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HIRNTUMORE

Dr. Antoine Abboud


Neurologie
Klinikum Aschaffenburg-Alzenau, Standort Aschaffenburg

Schdel: Fassungsvermgen 1500-1800 ml


Hirngewebe 1200-1300 ml
Blutvolumen 200 ml
Liquorraum 150 ml
Andere Gewebe (z.B. Hirnhute) 20-50 ml
Zustzliches Kompartiment (zeitabhngig): Kompensationsmechanismen
1.
Liquor verdrngt (Verbindung mit Rckenmarkraum)
2.
Blutvolumen in der Umgebung reduziert Minderdurchblutung
3.
Hirngewebe gepresst (> 50 ml): Anstieg des intrakraniellen Drucks mit Herniation
* Compliance: Beziehung zwischen Volumennderung und ICP (intracranial pressure)

WHO Klassifikation 4. Auflage (2007)


WHOGrad

Dignitt

Hystologische Charakteristika

Beispiele

berlebenszeit

Benigne

Gut differenzierte Gewebe, keine Metastasen

Pilozystisches Astrozytom,
Meningeom, Neurinom.

5 (-50) J.

II

Semibenigne

Einzelne atzpische Zellen, noch gut


Astrozytom II,
differenzierte Gewebe, Kernatypien, keine/Kaum Oligodendrogliom,
Metastasen
Ependymom, Pineozytom

3-5 J.

III

Semimaligne

Viele atypische Zellen, Mitosen,


Anaplastisches Astrozytom,
Ursprungsgewebe noch erkennbar, jedoch bereits Anaplastysches
entdifferenziert
Oligodendrogliom

2-3 J.

IV

Maligne

Entdifferenziertes Gewebe, viele Mitosen,


Nekrosen, Endothelproliferation, Metastasen

6 Monate (bis 2
Jahre)

Hystologische Kriterien: Kernatypien, Mitosen, Endothhelproliferation, Nekrosen.


Grad I : Keines der Kriterien erfllt.
Grad II : 1 Kriterium erfllt
Grad III: 2 Kriterien vorhanden
Grad IV : 3 oder 4 Kriterien erfllt

Astrozytom IV =
Glioblastoma multiforme,
malignes Lymphom

WHO Klassifikation: 2016 Update


Neue Entitten, histologisch und molekularbiologisch definiert: IDH-wildtype und IDH-mutant
Glioblastom; H3 K27Mmutant diffuse midline Glioma; RELA fusionpositive ependymoma; WNTactivated und SHH-activated Medulloblastoma; C19MC-altered embryonal tumor with multilayered
rosettes.

Groe Umstrukturierung fr diffuse Gliome, Medulloblastom und embryonale Tumoren


Hinzugefgte neue Neoplasien
Hirnbeteiligung als Kriterien fr atypisches Meningeom

Klinik der Hirntumoren

Kopfschmerzen

Von der Hlfte aller Tumorpatienten als erstes Symptom angegeben

Dehnung der Meningen (N. Trigeminus) Druckschmerzhafte Nervenaustrittspunkte

Verstrkt bei Schwankungen des intrakraniellen Drucks (Aufrichten, Bcken, Pressen)

Epileptische Anflle

Tumoren der Grohirnhemisphren als hufigste Ursache fr Sptepilepsie zwischen 25. und 60.
Lebensjahr

Oft gutartige, langsam wachsende, operable Tumoren gnstige Aussichten fr eine Operation

Lokalisationsabhngig: z.B. komplex-fokale Anflle bei temporalen Tumoren (hufig ber Jahre als
einziges Symptom); Grand-mal-Status insbesondere bei frontalen Tumoren.

Psychische Strungen

Antriebsstrung, affektive Verflachung, Apathie und psychomotorische Verlangsamung

Im Kindesalter oft einziges Symptom (groe Compliance, da die Fontanellen nicht geschlossen sind)

Hirndem und intrakranielle Drucksteigerung

Hirndem
1.

Zytotoxisch: Gewebezerfall nach Hypoxie (z.B. Schlaganfall)

2.

Vasogen: Hirntumoren durch Ansammlung von Fligkeit im Extrazellulrraum

Liquorzirkulationsstrung: Tumoren der hinteren Schdelgrube mit Einklemmung

des Aqdukts Hydrocephalus occlusus.


Klinische Manifestation:
.

Kopfschmerzen

Psychische Symptome

Erbrechen: morgens, ohne vorangehende belkeit

Stauungspapille (DD hypertensive Arteriosklerose, Intoxikationen, Kortikoidtherapie)

Abduzensparese (Tumoren an der Schdelbasis)

Retinalblutungen zeigen eine rasche Zunahme der Papillenproeminenz.

Herniation/Einklemmung
4 Formen: Transtentoriell, Tonsilr von Kleinhirn im Foramen
magnum Subfalzial und Uncal.
Symptomatik:

Ophtalmologische Symptome: einseitige Oculomotoriusparese,

und spter doppelseitig

Ipsilaterale pathologische Reflexe und zentrale Parese

(Verlagerung der gegenseitigen Crus cerebri gegen den Rand des Tentoriums ,
vor der Bahnenkreuzung)

Blutdruck: Erste Phase reaktiver Hypertonus (Cushing-Reflex),

spter Hypotonus

Smith, Julian; Joe J. Tjandra; Gordon J. A. Clunie; Kaye,


Andrew H. (2006).Textbook of surgery. Wiley-Blackwell.
p. 446. ISBN 1-4051-2627-2.

Endstadium: Patient komats, weite Pupillen. Dezerebrationshaltung der Extremitten. Pathologische Reflexe
bds., irregulre Atmung Hirntod

Medikamentse Therapie

Dexamethason:
Bolus 10 mg, dann 4 mg 4 mal tglich, hauptschlich fr schwer betroffene Patienten
4-8 mg pro Tag ist oftmals ausreichend, und nebenwirkunsrmer
Halbwertzeit 36-54 Stunden mgliche Dosierung 1-2 mal tglich, insbesondere als Erhaltungstherapie
Frhestmgliche Ausschleichung und Absetzen, zur Vermeidung der Nebenwirkungen

Rasche klinische Verbesserung innerhalb von 72 Stunden. MRT Nachweis mit rcklufigem dem idR
nach 1 Woche

Mannitol 20%, 3-mal 125 ml pro Tag bei massivem dem, ggf. Furosemid zur Steigerung der Diurese
(Elektrolyte engmaschig berwachen)

Diagnostik (Bildgebung)

Computertomographie

Schdelstrukturen, Gehirn und Ventrikelsystem

Leichte Verfgbarkeit und unproblematischer Einsatz bei Patienten mit Metallimplantaten

Primres Verfahren bei akuten Krankheitsbildern: Massenverschiebung, Verkalkungen,

Begleitdem, Homogenitt, Liquorpassage, Schrankenstrung durch KM Gabe nachweisbar

Magnetresonanztomographie (MRT)

Unverzichtbar fr preoperative Planung (hhe Auflsung)

Differenzierte Beurteilung verschiedener biologischer Gewebe

Anwendung von KM: Differenzierung zwischen Tumor und dem, Schrankenstrung, Tumorgefe

Funktionelles MRT: Messung der lokalen nderung der Hirndurchblutung nach gezielter Stimulation

Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI): Darstellung von Bahnsystemen und deren Nachbarschaftsbeziehung zu


Tumoren.

MR-Spektroskopie: Metabolismus eines Hirnvolumenelements untersuchen (z.B. Cholin- und NAA-Peak bei
Gliomen)

Diagnostik

Nuklearmedizin

Single-Photon-Emissionstomographie (SPECT): Analyse von nderungen der Hirndurchblutung durch die


Verteilungsmessung eines intravens verabreichten lipophilen (technetiumhaltigen) Isotops

Positronenemissionstomographie (PET): Aufnahme von O, N, C und F radioaktiven Isotopen in


proliferierendem Gewebe. Identifizierung und Darstellung hypermetaboler Tumorregionen
Differenzierung von Narbengewebe, Strahlennekrose und Tumorprogress/Rezidiv.

Stereotaktische Biopsie

Jede Region erreichbar mit minimalen Eingriff einer kleinen Bohrlochtrepanation

Mgliche Darstellung der rumlichen Beziehung zwischen einem Instrument und einer Struktur im Gehirn
Genauigkeit von 1 mm

Bei infiltrativen, nicht resezierbaren Hirntumoren Gewebeentnahme zur histologischen Diagnostik

Intraaxiale Tumoren, whrend Zugnge zu Lsionen nahe oder im Subarachnoidalraum wie z.B. suprasellr
oder im Angulus pontocerebellaris (riskant wegen der fehlenden Mglichkeit einer adquaten Blutstillung)

Diagnostik (Labor)

Liquor

Bei den meisten Hirntumoren ist der Liquor (Status) normal

Unspezifische Einweierhhung durch Schrankenstrung und mgliche Pleozytose

Liquorzytologie: Nachweis von Tumorzellen kann den Patienten eine Hirnbiopsie ersparen

Zytologie von besonderer Bedeutung bei Meningeosen und ventrikelnahen Tumoren ( z.B. Medulloblastom,
Ependymom), da aufgrund der bildgebenen Diagnostik noch keine sichere Artdiagnose mglich ist (auch in
Staging verwendbar)

Meningeale Karzinomatose: Liquor nur in 2% der Flle fr alle Parameter unauffllig (Lactat,
Gesamteiwei, Xanthochromie etc.)

Tumormarker

Stehen nur bei wenigen intrakraniellen Tumoren zur Verfgung

Tumoren der Pinealisloge: -Fetoprotein, plazentare alkalische Phosphatase (PLAP) oder -HCG

Vei V.a. Metastasen: Tumormarker fr die Suche nach dem Primrtumor

Hormonaktive Hypophysentumoren: Hormonspiegel im Serum

Gliome

Hlfte aller primrer Hirntumoren

Von Gliazellen gebildet

Pilozystische Astrozytome (WHO-Grad I)


Vorwiegend im Kindes- und Jungendalter. Inzidenz von ca. 0.3-0.4/100.000.
Gute Prognose mit entsprechender Therapie (Rezidiv sehr selten): Heilungsrate ber 80%
Mgliche Assoziation mit der Neurofibromatose Typ I

Klinik abhngig von der Lokalisation: Erblindung bei Optikusgliomen, Entwicklungsstrung bei Tumoren in
basalen Mittellinienstrukturen

Stabile Tumoren knnten in der peripubertren Zeit zu einer Dynamisierung fhren

Diagnostik: Im MRT sind die Tumoren bevorzugt in oder an Mittellinienstrukturen lokalisiert (N. Opticus, dritter
Ventrikel, Hypothalamus). Im Kleinhirn sind sie oft zystisch.

Intensive homogene KM Aufnahme bei soliden Tumoranteilen.


.

Therapie: Operative Resektion bzw. Teilresektion wenn mglich. First line Therapy auch beim Rezidiv

Bei inoperablen Tumoren: Spontanverlauf beobachten bei asymptomatischen Patienten


Chemotherapie mit Carboplatin und Vincristin bei kleinen Kindern
Strahlentherapie bei inoperablen progredienten Tumoren

Differenzierte Astrozytome, WHO-Grad II

Inzidenz 0.1/100.000, medianes Erkrankungsalter zwischen 25 und 45 Jahren


Klinik:

70% symptomatischer epileptischer Anfall (beschwerdefrei nach antiepileptischer Therapie)

Lokalisationsabhngige Symptomatik: Cephalgien, psychoorganisches Syndrom, fokale Ausflle

Diagnostik: Typisch fehlende oder minimale KM-Aufnahme (70-80%) sowie ausgedehnte, diffus
infiltrative Prozesse (T2 oder FLAIR)

Histologische Abklrung zumindest durch eine stereotaktische Biopsie

Anaplastische Astrozytome (WHO-Grad III)

Hhere Malignisierungsrate: Anaplasie, Neovaskularisation und hohe Proliferationsrate


Klinik: Fokale Symptome treten vor psychischen Strungen, Cephalgien und symptomatischen Anfllen
auf
Diagnostik: Fokale oder inhomogene KM-Aufnahme (70%). Begleitendes dem muss sich nicht
regelhaft finden

Molekulare Marker

IDH1- oder (seltener) IDH2-Gen Mutation

Isocitrat-Dehydrogenase

Mehr als 70% der WHO-Grad II und III Gliome

2-Hydroxyglutarat(2-HG) anstatt Alpha-Ketoglutarat(-KG)

IDH-mutante Gliome prognostisch gnstiger als IDHWildtyp-Glioblastome.

Kodeletion von 1p und 19q

Gnstige Prognose fr WHO-II und III

Marker fr oligodendroglaler Genotyp

P53-Mutation

Gnstige Prognose fr WHO-II und III

Marker fr astrozytren Genotyp

*Update 2016: Oligoastrozytom bzw. Mischgliom entfllt.


Fehlende Charakterisierungnot otherwise specified

Lai A et. Al. (2011). J Clin Oncol 23:4482-4490 (3)

(Therapie)

IDH-Mutation vorhanden: gnstige Bedeutung, lngere berlebensrate

Fehlende IDH-Mutation: schlechter Verlauf

Anaplastische Astrozytome mit IDH-Wildtyp nehmen schlechteren Verlauf als Glioblastome mit einer IDH-mutation
Anaplastisches Astrozytom ohne Nachweis einer IDH-Mutation zum Glioblastom geordnet

Differenzierte Astrozytome (WHO-Grad II):

Neurologisch asymptomatische Patienten: abwartende Haltung mit MR-Verlaufskontrollen alle 6 Monaten

Resektion: Vermeidung neuer neurologischer Defizite wichtiger als die Radikalitt.

Teilresektion: Bei vital bedrohlicher Raumforderung bzw. unter epilepsiechirurgischen Bedingungen

Strahlentherapie: Seed-Implantation/Brachytherapie, bei progredienten, inoperablen Tumoren

Chemotherapie: Temozolomid in einer Standarddosierung (150-200 mg/ D1-D5 x 4 Wochen), insbesondere bei
Rezidiv nach Strahlentherapie

Anaplastische Astrozytome (WHO-Grad III):

Operable Tumoren sollten reseziert werden

Chemotherapie mit Temozolomid ber 8 Zyklen

Strahlentherapie: Tumorrezidiv bzw. Tumorprogress nach/unter Chemotherapie

Glioblastoma multiforme (WHO-Grad IV)

Inzidenz 3/100.000. Medianes Erkrankungsalter 60 Jahre


Klinik: Hirndruckzeichen (schnelles Wachstum), Cephalgien, epileptische Anflle, fokale Symptome
Diagnostik: inhomogene KM-Aufnahme im MRT, Raumforderungseffekt, nekrotische Areale und
Einblutungen, ausgedehntes perifokales dem
Mediane Lebenszeit ohne Therapie betrgt zwischen 3 und 9 Monaten.

Glioblastom (Therapie)

Molekulare Marker: 5-7% mit IDH-Mutation haben gnstige Prognose. IDH-Wildtyp-Mutation stellt
allerdings eine schlechte Prognose dar.

Multimodales Konzept: Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie (Temozolomid)

Temozolomid Therapie besonders wichtig bei Patienten die eine MGMT-Gen aufweisen.

MRT-Kontrolle alle 3 Monate

Rezidiv:

Reoperationkandidaten: langes Intervall zur Erstoperation, guter AZ, Optionen fr weitere postoperative
Strahlentherapie/Chemotherapie, signifikante Raumforderung

Re-Bestrahlung: isolierte oder loalisierte Rezidive

Nitroso-Harnstoff (Lomustin): Myelotoxizitt!

Tumor-Treating-Fields (TTF): Schwache elektromagnetische Wechselfelder im Langwellenbereich


ber uere Elektroden auf den Tumorregion Hemmung der Zellteilung

Erfolgt nach chirurgischer Behandlung und Strahlentherapie, mit Adjuvanter Chemotherapie.

KI: Schwangerschaft, andere Hirnimplantate oder Metallkrper.

* Kein berlebensvorteil durch Gabe von Antiepileptika (Levetiracetam, Valproat)

Primre ZNS-Lymphome

Extranodale Lymphome, beschrnkt auf Hirnparenchym, Meningen, Rckenmark und die Augen

2-5% aller primrer intrakranieller Tumoren. Zunehmende Inzidenz bei Immuninkompetenten


Patienten (0.4-1% inzidenz bei AIDS Patienten)

95% der Flle Non-Hodgkin-Lymphome, vom B-Zelltyp

Klinik: Organisches Psychosyndrom, selten auch fokale neurologische Symptome, Anflle oder
Hirnnervensymptome. 10-20% Glaskrper- oder Uveainfiltration

Diagnostik: Intensive KM-Aufnahme, oft periventrikulr, uni- oder multilokulre


Raumforderungen

Liquor nur bei 20% erhhte Zellzahl Immunzytochemie mit AK gegen B-Zell, T-Zell, K/Leichtketten

KM-Punktion, CT-Thorax und Abdomen, Augenrztliche-Untersuchung, HIV-Serologie

Stereotaktische Biopsie (Steroidgabe vor der Prozedur nicht indiziert): HP-Diagnostik als Goldstandard

Therapie: Extirpation nicht indiziert

Chemotherapie: Induktionsphase mit mehreren Zyklen HD-MTX und Konsolidierungsphase mit


weiteren Substanzen

Hirnmetastasen

Durch hmatogene Streuung; berlebenszeit ohne Therapie in Wochen zu bemessen

Tropismus: Melanome, Bronchialkarzinome und Mammakarzinome

Klinik: Cephalgien, Hirndruckzeichen, fokale Symptomatik, organisches Psychosyndom,

Schwindel und Gangunsicherheit, und epileptische Anflle

Diagnostik:

MRT: 20% kein Primrtumor bekannt DD Lymphom (Vermeidung der Steroidgabe vor Biopsie)

Nur Biopsie und HP-Diagnostik (bei bildmorphologisch V.a. Lymphom oder inoperabilitt) oder Resektion (bei
singulren oder solitren Metastasen)

Zeitraubende Tumorsuche kontraindiziert (5% kein Primrtumor gefunden)

Therapie: Resektion, Radiochirurgie mit X-knife oder Gamma-knife fr Metastasen bis 3 mm oder Volumen
bis 15 ml

Ganzhirnbestrahlung (multiple Metastasierung)

Chemotherapie: Gleiche Protokolle fr den Primrtumor

Bei Rezidiv: Rezidivresektion bei Gltigkeit den o.g. Krieterien. Therapie individuell, in Abhngigkeit vom AZ,
Primrtherapie

Meningeosis carcinomatosa

Diffuse metastatische Ausbreitung von Tumorzellen im Subarachnoidalraum: solide leptomeningeale


Metastasen bzw. diffuse Aussat nichadhrenter Zellen
10% der malignen Erkrankungen, hufig bei Mammakarzinomen, Bronchialkarzinome, maligne
Melanome sowie Lymphome und Leukmien.
Klinik: belkeit, Erbrechen, Kopf-, Nacken- und Rckenschmerzen, erhhte Hirndruckzeichen,
Hirnnervenparesen und spinale Manifestation (radikulre Schmerzen, Hypsthesie oder Parese und
Blasen- und Mastdarmstrungen
Diagnostik:

Liquor: Ausnahmelos nach 3 Punktionen, am mindestens ein pathologischer Parameter.


MRT: Schdel, und Spinal (bei spinalen oder radikulren Symptomen)

Therapie: Palliativ mit Chemoradiotherapie (berlebenszeit von 2-8 Monaten)

2/3 der behandelten Patienten sterben nicht an der Folgen der Meningeosis, sondern an systemischer
Tumorprogression

Intrathekale Chemotherapie: MTX, Ara-C und Thiotepa. Durch subgalealem Reservoir mit Anschluss an das
Ventrikelsystem 2 x Woche

Meningeome

Gehen von den Meningen aus. 20% der symptomatischen primren intrakraniellen Tumoren.

berwiegend gut differenzierte Tumore: 85% WHO-Grad I, 12-14% WHO Grad II (atypische Meningeome)
und 1-3% WHO-Grad III (anaplastische Meningeome)

Klinik lokalisationsabhngig: Anflle, Sprachstrungen, Paresen, Hypsthesien und Visusstrungen

Diagnostik: Breiter Kontakt zur Dura, homogene KM-Aufnahme, hyperdens und Teilverkalkt (CT)

Perifokaldem variabel, kein Korrelat mit dem WHO-Grad

Therapie: Behandlung nur der symptomatischen Meningeome bzw. Wachstumtendenz

Resektion insbesondere problematisch im Sinus cavernosus und N. opticus

Bestrahlung bei eindeutiger Grozunahme von Resten intracavernser Meningeome, progredienten


Optikusscheidenmeningeomen oder schlecht resezierbaren schdelbasistumoren.

Post-op: MRT-Ko in 6 Wochen. Danach:

WHO I: 6 Monate, 1 Jahr, alle 2 Jahre fr 8-10 Jahre

WHO II: alle 6 Monate fr 2 Jahre, danach alle 2 Jahre fr 8-10 Jahre

WHO III: Je nach Symptmatik und Wachstumdynamik. Rezidiv Chirurgisch.

Immer wieder rezidivierende Meningeome: Fraktionierte fokussierte Srahlentherapie

Selektierte weitere Hirntumoren

Meningeosis blastomatosa
.

15-30% der systemischen Lymphome und Leukmien.

Starke meningeale Anreichung von KM. Liquor: Blasten.

ZNS-Prophylaxe bei akuten lymphatischen Leukmien: Zytostatika systemisch und intrathekaler Chemotherapie
(MTX-Ara-c, Thiotepa)/ZNS-Bestrahlung. Kortison zur Vermeidung einer Arachnitis.

Hmangioblastom:

Lokalisation: Gehirn, Rckenmark, Okulr. 20.-40. Lebensjahr. Wachstum von Endothellzellen, Stromazellen und
Perizyten.

80% sporadisch, 20% mit Von-Hippel-Lindau Syndrom assoziiert (Bildung von HIF-1)

Diagnose: 60% Zystisch, Hypointense/Hypodense Lsionen in der hinteren Schdelgrube.

Therapie: Extirpation. Rezidivtherapie mit Gamma-Knife.

Kraniopharyngiome:

1-2% der intrakraniellen Tumoren. Gehen von Epithelresten der Rathke-Tasche aus (vorlufer der Adenohypophzse)

Klinisch: Bitemporale Quadrantenanopsie inferior bitemporale Hemianopsie (Kopression der Chiasma Opticum)

Variable Prognose, abhngig von Resezierbarkeit (transnasale Entfernung) Hormonsubstitution.

Bestrahlung bei Rezidieven oder Infiltration.

VIELEN DANK FR IHRE AUFMERKSAMKEIT