TRATAMIENTO

QUIRURGICO DE
LA PATOLOGIA
CORONARIA

Principios generales
Definicin:
Enfermedad arterial coronaria se refiere al
estrechamiento de la luz de una arteria coronaria,
generalmente por aterosclerosis.
Otras causas: malformaciones congnitas, radioterapia
vasculitis

Principios generales
Epidemiologia:
Las ECV son la principal causa de muerte en todo el mundo. Cada ao mueren
ms personas por ECV que por cualquier otra causa.
El promedio de aos de vida perdidos tras un IM es de 16.6
De todos los fallecimientos repentinamente por una enfermedad coronaria, el
64% de las mujeres y el 50% de los hombres no haban presentado sntomas
anteriormente (circulation 2012; 125:e2)
Ms de tres cuartas partes de las defunciones por enfermedad cardiovascular
se producen en los pases de ingresos bajos y medios.

Principios generales

Principios generales
Anatomia

Fisiopatologa
No todos las personas que
presentan placas ateromatosas
tienen clnica, adems esta ultima,
el
pronostico
y
tratamiento
dependen del del TIPO de placa.

Sindrome
coronario
crnico (Angina
estable)

Sindrome
coronario agudo
(SICA) muerte
subita

Fisiopatologa

DIAGNOSTICO: ANGINA ESTABLE

EMINENTEMENTE CLINICO ANGINA (Predecible) (>2 meses)
Tpica: 1 Caractersticas 2 Desencadenante
3Resolucin/Atpica(equivalentes), Silente.
EKG: Sin elevacin del ST (Depresin del ST o Normal)
ENZIMAS CARDIACAS: (-)
Confirmacin:
Ergometra (de eleccin)
Gammagrafa
Ecocardiografa

TRATAMIENTO MEDICO ANGINA

ESTABLE
MEJORAN LA SOBREVIDA
ANTIAGREGACION [ASPIRINA, CLOPIDOGREL, TIROFIBAM
(Preangioplastia)]
BETABLOQUEANTES (Selectivos)
IECAS (FEVI <40%)
ESTATINAS (Para dislipidemia y efecto pleiotropico)
MEJORAN LA CALIDAD DE VIDA
NITRATOS y CALCIOANTAGONISTAS

CORONARIOGR
AFIA

REVASCULARIZACION

QUIRURGICA (BY PASS)

> o = 3 vasos obstruidos.
Tronco de la coronaria
izquierda >50%
Descendente anterior o
circunfleja >70%

ANGIOPLASTIA
CORONARIA
TRANSPERCUTANE
A (ACTP
1 o 2 vasos
obstruidos

SINDROME CORONARIO AGUDO

Trombo no
oclusivo

Trombo oclusivo

SIN ELEVACION DEL ST

ELEVACION DEL ST
BCRI

Enzima
s?

ANGINA
INESTABLE

+
IAM

Subendocardico
No Q

Transmural Q

TRATAMIENTO MEDICO DEL SICA

ANGIOPLASTIA CORONARIA TRANSPERCUTANEA (ACTP

Desde que en el 1977 Andrea Gruentzig realiz la primera angioplastia
utilizando un catter baln, los resultados y la tcnica han cambiado
sustancialmente, agregndose el Stent y la Aterectomia.
Las dos principales limitaciones son la oclusin coronaria aguda y la reestenosis.
La oclusin coronaria aguda es la responsable de la mayor parte de las
complicaciones de la angioplastia coronaria, su incidencia ha bajado de 2-8 %
en las series clsicas. La reestenosis angiogrfica oscila entre 30-45 % de los
casos, pero slo tiene repercusin clnica en 60 % de los pacientes.

Preparacin del paciente

Antiagregacin con Aspirina 250-125 mg y Clopidogrel 75 mg/da.
En los pacientes con SICA y alta carga tromboltica es recomendable la
utilizacin de los inhibidores de la glicoprotena II/b-III/a,
Es recomendable la sedacin con una benzodiazepina previamente.
Profilaxis antibitica en inmunosuprimidos.
En diabticos 1/3 parte de la insulina e hidratacin con dextrosa 5%.

A. Femoral

CIRUGIA DE BYPASS, DERIVACION,

PUENTE, DESVIO CORONARIO
Consiste en formar un puente a la lesin
aterosclertica implantando una via o vias alternativas
(artria mamaria interna vena safena interna
gastroepiploica, o a. radial) que irriguen la porcin distal
a dicha lesin.

CIRUGIA DE BYPASS, DERIVACION,

PUENTE, DESVIO CORONARIO
Se conecta al paciente a una
maquina
de
circulacin
extracorprea que requiere una
anticoagulacin intensa con
heparina no fraccionada y un
tiempo de coagulacin activado
>400s (prueba especfica para
medir la actividad/inhibicin de
la
va
intrnseca
de
coagulacin) valor basal normal
de 80 a 140 segundos.
Pinzamiento
artico
parcial
permite
la
realizacin
de
anastomosis proximales

Tcnica sin circulacin

extracorprea
El procedimiento es similar pero el reto es el
movimiento constante de la zona operatoria y para ello
se utilizan estabilizadores de succin.
Se ocluye la arteria proximal y distal al sitio de
anastomosis
Siempre se tiene preparada la maquina de CEC

INTRODUCCION
Las complicaciones neurolgicas continan siendo un
riesgo para enfermos sometidos a la CEC.
La Ciruga sin CEC (SCEC), fue diseada en tentativa a
la reduccin de dichas complicaciones neurolgicas.
En contrapartida algunos autores mencionan que existe
riesgo de inestabilidad hemodinmica intraoperatoria y
de revascularizacin incompleta, aumentando la
morbilidad y mortalidad a largo plazo.

METODOS
Investigacion bibliogrfica de los motores de bsqueda
PubMed, Embase, B-on, Science direct
Inicio en marzo del 2009, final en enero del 2010
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Todos los que hicieran referencia a la revascularizacin
con y sin CEC
Excluyendo a las investigaciones con animales, o en otro
idioma que no fuese ingles, espaol y portugus

EXTRACCION DE DATOS
Se parti con 94 estudios
Primera fase:
32 estudios estaban dublicados, 6 presentaban procedimientos combinados, 11 no
eran estudios aleatorios, 6 no posean grupo SCEC, 5 no posean CEC,
permaneciendo apenas 34 estudios.
Segunda fase:
19 contenan datos insuficientes, 94 no cumplieron los criterios de inclusin, 2 aun
estaban en curso
Entonces solo 9 estudios fueron incluidos en el metaanlisis

De esos artculos los datos extrados fueron: MORTALIDAD, ACV, COMPLICACIONES

RENALES y SEPTICEMIA

ANALISIS ESTADISTICO
El criterio de significacin
estadstica utilizado fue un
valor p inferior o igual a 0,05,
para un intervalo de confianza
de 95%

RESULTADOS: Mortalidad

RESULTADOS: Accidente cerebro

vascular

RESULTADOS: Complicaciones
renales

RESULTADOS: Septicemia

DISCUSIN
La casustica de los estudios tiende a excluir a los
pacientes de mayor riesgo.
La falta de estudios de complicaciones a largo plazo
sobre dicha tcnica.
LIMITACIONES
Los estudios incluidos fueron publicados entre 2002 y
2007, por lo que no pueden traducir realidades de la
prctica quirrgica contempornea.

CONCLUSION
La ciruga sin CEC (SCEC) presenta tasas de menor
mortalidad y menor riesgo de ocurrencia de ACV.
Hacen falta estudios en contextos ms amplios como
pacientes crticos, y morbimortalidad a largo plazo.