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CLIMATERIO Y
MENOPAUSIA
2006

MD Juan E. Delgado Rendn

Docente Facultad Medicina Humana
U.C.S.M.
 COMPETENCIA

Analiza, grafica e integra los aspectos

nosolgicos del
Climaterio y la Terapia de Reemplazo Hormonal



 




 





 
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Fisiologa del Climaterio. Esteroides
ovricos y no ovricos. Modificaciones
del aparato reproductor femenino.
Menopausia prematura. El sndrome
climatrico. Sntomas tardos.
Prevencin de las complicaciones
tardas.

Terapia de Reemplazo Hormonal:

Estrgenoterapia en el Climaterio.
Medicamentos no estrognicos.
 
Climaterio: Fase de transicin entre la
madurez reproductiva y la prdida
gradual de la funcin ovrica (20 aos).
6 Origen: envejecimiento de los ovarios.
6 Hipoestrogenismo: tejidos influenciables
hay signos y sintomas inmediatos y
tardos, con molestias y preocupacin
para la mujer.
Menopausia:
6 Cese permanente de la menstruacin
tras 12 meses de amemorrea (OMS).
6 Fisiolgica o artificial
6 Ovariectomia antes de la menopausia:
3

 
 Edad de la menopausia
6 La menarquia: Varia por razones de
nutricin y salud.
6 La menopausia: no ha variado desde el
medioevo : 50 aos.
No depende de:
- La menarquia.
- Factores socioeconomicos
- Paridad.
- Tendencia familiar
- Raza. Ruralidad, aborto inducido.
Lima: Edad promedio 48 aos 74+
89):
Cerro de Pasco: 45,3 aos 7) ';;

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88:
Arequipa: 46 aos 7
88;:
 Fisiologia del Climaterio
6 Funcin ovrica: Involucin desde la 3ra. dcada:
No. Clulas germinales. Foliculogenesis. Esteroidognesis.
Regulacin neuroendocrina

6 Cerca de la menopausia:
- Slo unos cientos de foliculos primarios.
- Maduracin folicular detenida por alt. Neuroendocrinas.
- FSH aumenta despus de 45 aos, por disminucin
sensibilidad del sist. Neuroend.(hipotlamo) disminucin
de la inhibina B folicular
- FSH constituye una valoracin clnica de la inhibina.
- Postmenopausia: FSH se eleva 5-30 veces
LH 3 veces. (se mantienen por 5-10 aos).
6 Cociente LH/FSH: < 0,7 = Menopausia.
6 LH-RF: aumentado
6 Prolactina: disminuida.
6 PREMENOPAUSIA:
- Oocitos con repuesta lenta (estrgenos) sin actividad
antagnica (progesterona): sangrado uterino irregular,
hiperplasia endometrial. No. de quistes foliculares se
incrementa.
6 MENOPAUSIA: dos procesos
1 Oocitos que responde a las gonadatrofinas desaparecen del
ovario.
2 Los pocos oocitos remanentes que quedan no responden a
las gonadotrofinas.
 xEs la competencia de
las clulas de la
granulosa la que gua la
perimenopausia?
6 Procesos dependientes
de cel. de la granulosa
en el ovocito y
viceversa.

6 Envejecimiento
generalizado afecta a
todo el aparato
folicular, incluyendo
el funcionamiento de
los oocitos y sus
clulas de la granulosa
acompaanates.
6 El ovario en fase de regresin muestra alteraciones
cualicuantitativas en su unidad primaria: el folculo.
6 Ap. Folicular: deterioro funcional progresivo con la edad.
6 Cambios en los tejidos sensibles a los E mucho antes de la
menopausia.
6 Ovario en involucin:
- Menor n de folculos
- menor n de clulas granulosa
- La inhibina dimrica es marcador muy sensible de la
competencia folicular
ENTONCES: Menos esteroides, glucoprotenas y factores
de proliferacin
6 Mayor tasa de apoptosis en clulas de la granulosa
 Postmenopausia:
Esteroides ovricos y no ovaricos
6 Excrecin de pequeas cantidades de E (E2 40 mg/d) y otros metabolitos
esteroides:
- < Respuesta Ovrica a las gonadotrofinas Hipofisiarias.
- > por conversin perifrica de estrona (+ suprarrenal)
6 Estrona en posmenopausia: Aromatizacin de androstenediona circulante
(tej. Adiposo subcutneo). Peso corporal en relacion a cifras circulantes de
estrona
6 Indica postmenopausia:
- Estrona: < 50 pg/L
- Estradiol: < 20 pg/ml
- El endometrio no prolifera ms.
 Fertilidad durante el climaterio
6 Va disminuyendo
6 Tasa de embarazos
- 1,3/1000 entre 45-49 aos
- 1/25000 despues de los 50 aos
6 Fenmenos:
- PGs tubaricas disminuyen.
- Ovulacin ausente: > 52 aos
6 Metodos anticonceptivos:
- Temor AO: Trombosis venosa, embolia
pulmonar, enf. Coronaria, hipertensin
- Pero: dosis minimas hasta la menopausia
- Alternativas: DIU.Norplant, barrera
Sexualidad durante el climaterio
6 Disminuye en la mayora de las mujeres.

6 La disminucin de los E2 no modifica la libido.

6 Sequedad, atrofia de vulva: dispareunia y

dificulta las RS.
6 Orgasmos ms breves y contracciones son
menos intensas
6 La unica causa que limite la actividad sexual es
la incapacidad fisica de cualquiera de los dos.

6 Los factores sociales y el comportamiento del

esposo tienen influencia importante.
 Cambios fsicos debidos a la
menopausia
6 Sequedad vaginal: lubricacin se
reduce notablemente por
disminucin de los E2.

6 Cuerpo y cuello uterino

disminuyen de tamao. En
algunas mujeres provoca
contracciones uterinas dolorosas
durante y despus del orgasmo.

6 Ello disminuyen el deseo sexual

por el dolor que provoca la
relacin sexual .
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6 Sequedad vaginal: tratamiento con E.
6 Realizacin de relaciones sexuales (o
alternativamente masturbacin, dispositivo
EROS-CTD).
6 Pequeas dosis de testosterona: recupera la
conducta sexual
6 Ejercicios de Kegel: aumentan el tono
muscular y la sensacin placentera sexual
6 Importante mejorar las habilidades y el
dilogo para adaptarse a los cambios.
6 Problemas psicolgicos o aversin sexual:
consejo psicolgico especializada y
replantear la relacin de pareja.
 Menopausia prematura
6 Falla ovrica prematura.
6 Amenorrea hipergonadotrfica: antes de los 40 aos
6 Frecuencia: 1 % de mujeres.
6 Causas:
- Desrdenes autoinmunes: 70% de casos.
- Anormalidades cromosmicas
- Enf. Viral: parotiditis.
- Infeccion severa
- Irradiacin plvica o quimioterapia.
- Ooforectoma prematura.
- Casos espontneos: tendencia gentica hereditaria.
6 DIAGNOSTICO:
- Gonadotrofinas altas (FSH> 40 U/l)+ amenorrea+SS hipoestrogenismo.
- Asociada a Ac. Antitiroideos y antiovricos
- Biopsia ovrica.
 El sndrome climatrico
Componentes:
6 1. Disminucin de la funcin ovrica
6 2. Fact. Socio-culturales y ambientales.
6 3.Factores psicolgicos.

6 VARIA SEGN:
- Tendencia heredada o adquirida por
la mujer para tolerar tanto su
envejecimiento como sus relaciones
interpersonales, principalmente con sus
familiares.

SINTOMAS PREVALENTES:
- Bochornos. Sudoracin Vaginitis atrof.
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Sindrome
Climaterico
Irritabilidad, fatiga, Snd. Premenstrual: 27%.
depresin Sangrado uterino
Cefalea irregular
Olvido de las cosas Incremento quistes foliculares
Insomnio. Hiperplasia endometrial
Ganancia de Peso Incremento adenosis
mamario.

Palpitaciones Importante:
Crisis de llanto Descarte de neoplasia uterina por
legrado uterino; mamografia, ecografia,
Estreimiento biopsia por aspiracin en tumores de
Disuria, polaquiuria. mama
Disminucin de la libido.
 Sntomas tempranos
BOCHORNOS Y SUDORACION
6 Estrogenos: estabilizan centro
termorregulador al mantener la
actividad opioide hipotalamica.
6 Desequilibrio en los centros VM del
hipotalamo.
6 Aumento T piel (5C), vasodilatacin
perifrica y taquicardia transitorias.
6 Calor de torax a cara.
6 Frecuencia: 75% de las mujeres
6 80% mas de 1 ao, 20% > 5 aos.
6 Dura de 30 a 3 minutos: disminucin
sbita de E2 circulantes.
 Sntomas tempranos
ANSIEDAD, IRRITABILIDAD,
CAMBIOS DEL HUMOR
6 Hipoestrogenemia altera el metab.
DOPAMINA-EPINEFRINA cerebral.
6 Inestabilidad del SN autnomo.
6 Norepinefrina + serotonina diminuyen:
DEPRESION.
6 Norepinefrina y PGs. Estimulan vasos
cerebrales: VASOESPASMO
(nerviosismo, irritabildad, prdida de
memoria).

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 Sntomas tardos

6 Vulvovaginitis atrfica
6 Cistitis atrofica
6 Cambios en la piel
6 Transtornos cardiovasculares
6 Hipertensin
6 Osteoporosis
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6 Vulvovaginitis y cistitis atrofica
- Deficiencia estrognica en tejidos E2
dependientes
- Vagina atrofica: sequedad, dispareunia,
incremento de infeccin y candidisis vaginales.
- Prolapsos e IUE
- Miomas regresionan despues de los 55 aos.
6 Cambios en la piel
- Frgil, delgada, seca.
- Colageno tipo III en fibroblastos de la piel
(receptores de E2.). Declina 2,1% por ao en la
postmenopausia.
- Segn la piel se podria predecir el riesgo
mayor de desarrollar fracturas.
- Cambios atrficos en la mama: tej.
Glandular, conectivo y piel. Aumenta la
mastopata.
 Enf. cardiovascular
6 En mujeres mayores de 45 aos:

- Cerca del 40% de las muertes son

atribuibles al infarto del miocardio y
- Cerca de mitad de las muertes son
secundarias a todas las enfermedades
cardiovasculares, incluyendo ACV y
trombosis.

Est protegida hasta la menopausia,luego

iguala e incluso sobrepasa a la incidencia
en el hombre.
 Factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular
6 Difciles de modificar:
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6 Manejables: ! 

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 Arterioesclerosis
6 Hipoestrogenemia:
Altera la composicin de
incremento del colesterol total,
con aumento en el colesterol
malo (LDL) y disminucin del
llamado colesterol bueno
(HDL).

6 Una TSH con estrgenos logra

revertir el efecto de la
menopausia sobre los lpidos
sanguneos
 Arterioesclerosis
6 Estrgenos: vasodilatador sanguineo ,
efecto que es mediado por sustancias
bioqumicas (ON) dentro del mismo
vaso. Esto disminuye en parte la
progresin de la arteriosclerosis.

6 TRH se ha usadp para prevenir

enfermedades cardiovasculares.

6 Los estudios clnicos iniciales,

sugeran ese efecto, el de lograr
disminuir la mortalidad por infarto
del miocardio en el grupo de mujeres
que reciban la suplencia.
 Pero:
6 En los dos ltimos aos se han publicado trabajos que
no muestran el mismo efecto.
6 Asi (en mujeres enfermas): podra haber un leve
incremento en las complicaciones CV en el primer ao
de terapia de sustitucin,
El efecto a largo plazo, incluso en mujeres previamente
enfermas es neutro, sin lograr aumentar o disminuir la
incidencia del infarto
6 El otro estudio que ha tenido gran repercusin
es el de Iniciativa para la Salud de las Mujeres
(WHI).
6 Combinacin estrgenos conjugados y
gestgenos puede incrementar levemente el
riesgo de enfermedades CV.
6 Este informe ha hecho que la comunidad
mdica cambie su forma de pensar.





  
  

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 Enf. Cardiovascular: Prevencin
6 Hoy: Modificar estilos de vida,
tratando de eliminar los factores de
riesgo mencionados.

6 TRH: no debera iniciarse nica y

exclusivamente pensando en
disminuir el riesgo CV

6 Mujeres con antecedentes CV: deben

evaluar totalmente el caso con su
mdico para analizar los riesgos y los
beneficios y con base en ese anlisis
tomar una decisin.
 Osteoporosis
6 Disminucin progresiva (moderada a
severa) de la masa del hueso, por la
prdida no controlada de estos
depsitos de calcio.

6 Si la prdida es leve se denomina

OSTEOPENIA.

6 Cuando la prdida de calcio es

importante la estructura (trabecular)
del hueso se vuelve delgada,
quebradiza y frgil, facilitando el
riesgo de fracturas.
 Osteoporisis: TIPOS

6 Tipo 1:
- Compromete hueso trabecular de
columna y mueca.
- Es Estrogenodependiente
- Afecta ms a la mujer.
- Perdida es 5-10%/ao
6 Tipo 2:
- Ocurre despus de los 70 aos
- Afecta a mujeres y hombres.
- Compromete hueso trabecular y
cortical.
- Es calciodependiente
- Se relaciona a fractura de cadera.
 Osteoporosis

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 Osteoporosis: Factores de riesgo
Edad
6 Fumadora
Sexo femenino
6 Abuso de alcohol
Raza blanca y oriental
6 Algunos medicamentos (Corticoides,
Fenotipo longilineo y baja talla
Hidantoninas)
Madre osteoportica
6Enfermedades asociadas
Menopausia precoz (Hiperparatiroidismo,
Baja ingesta de calcio. hipogonadismo, hipertiroidismo, etc.)
Vida sedentaria, poco ejercicio y
poca masa muscular
 Osteoporosis: xcmo se manifiesta?

6 Enfermedad silenciosa: no existe un

sntoma o manifestacin hasta
cuando suceden las fracturas

6 Microfracturas vrtebrales:
prdida de estatura (hasta 4
centmetros) y deformidad de la
espalda 7
:

6 Dolores de espalda y regin lumbar

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Osteoporosis: xcmo se previene?

6 Alimentos con baja cantidad

de grasa y alto contenido de
fibra y calcio.
6 Ejercicios de acuerdo a edad
y estado de salud.
6 Mejora de hbitos: mnimo
consumo de cafena, alcohol y
tabaco.
6 Sol: 10 min. al da.
6 Consulta mdica: orientacin
personalizada y ajustada a su
estado de salud
 Prevencin de las complicaciones
tardas.
6 Mujer de hoy: posibilidad de vivir un mayor numero de
aos - goza de mejor salud y mejor nutricin

6 Prevencin de las complicaciones:

- Determinar la mujer con riesgo de problemas CV y
osteoporosis por medio de PERFILES.
- Evitar la extirpacin de los ovarios antes de la
menopausia.
- La ligadura de trompas puede alterar la irrigacin de
un ovario.
- Tratar la mujer que sufre de menopausia precoz con
estrgenos exgenos.
 MENOPAUSIA Y TERAPIA
DE REEMPLAZO HORMONAL
 Estrogenoterapia en el climaterio

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 Indicaciones de la TRH
1. Menopausia precoz : natural, quirrgica o iatrognica.
Indicacin absoluta cuando se presenta antes de los 40 aos

2. Menopausia sintomtica: sntomas vasomotores (sofocos,

sudor, irritabilidad) muy intensos y alteran la calidad de vida.

Se debe aconsejar la THS durante 2 a 5 aos.

Alternativas:
- clonidina (0,1 mg/12 horas) o el
- veralipride (100 mg. /da x 20 das al mes) u
- hormonas vegetales como los fitoestrgenos que no producen
efectos adversos
 Indicaciones de la TRH

3. Prevencin de la fragilidad sea y osteoporosis

- Previene la prdida de masa sea o la recuperacin de la
misma con lo que se reduce el riesgo de fracturas.

- Disminucin de la incidencia de fracturas osteoporticas:

TRH durante 10 aos o ms

- En mujeres con menopausia precoz

- En mujeres menopusicas con riesgo alto de osteo porosis

- En mujer menopusica en tratamiento por osteoporosis
franca con fractura.
 Indicaciones de la TRH
4. Prevencin de la enfermedad cardiovascular

- Modifica el perfil lipdico (aumenta el HDL-colesterol,

y disminuye el LDL-colesterol);

- Efecto vasodilatador y antioxidante.

- En el ensayo clnico HERS, que valora la THS en

prevencin secundaria cardiovascular en personas con
patologa coronaria, no ha podido demostrarse ningn
efecto beneficioso

- Los efectos en prevencin primaria parece que no se

cuestionan.



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 1. Ca. De mama y TRH

6 Es uno de los temas ms

controvertidos de la medicina
6 Mayora de los estudios: un
aumento de la incidencia de
cncer de mama entre las
usuarias de THS cuando se
utilizan durante ms de 5 aos

6 Este riesgo prcticamente

desaparece a los 5 aos de
suspendida la THS.
 2. Ca. de endometrio y TRH
6 Solo estrgenos: aumento del riesgo
de cncer de endometrio como se
demuestra en el metaanlisis de
Grady (RR de 2,3).

6 Solo se puede aplicar a las mujeres

que no tienen tero

6 Combinados E/P: No aumentan el

riesgo de cncer de endometrio, y
son los que se deben emplear en las
mujeres que tienen tero
3. Litiasis biliar

6 Los estrgenos producen

aumento de la
concentracin de colesterol
en la bilis, aumentando el
riesgo de litiasis.

6 Este riesgo es mayor si la

THS se administra por va
oral.
 4. Tromboembolismo venoso

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6 Parche: aplicacin en
abdomen o muslo. El
estrgeno se absorbe a
travs de la piel hacia el
torrente sanguneo.
6 Crema vaginal: mujeres
que sufren de resequedad
vaginal. Usualmente se
administra con otra forma
de TRH y sola no parece
proteger contra la
enfermedad sea.




 Moduladores selectivos de los Receptores
Estrognicos (SERMs)
RALOXIFENO

6 Seleccionan los receptores estrognicos e inhiben la reabsorcin del

hueso
6 Aumenta la densidad mineral de hueso en la columna, la cadera y en el
resto del cuerpo sin estimular las clulas de la mama o el tero
6 Indicado: osteoporosis en la postmenopausia.
6 Induce a una reduccin del colesterol total y del LDL-colesterol y los
niveles de fibringeno.

6 No es eficaz para mejorar los sntomas vasomotores

6 Efecto neutro: sntomas de atrofia urogenital (sequedad vaginal o los

sntomas urinarios )

6 Episodios tromboemblicos venosos: similar a la TRH

  
Alendronato - Risedronato

6 Tratamiento no hormonal para la prevencin y el

tratamiento de la osteoporosis.

6 Aumentan la densidad mineral del hueso y reducen la

incidencia de las fracturas en mujeres con osteoporosis.

6 Un comprimido/ semana (70 mg)

6 Se recomienda terapia conjunta con calcio y vitamina D.
 Calcitonina

Indicada en la osteoporosis ya establecida

6 Hormona por va parenteral o spray nasal (50-200 UI).

Inhibe la actividad de los osteoclastos

6 Hay receptores de Estradiol en cel. Osteoblsticas, y de

calcitonina en los osteoclastos.

6 La calcitonina nasal: reduce las fracturas vertebrales en las

mujeres con osteoporosis.

6 Tiene efecto analgsico ante el dolor agudo por fractura.

 Calcio y suplementos de vitamina D

  


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 Soya y fitoestrgenos

6 Pases asiticos: Son mucho menos frecuentes las

enfermedades CV, el cncer de aparato genital y
las molestias climatricas

6 Factor diettico: consumen una gran cantidad de

protenas de soya.

6 Soya: reduce los lpidos y lipoprotenas en

pacientes hipercolesterolmicos; y los sofocos.

6 Fitoestrgenos: la genisteina y la daidzeina

 Fitoestrgenos
6 Vegetales con efectos parecidos a los estrgenos a pesar de no
ser molculas de estrgenos.

6 Contiene ms de 6,25 g de protenas de soja por cada comida

6 Cereales, lentejas, legumbres y hortalizas: precursores

6 Por accin de las bacterias intestinales, se transforman en las

formas activas.

6 Es una forma de tratamiento hormonal natural de la

menopausia

6 El consumo de 40 g de protenas de soja/da, durante 6 meses,

aumentan significativamente la densidad mineral sea vertebral
en mujeres postmenopusicas
 Tibolona
6 Agente esteroidal sinttico con actividad
estrognica y progestgena y dbil actividad
andrognica.
6 Se relaciona con el aumento plasmtico de b-
endorfina y b-lipotropina.
6 Indicacion: hasta despus de 12 meses del
ltimo sangrado menstrual
6 Accin: selectiva aliviando sofocos, sudoracin,
humor, libido. Previene: prdida sea, sin
accin sobre endometrio y tejido mamario.
6 Tab. 2.5 mg x dia
 Estrgenos y Cncer
6 Autores: incremento del riesgo a 2 3 de adenoca.
endometrial en pacientes que recibieron estrgenos, pero la
mayora estaban en estado inicial y eran bien diferenciados.
6 No incremento significativo del Ca. de ovario; si hay
disminucin con el uso de AO.
6 Tampoco incremento del Ca. de mama, aunque algunos con
progestagenos pudieran aumentar dicha posibilidad.

6 CONDUCTA:
- Seguimiento cuidadoso: al inicio, 2 meses, y cada 6 meses.
- Frente a metrorragia: legrado uterino diagnstico.
 Medicamentos no estrognicos:
Indicacin

6 Si esteroides sexuales estan contraindicados

6 No hay respuesta a la terapia hormonal
6 Si se rehusa al tratamiento con hormonas.
6 Si existe intolerancia al tratamiento: Nauseas,
retencin hdrica. Hemorragias.
 Medicamentos no estrognicos.
lSedantes: l Bochornos:
- Reducen los bochornos - Progesstgenos
- Fenobarbital+ belladon - Contraceptivos orales
- Clonidina: ; ;#,?; ;,;

lTranquilizantes: 
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- Ansiedad, imnomnio
- Diazepinas (hbito) lOsteoporosis:
- Vit. B6 - Calcitonina
- Calcio 1 1,5 g
l Antidepresivos: - Vit. D 400-800 UI/da.
-Solo en depresion psiq.
- Fenotiazina, Inh. MAO.
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 Manejo Teraputico de
Osteoporosis Posmenopusica
Durante Sntomas Vasomotores Despus de la fractura
Bochorno Previos a la Fractura
s

Teriparatide

Raloxifeno
Bisfosfonatos
ET/EPT

Calcitonina
EDAD
ETAPA En Riesgo/Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis Severa

Ms alto Ms bajo
BMD T-Score
-2.5



  

 

 





    

x ue representa para la mujer la
menopausia?

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 Calidad de Vida en la PM
TratamientosFarmacolgicos
6 Terapia Hormonal (TH) indicada para la mujer
postmenopasica
6 TH no es usualmente efectiva en
perimenopausia,se necesita control del ciclo y
anticoncepcin
6 Las dosis de TH son aprox. El de la mas baja
dosis de anticonceptivo oral (no es suficiente
para el control del sangrado irregular)
 10
PROGRESION DEL

 
CANCER DE MAMA 8


400
 
3.0 cm. promedio
300
de tumor palpable

200 1.0 cm. pequeo

tumor palpable
0.5 cm. Visible en
100
mamografa
0
30 duplicaciones (10 9 )
. 16 clulas

8 clulas

4 clulas
2 clulas
Harris y col. Breast Diseases 2da. Edicin 1991:165-
1991:165-189
1 celula
 MENOPAUSIA Y
CLIMATERIO
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1!
Docente Facultad Medicina Humana
U.C.S.M.