APENDICI

TIS
AGUDA
DR. EDUARDO J. REY ETTO

HISTORIA
En 1827 fue descrita por Melier.
En
1887
Morton
hizo
la
primera
apendicetoma exitosa.
En 1889 CHARLES MCBURNEY describe el
punto mximo del dolor y 5 aos ms tarde
publica su casos y propone su incisin.
En el Per se le conoca en la poca del
virreinato como el clico miserere.

El trmino apendicitis fue usado por primera

vez por el doctor Reginald H. Fitz, en la
primera reunin de la Asociacin de Mdicos
Americanos celebrada en Washington, D.C.
en 1886.

Apndice Normal
Es un residuo subdesarrollado del
ciego, voluminoso.
Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4
-8 mm de dimetro en adultos,
implantado en la parte inferior
interna del ciego a 2 -3 cm por
debajo del ngulo iliocecal.
El tejido linfoide aumenta al mximo
entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se
reduce a la mitad.
Se contina con el ciego, en el que
algunas veces se encuentra un
repliegue valvular, llamado vlvula
de Gerlach.
En los ancianos suele presentarse
una fibrosis que oblitera la luz.

Apndice Normal

Se origina en la cara
posteromedial del ciego, el
la unin de las 3 tenias.
Mesoapndice: pliegue
peritoneal que contiene la
Arteria apendicular.
Irrigacin: Art. Apendicular,
rama de la Art. Ileoclica
que a su vez es rama de la
Art. Mesentrica Superior.
Drenaje Venoso:
Acompaa las arterias,
desemboca en la vena porta.
Los Linfticos del ciego
drenan a la cadena
ganglionar ileoclica.

Variaciones en su posicin

a. 30%

b. 65%

c. 2%

d. <1%

a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior:

Posterior:

Ileal

Subcecal

Preilieal

Retrocecal

Plvica

Retroclica

Epidemiologa

Incidencia mxima: Entre 10 y 30

aos. Media 22 aos.
Extremos de la vida: raro,
frecuencia de perforacin.
Afecta por igual a ambos sexos,
excepto entre pubertad y 25 aos
3:2.

Diagnstico errado ms
frecuente en la mujer (22.25 vs.
9.3%)
Diagnstico Errneo: 15.3%

Puede ser muy fcil de diagnosticar y ser en

otros
casos
extraordinariamente
difcil
especialmente en las etapas extremas de la
vida.

Patogenia

Fitz la reconoci en 1886 y la diferenci de

enfermedades no quirrgicas del ciego.

Se crea que el factor fundamental era la

obstruccin de la luz (30-40%) por:

Fecalitos
Pelotn de helmintos
Clculo biliar

Acontecimiento Inicial: Ulceracin de la mucosa

por:

Causa desconocida
Vrica
Yersinia
folculos linfoides

Historia Natural
1.- Por la obstruccin de la luz del apndice se acumula moco que

provoca distensin y aumento de la Presin Intraluminal por

la relativa inelasticidad de la serosa.

2.- La distensin provoca obstruccin del drenaje linftico que lleva

a edema acumulacin de moco del Apndice infiltrado
plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda
Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA)
DOLOR VISCERAL

Historia Natural
3.- Al aumentar la distensin, por el estasis y accin de bacterias el moco
se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparicin de ulceras en la
mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA
(APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL
4.- La persistencia de la infeccin y aumento de la secrecin lleva a
obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y
diseminacin por toda la pared y se produce difusin del contenido a la
cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO
(F.I.D.)
5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusin arterial en la pared
con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA
GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Smatico
6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminacin de la
cavidad abdominal y la presin elevada provoca perforacin en algunas
de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP.
AGUDA COMPLICADA) y el lquido peritoneal se hace purulento y
de olor ftido.

Historia Natural (cont.)

7.- Las Apndicitis Agudas Perforadas se perforan
donde la pared esta ms dbil y se escapa contenido
purulento a la cav. peritoneal:
A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminacin
de 1 espacio de la cavidad abdominal).
B) Peritonitis Generalizada (contaminacin de
ms de 2 espacios de la cavidad abdominal).
C) Plastrn o Masa Apendicular cuando el epipln
y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la
perforacin con el exudado fibrinoso.
D) Absceso Apendicular

FISIOPATOLOGA
Obstruccin de luz
apendicular
Aumento de presin
intraluminal
Obstruccin linftica y
venosa
Isquemia de mucosa
apendicular
Infeccin bacteriana

Perforacin

60% obstruccin
por hiperplasia
linfoide
40-35% por
fecalitos
4% por cuerpos
extraos
1% estenosis o
tumores
apendiculares o
cecales

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

ESTASIS
INTESTINAL

OCLUSION DE LA LUZ
APENDICULAR

FALTA DE DRENAJE

PROLIFERACION
BACTERIANA

ACUMULACION DE
MOCO

PRESION VENOSA
DE CAPILARES

AUMENTO DE LA
PRESION INTRALUMINAL

MUCOSA ISQUEMICA
INVADIDA POR BACTERIAS
ABSORCION DE
TOXINAS

OCLUSION DE
CAPILARES Y VENULAS

CONGESTION INFLAMACION
DE LAS CAPAS DEL APNDICE

FIEBRE TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS

INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR

Y PERITONEO PARIETAL

IRRITACION
PERITONEAL

DOLOR SOMATICO
EL EL CUADRANTE
INFERIOR
DERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOS

PERFORACION POR
LA PROLIFERACION
BACTERIANA

FISIOPATOLOGA
Bacteriologa de la Apendicitis

80% E. coli
70% B. fragilis
40%
Pseudomona
spp

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235

Morfologa

1. Apendicitis Aguda Incipiente:

Membrana roja, mate y granular por reaccin
inflamatoria de la serosa.

2. Apendicitis Supurada Aguda:

Abscesos dentro de pared, ulceraciones y

focos de necrosis supurada en mucosa por
reaccin fibrinopurulenta en la serosa.

3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:

Ulceracin verdosa hemorrgica de la mucosa

y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en
pared hasta la serosa.

APENDICITIS
CATARRAL.

AGUDA

EN

FASE

Obsrvese el apndice cecal enrojecida, sin

fibrina y con poco aumento de volumen.

APENDICITIS

AGUDA

EN

FASE

SUPURATIVA.

Observese el apndice cecal con mayor enrojecimiento y

fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.

Obsrvese el mayor aumento de volumen de la apndice,
la fibrina y las reas puntilladas negruzcas que
corresponden a microperforaciones.

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON

FECALITO. Obsrvese el fecalito.

Diagnstico Histolgico
Infiltracin neutrfila de la muscular
propia.
Demostracin de inflamacin de la
pared muscular.

Manifestaciones Clnicas

 Dolor Abdominal:

Tipo visceral
Intensidad leve al inicio
En regin periumbilical o epigstrica
Persiste 4-6h.
Se acompaa de urgencia de defecar y gases
Se intensifica y localiza en FID

Anorexia casi universal.

Nusea y/o Vmito (50-60%)
Hipersensibilidad Abdominal
Fiebre ligera
leucocitos (15,000-20,000)

Segn localizacin de
apndice
Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.
Cerca de Sigmoides: Diarrea
Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria
Clnica tpica: 50-60%

Signos

Dolor al toser

Hiperestesia Cutnea

Rigidez Muscular
Signo de Bloomberg

Signo de Rovsing

Signo del Psoas

Signo del Obturador

Sntomas y Signos
La anorexia es el sntoma ms comn pero el
menos sensible.
Las presentaciones atpicas son ms frecuentes en
las edades extremas y pacientes que toman
medicacin (antibiticos, esteroides,analgsicos).
La presencia de condiciones o enfermedades
crnicas coexistentes dificulta y retrasa el DX
La localizacin variable del apndice puede llevar
a presentaciones atpicas (retrocecales plvicas)
con signos atpicos o reflejos.

Laboratorio
Hemograma Completo
Leucocitosis
Predominio de PMN

Anlisis de orina
Descarta afecciones renales.

Test de Embarazo

Imgenes
Radiografa Abdominal
Descarta otra etiologa

Ecografa
Se mide el dimetro A-P
y se comprime.

TC
Se observa dilatacin.
Engrosamiento de pared.

Rx de APENDICITIS AGUDA CON

FECALITO. Obsrvese el signo directo
radiolgico el fecalito en la pelvis
(forma redondeada).

Rx de abdomen simple que muestra

apendicolito en fosa ilaca derecha
(flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilaca

derecha. Se observa dilatacin de
asas de intestino delgado a este
nivel con niveles hidroareos.

Rx de abdomen que muestra el signo de fecal

loading con presencia de acmulo de deposiciones
en el ciego (flechas).

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of

North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

DIAGNSTICO

Laboratorio:
Hemograma: vara con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnstico!!
Orina completa: patolgico en un 25%,
descartar ITU

1)
2)
3)
4)

Imagenologa:
Ecotomografa (s = 85%; e = 92%)
Rx Abdomen Simple
TAC (s= 98%; e=100%)
RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)

Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
Manual de Patologa Quirrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versin Online 2004.

Ultrasonido
Con una sensibilidad de un 75 - 92 %,
especificidad del 92 - 100 % y con un
rango de falso-negativo del 8 al 15 % y
que el mismo es debido, por lo general, a
acumulacin de gas en las asas
intestinales, obesidad y falta de
experiencia del mdico investigador.
Axelrod y col., dan un gran valor
diagnstico al ultrasonido en la apendicitis
aguda en el nio donde por la clnica y por
el examen fsico y de laboratorio no
permite aseverar este cuadro abdominal
agudo

Ultrasonido

Visualizacin de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en

un extremo,
no compresible por medio del transductor, con un dimetro transverso
mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm

DIAGNSTICO
Ecotomografia Abdominal:
- con doppler color se puede observar un aumento de la
vascularizacin intra y periapendicular, siendo muy til cuando
los dimetros no se encuentran alterados.

Apndice aumentada de
dimetro con aumento del
flujo intra y extra parietal.

Apendicitis con aumento de flujo intra y

extra apendicular. Ntese el apendicolito
en la imagen A (flecha)

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US

related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

 Perforacin > 48 h 80%

Diagnstico Falso: 15.3%
Las molestias y los riesgos asociados en una
laparotoma exploratoria y el
descubrimiento de ausencia de
enfermedad son muchsimo menores que
la morbimortalidad asociadas con la
perforacin apendicular.

DIAGNSTICO
TAC
s= 98%; e=100%

- Normal:

paredes finas, no mayores de 3 mm, con un

dimetro transverso menor de 7 mm

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with

suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007

DIAGNSTICO
TAC: alteraciones para apendicitis:
Apndice distendido con dimetro transverso mayor a 6-7 mm,
por lo general de ubicacin retrocecal, siempre teniendo en
cuenta las localizaciones menos frecuentes.
Presencia de apendicolito.
Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste
endovenoso.
Cambios inflamatorios periapendiculares.
Adenopatas pericecales.

Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas)

conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha
muestran tercio proximal del apendice)

DIAGNSTICO

CT muestra la pared apendicular engrosada que se

realza tras la administracin del medio de contraste
endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios
inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema
parietal de ciego (flechas trasparentes)

se observa apndice inflamado de

ubicacin intraplvica (flechas blancas).

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with

suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007

DIAGNSTICO

Complicaciones

Trombosis drenaje portal

sepsis
Peritonitis
Infeccin de la herida
Absceso
Mortalidad
Aguda: 0.1%
Gangrenosa: 0.6%
Perforacin: 5%

Diagnstico Diferencial

Linfadenitis Mesentrica
Enfermedades plvicas ginecolgicas
Gastroenteritis aguda
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Diverticulitis aguda
Clculos Uretrales
Pielonefritis Aguda

Preoperatorio
SNG
Lquidos IV (Ringer)
Antibiticos:
Cefalosporina de 3
generacin
Metronidazol o
Clindamicina
Ampicilina
Gentamicina

Analgsico

Si hay signos de
irritacin peritoneal:
Sonda Vesical
Cateter Central

Tratamiento
Apendicetoma.
La nica contraindicacin
es:
masa palpable 3-5 dias
despus de inicio de
sntomas.
Se inicia antibioterapia.

Despus de 3 meses se
hace apendicetoma
demorada.
Se debe drenar absceso si
hay.

TRATAMIENTO
CCONVENCIONAL
INCISIONES (estado, dx certeza,
posicin y
experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por
debajo de cicatriz umbilical y se centra
en la lnea medio clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto.
(cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y
2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o
Pararectales)
d) Medianas (ms en mujeres).

INCISIONES

T
MB
PMD
MIU

TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
APENDICECTOMIA:
1.- Localizacin del apndice
2.- Transeccin del meso (arteria)
3.- Seccin de la base (coprostasia)
4.- Manejo del Muon( ligadura simple, inversin
o combinacin de ambos,pto. En Z o jareta)
APENDICECTOMIA RETROGRADA
PLASTRON APENDICULAR (Muon libre +
Drenaje)
PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
APENDICE NORMAL

FASE VASCULAR

FASE DIGESTIVA

APENDICECTOMIA
LAPAROSCPICA

PRONOSTICO
EDAD DEL PACIENTE
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA MORTALIDAD

PERFORACION ANTES DEL

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDAD
APENDICITIS
AGUDA
O.1 %

47 % DE
COMPLICACIONES
SE DAN TRAS LA
PERFORACION
APENDICITIS
PERFORADA
3-5%

APENDICITIS
PERFORADA EN
ANCIANOS
15%

GRACIAS POR
SU
ATENCION.....