
frecuente es el derrame
pleural (por penetracin
de los bacilos en un foco
subpleural adyacente)

En los casos graves, la

lesin primaria aumenta
de tamao, presenta
necrosis en la parte
central y forma una
cavidad
(Tuberculosis primaria
progresiva)

En nios pequeos, las

adenopatas hiliares o
mediastinicas tuberculosas,
ocasiona un crecimiento de
los ganglios que llega a
obstruir al bronquio,
produciendo un colapso
segmentario o lobular

Si los bacilos logran pasar desde la lesin

pulmonar, o los ganglios linfticos, al torrente
sanguneo, se disemina la infeccin por varios
rganos y se producen lesiones
granulomatosas.
Pacientes con VIH, a veces sufren de
tuberculosis miliar, meningitis tuberculosa o
las dos

Tuberculosis Pulmonar
Suele localizarse en los
Secundaria
segmentos apicales y
posteriores de los lbulos

Es superiores,
tambin llamada
Posprimaria, de reactivacin o de
pues la gran
tipo adulto.
concentracin de O2
crecimiento
de
Se favorece
debe ael la
reactivacin
endgena de una infeccin
las micobacterias
tuberculosa
latente
(tambin puede afectar el
segmento superior del lbulo
inferior)

El grado de infeccin vara

mucho, desde pequeos
infiltrados hasta un
proceso cavitario extenso

Cavidad en pulmn derecho

Rx que muestra cavidades

con niveles hidroareos e
infiltracin en el lbulo

TUBERCULOSIS BRONQUIAL

Al formarse las
cavernas, su
contenido
necrtico y licuado
acaba pasando a las
vas respiratorias,
dando lugar a
lesiones
parenquimatosas
satlites que
tambin pueden
terminar
cavitandose
Cuando hay
confluencia de varias
lesiones se afecta
masivamente un
segmento o lbulo
pulmonar,
Dando como
consecuencia a una
neumona
tuberculosa

El 33% de los
pacientes con
tuberculosis
pulmonar fallece
pocas semanas o
meses despus
del comienzo..

..Otros
experimientan
un proceso de
remisin
espontnea..

..o bien, siguen

en una evolucin
crnica cada vez
ms constante
(consuncin).

En esta circunstancia,
algunas lesiones se
vuelven fibroticas
(calcifican despus),
mientras que cavidades
persisten en otras zonas
del pulmon

En las primeras fases evolutivas de la enfermedad, las

manifestaciones clnicas suelen ser inespecficas:
Fiebre y sudores nocturnos
Perdida de peso y anorexia
Malestar general
Debilidad

Casi siempre termina apareciendo tos (al principio seca y

despus con expectoracin purulenta, a veces con estras de
sangre)

La hemoptisis masiva ocurre por la

erosin de un vaso por completo
permeable situado en la pared de
una caverna, o consecutivo a la
rotura de un vaso dilatado en la
caverna (Aneurimsa de
Rasmussen)

Solamente las formas

extensas de la enfermedad
pueden producir disnea y,
en ocasiones, Sndrome de
insuficiencia respiratoria
del adulto

Muchos pacientes no tienen cambios detectables

en la exploracin de trax, mientras que en otros
se escuchan:
Estertores en las zonas afectadas (sobre todo
despus de toser)
Roncus ocasionado por la obstruccin parcial de
bronquios (en dado caso)
Soplo anfrico en las zonas con cavernas grandes

Entre los datos hematolgicos ms

frecuentes son anemia ligera y
leucocitosis
Tambin se ha descrito
hiponatremia debida al Sx de
secrecin inapropiada de la ADH

Extrapulmonar
Los sitios con mayor donde se localiza la tuberculosis,
por orden de frecuencia, son:

Signo patognomonico:
Tuberculos en la Coroides del Ojo

Aparato
genitourinario
Pleura
Ganglios
linfticos
Huesos y
articulaciones

Tuberculosis
Miliar

Mening
es

Fisiopatologa de la
Tuberculosis

 La principal va de contagio suele ser el Sist.

Respiratorio tos y estornudo
Agente causal
Mycobacteryum tuberculosis o Bacilo
de Koch

Bacilo aerbeo que depende de O2 y PH

ptimo para su desarrollo
Multiplicacin lenta (16-20hrs)
Provoca lesiones tisulares tuberculos
Genera respuesta de CD4, Linfocitos citotxico y
NK (eliminan)

La infeccin
Para que esta se lleve a cabo, es necesario tener
presente la relacin entre:
No. De grmenes
Virulencia
Manifestaciones de
hipersensibilidad
Resistencia natural y adquirida
L =N.V.L / Rn+a
DondeL:lesin;N:nmerodegrmenes;V:
virulencia; H: hipersensibilidad; R:
resistencia; n: natural y a: adquirida

Respuesta Preinmune
Inicia cuando el bacilo entra en contacto con el husped (asintomaticos 95%)

Bacilos al salir, generan aerosoles de

pequeas partculas : Gotas de
Flgge (1-3)

Pequeas para aludir la barrera

muco-ciliar

Llegan a los alveolos pulmonares,

donde se encuentran con:
Macrfagos, Natural Killer y Linfocitos
T

Macrfagos alveolares
actan fagocitando a los
bacilos

Produccin de interfern, Interleucinas

IL12, IL15 y Factor de necrosis tumoral

Persistencia y replicacin de
bacilos dentro de
macrfagos alveolares
(enzimas hidrolticas y
productos nitrogenados)

 Interleucinas reclutan nuevas clulas: monocitos,

macrfagos y linfocitos

Respuesta antgeno especfica

Va a depender de Linfocitos T, Macrfagos y cel.

presentadoras de antgeno

Se produce un crecimiento exponencial de no. De

bacilos
En pulmn una intensa alveolitis
a expensas
Ganglios
linfticos
regionales
de cel. jvenes
delalsistema mononuclear
Macrfagos
transportan
bacilo
fagoctico
Se lleva a cabo la respuesta de
inmunidad celular por los Linfocitos T
El desarrollo de la inmunidad protectora depende de los Linfocitos CD4.
Respuesta de hipersensibilidad retardada, dependen de las clulas de Memoria
Por eso los pacientes con inmunodeficiencia son ms propensos a la
enfermedad

 Se disemina en el organismo, favorecido por

condiciones locales de vascularizacin y
presin parcial de oxigeno ms elevada
Zonas apicales y post.
Pulmn De los lbulos

Figura en primer lugar el

y despus hgado, bazo, rin y medula sea
De la entrada del bacilo hasta la respuesta
inmunitaria, es el periodo de incubacin
que oscila entre 6-8 semanas

Control inmunitario
Se pone en marcha de 2-10 sem.
Inmunidad mediada por clulas
despus

Hipersensibilidad retardada

Produce destruccin de
macrfagos que contienen
bacilos, formando un foco
de necrosis caseosa

Aqu pueden persistir los bacilos durante aos, sin reproducirse, eso
por la falta de oxgeno, la acidez y la presencia de cidos grasos
inhibidos
Linfocitos T citotxicos, citocinas, especies reactivas de oxgeno y
xido nitroso

Fact. Necrosis tumoral fundamental para la respuesta

Granulomatosa adecuada.

Diagnostico
clnico

Evidencias clinicas

NIOS

TOS 2 o + semanas sin fiebre, perdida peso o

alteraciones en crecimiento

Adulto
s

TOS 2 o + semanas, con hemoptisis, fiebre

vespertina o nocturna, diaforesis, perdida peso,
astenia y adinamia

Otros

Tos sin explicacin, malestar gral.

Pacientes con neumonas adquiridas en
comunidad sin mejora despus de 7 das con Tx

Prueba de MANTOX

-Intradrmica
-Cara anterior antebrazo
-Lejos de venas
-Piel sin lesiones

Recomendacin
PPD.
Caracteristicas:

Interpretacin
48 a 72
resultados
Lectura
de
induraci
n

hrs.
Antes 7
das

eritema
=0

Vacunas
imposibl
e
discernir

+ = >5mm
Certeza = 15
mm

Infeccin
Recuerdo
de
vacuna

Insegurid nueva
ad en
prueba
prueba o

resultado 7 o 10 das
despus
s
Practica repetida de PT no induce
sensibilidad Tuberculina

Resulta
do
definitiv
o

Tcnicas in vitro
de IFN-

Deteccin de IFN- liberado como respuesta de

estimulacin in vitro de LT sensibilizados en
sangre perifrica con Ag especficos de M.
Tuberculosis
Discriminacin
entre
Infectados
con M.
Tuberculosis

Con vacuna
antitubercul
osa

Evita subjetividad en
interpretacin resultados

Infectados con
otras mico
bacterias

Se
requieren 3
muestras

Examen
microscpico
del esputo

Sensibilidad:51.
8%
Especificidad
97.5%

Altamente
especifico
Ms rpido
para
determinar
TBP

Identifica
pacientes con

Identifica pacientes
con > riesgo a
transmitir la
enfermedad

> riesgo de
morir

Pero .. Qu se pretende encontrar en

esta prueba?
Bacilos cido-alcohol
resistentes (BAAR)

IDENTIFICACI
ON BACILO

MEDIOS DE
CULTIVO (<
14 das)
Para
deteccin de
crecimiento
VIH : > tiempo
de incubacin

Tratamiento para
tuberculosis
pulmonar

Consideraciones
Debido a su alta resistencia esquema de 4
antibiticos.
Debe realizarse investigacin de contactos (+++
paciente con cavernas activas)
Posterior al tratamiento cuando se considera
curado, debe mantenerse en observacin al
menos cada 6 meses por el sig. Ao.
Se considera fracaso de tx. Antifimico, si a 5
meses de tratamiento contina con broncoscopa
positiva

Tx Farmacolgico

Es un esquema de 6 meses:
Dos partes:
1 Tratamiento antituberculoso con 4 antibiticos.
2 Tratamiento de seguimiento por 2 meses ms.
Se recomienda realizar un seguimiento del
tratamiento, porque el paciente al mejorar
abandona y esto aumenta significativamente su
riesgo de recaer o producir resistencias.

Medicamento

Dosis
Adulto/nio
(mg/kg)

MA

Ef.
Secundarios

Isoniazida

10/ 5- 10

contra bacilos
de la
tuberculosis en
crecimiento
activo. Vs Ac.
Miclico de la
pared
bacteriana.

Neuropata
Hepatitis

Rifampicina

15 / 10

activa contraM.
tuberculosisde
crecimiento
lento e
intermitente.
Bloquea
transmisin de
RNA

Hepatits
Hipersensibilida
d

Pirazinamida

25-30 / 20-30 microorganismo

s intracelulares,
sobre todo en el

Gota
Hepatitis

Etambutol

20-30/ 1525

Inhibe sntesis
de RNA

Alteracin de
la visin.

Estreptomicina

20- 30/ 15

Inhibe sntesis
protica a nivel
30s ribosomal

Vrtigo
Hipoacusia
Dermatosis

Tratamiento primario acortado,

estrictamente supervisado (TAES)
Fase del tratamiento

Dosis

Fase intensiva
Se administra de lunes a sbado
por 10 semanas hasta 60 tomas

4 grageas por toma

Rifanpicina 600mg
Isoniacida 300mg
Piracinamida 1500- 2000 mg
Etambutol 1200 mg

Fase de sostn
1 dosis 3 veces por semana por
15 semanas hasta 45 dosis

4 cpsulas
Isoniacida 800mg
Rifanpicina 600 mg

Tx. Quirrgico
En algunos casos de complicaciones puede llegar
a recomendarse.
Indicaciones: Bronquiectasias, hemoptisis
masivas, estenosis bronquial irreversible y fstula
broncopleural.

Recuperacin, incapacidad y
pronstico
El paciente debe permanecer aislado al menos
por 30 das.
El paciente no puede regresar a trabajar si la
prueba de esputo no ha salido negativa.
Pronstico bueno si es detectada a tiempo y el
tratamiento adecuado.
La Limitacin crnica al flujo areo (LCFA) es una
secuela debida a las lesiones de TBP.