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CASO CLINICO 10

De la Cruz Antunez Edson


Ludea Palacios Lorena
Neyra Encarnacin Katy

ANAMNESIS

Varn de 41 aos sin antecedentes de importancia.


Acude a la emergencia por cefalea frontal sbita e
intensa que lo despert de su sueo. La cefalea se
asocia a naseas, vmitos y sensacin de alza
trmica.

Refiere adems diplopa de reciente comienzo y


fotofobia.

Niega episodios similares anteriores, niega dolores de


cabeza frecuentes o transtornos visuales anteriores.

ANTECEDENTES
Niega

enfermedades significativas
anteriores
Mediacin actual:
Sildenafilo en forma ocasional
Niega consumo de drogas y cigarro
Bebedor social

EXAMEN FISICO

Paciente alerta , conciente

TC: 39.5

PA: 155/95 mmHg

FC: 110 x

EXAMEN CAMPO VISUAL:


Hemianopsia bitemporal.
EXAMEN FONDO DE OJO:
-Pulsacin venosa normal.
-Leve palidez disco ptico temporal bilateral.

EXAMEN FISICO

Cuello flexible, no presenta rigidez de nuca

Aparato Respiratorio:
Examen de Trax: Ginecomastia Bilateral Leve, sin galactorrea.
MV pasa bien en ACP

Aparato Cardiovascular:
Ruidos cardiaco rtmicos, no soplos

Abdomen Blando , no doloroso, no presenta organomegalia.

Examen Neurolgico:
Reflejos osteotendinoso y plantar profundo: Conservados
Marcha y fuerza Muscular: Conservada.
Equilibrio y coordinacin: Conservados

EXAMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina

13 g/dl

Leucocitos

16.000 Ul

Neutrfilos

75%

Plaquetas

340.000
VALORES
LEUCOCITOS

LCR

PACIENTE

20.000

HEMATIES

420.000

GLUCOSA

85mg%

PROTEINASS

230mg%

TINCION GRAM

Negativo

TINCION BAAR

Negativo

ESTUDIO DE IMAGENES

TAC

RM Donde se evidencia zonas hiperintensas a nivel


supraselar

DIAGNOSTICOS SINDROMICOS

SINDROME DE HIPERTENSON ENDOCRANEANA

EXPANSIVAS: Tumores- Abscesos- Parsitos.


INFECCIOSAS: Meningitis- Encefalitis Pigena.
TRAUMTICA: Hematomas: Extradurales (agudo), Subdurales (crnico).
VASCULARES: Hipertensin arterial- Aneurismas- Hemangiomas- Infartos enceflicos- TrombosisTromboflebitis.
HIDROCEFALIAS: Por tumores, Malformaciones congnitas etc.
EDEMA: De origen citotxico, vasognico o hidrodinmico

SINDROME DE AFECCION DE III PAR CRANEAL

SINDROME DE AFECCION DE II PAR CRANEAL

SINDROME FEBRIL

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Emergencia neurolgica caracterizada por la extravasacin
de sangre dentro de los espacios que cubren el sistema
nervioso central y que normalmente estn ocupados por
lquido cefalorraqudeo (LCR).
Causas traumticas y espontaneas

CAUSAS ESPONTANEAS:
80-85%ANEURISMAS
INTRACRANEALES
De los cuales el 20 % son
mltiples.
Los aneurismas saculares son
los ms frecuentes (50%70%)
3-5% MAV

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ESPONTANEA
Supone del 6 al 8% de todas las enfermedades vasculares
cerebrales agudas
Incidencia mayor en el sexo femenino y edad entre 40 y 60 aos
Su importancia radica en que afecta a pacientes de menor edad
en general que el ictus isqumico y tiene una elevada morbimortalidad.
12% fallece antes de recibir atencin medica,
25 % fallece 24 primeras horas del resangrado, 33% a las 48 hrs,
50 % en los 30 das .
50% de sobrevivientes sufre severa discapacidad

41 AOS MASCULINO

HSA ESPONTANEA

CLINICA

EL SINE QUA NON DE UNA


HSA en paciente consciente,
es CEFALEA BRUSCA MUY
INTENSA
Generalizada
o
localizada.(80% pts) descrito
como El peor dolor de cabeza
en mi vida.

La paralisis completa del III


par se caracteriza por PTOSIS
PALPEBRAL,
MIDRIASIS
PRALITICA perdida del reflejo
luminoso pupilar ipsolateral ,
con dolor focal.

Sugiere aneurisma expansivo


en la union de la ACP con la
Convulsiones hasta 20%
ACI
asociadas a aneurisma de
ACM y ACA

La rigidez de nuca est provocada por la


respuesta inflamatoria a la sangre en el
espacio subaracnoideo; tarda de tres a doce
horas en aparecer y puede no presentarse en
pacientes inconscientes o con HSA menor.

LCR HSA
VALORES

NORMAL

LEUCOCITOS

0-5%

POLINUCLEARE
S

5%

LINFOCITOS

95%

HEMATIES

GLUCOSA

>2/3 de la
glicemia
60-80%

PROTEINASS

HSA

PACIENTE

20.000

Abundante

420.000

Normal o
disminuida

85mg%

<40 mg

Normal o poco
aumentada

230mg%

TINCION GRAM

Negativo

Negativo

TINCION BAAR

Negativo

Negativo

DIAGNOSTICO:
PIEDRA

ANGULAR TAC SIMPLE DE CRANEO

ESCALAS CLINICAS
Grado

Hunt-Hess

WFNS
GCS

Focalidad

Asintomtico
o cefalea y
rigidez de
nuca leves

15

Ausente

II

Cefalea y
rigidez de
nuca
moderada o
grave.

13-14

Ausente

Afectacin de
un par

craneal

III

Confusin o
letargia;
puede haber
leve dficit
focal

13-14

IV

Estupor,
hemiparesia
moderada o
severa

7-12

Presente

Presente o
ausente

Coma
profundo,
descerebraci
Presente o
V
3-6
n,
ausente
GCS:Glasgow Coma
Scale(escala de coma de Glasgow);
apariencia
WFNS:World Federation
of Neurological Surgeons(escala de la
moribunda
Federacin Mundial de Neurocirujanos).

Trombosis de Seno
Cavernoso

5%

trombosis
venosas
centrales
Etiologa

mas
frecuente:
Infecciones
de
estructuras
vecinas

Hipertensin
Intracraneal

FORMAS DE
PRESENTACIN

- Cefalea
- Vmitos
- Papiledema

Sndrome
Febril

AGUDO
SUBAGUDO
CRNICO

Parlisis del III


par craneal

- Ptosis palpebral
- Desviacin del globo ocular
hacia abajo y afuera
- Midriasis pupilar
- Ausencia de reflejos pupilares

Etiologa
TROMBOSIS PRIMARIA
Edades extremas de la vida
Nios hipotrficos, procesos
caquxicos
TROMBOSIS SECUNDARIA
A. Traumatismos
TEC
Procedimientos NQ
B. Infeccin trasmitida de una regin
anexa
Otitis media
Mastoiditis
Sinusistis esfenoidales y
etmoidales
Infecciones dentarias
Infecciones orbitarias
C. Estados hipercoagulables puerperales
Coagulopatas hereditarias
Coagulopatas adquiridas
Estados procoagulantes
Hemopatas
Deshidratacin

Sntomas
iniciales
90 %
Fiebre
Cefalea
FONDO DE OJO: 65%
Papiledema y/o dilatacin de las venas
retinianas
Complicaciones tempranas
Compromiso del nervio abducens (VI)
Complicaciones tardas
Alteraciones de los movimientos oculares

95%
Quemosis
Edema
periorbitario
Proptosis

Mtodos Diagnsticos
Sensibles y especficas para el diagnstico
TAC
RM
El SC aumenta de tamao
fase subaguda
El trombo es hiperintenso en todas las
secuencias.
fase aguda
El diagnstico es ms difcil ya que le trombo es
isointenso signos indirectos + cuadro clnico
confirman el diagnstico.

RM
Signos Directos
Signos
Indirectos
Fig.01. A. Secuencia axial

T2, donde se
evidencia proptosis izquierda, signos de
sinusopata maxilar y etmoidal izquierdas,
as como distensin y abombamiento de la
pared lateral del seno cavernoso izquierdo.

B. (secuencia axial T2 en la porcin superior


de la rbita) se aprecia dilatacin asimtrica
de la vena oftlmica superior izquierda.

C. (secuencia coronal FLAIR) se evidencia


distensin asimtrica del seno cavernoso y
convexidad de su pared lateral.

Los hallazgos estn en relacin con trombosis


del seno cavernoso izquierdo como
compilacin de sinusitis inflamatoria aguda.
References: Radiologa, Hospital Universitario Fundacin
Jimnez Daz - Madrid/ES

Glndula hipfisis

Compromiso de la Glndula
Hipofisiaria

Tumores Hipofisiarios
Clasificacin:

American brain tumor association Chicago 2012.Hospital Boston.

Tumores Hipofisiarios
Tumores no Funcionantes:

Tumores Ubicacin

Intraselares

Supraselares

Tumores H.

>90%
adenomas
Hipofisiarios

80-90%
craneofaringioma

Edad de presentacin

Adolescencia
Adultos >30
aos

5-14 aos
>50 aos

clnica

Trastornos
visuales,
cefaleas, ptosis,
hipogonadismo.

cefalea, disturbio de
campos visuales,
retraso puberal, retraso
en el crecimiento.

Revista Scielo 2010 Seccin de Ciruga Hipofisaria* del Servicio de Endocrinologa**. Hospital Privado de comunidad
Mar de plata-Argentina.

Imgenes

RSM Corte sagital sin contraste en T1:


Caso Adenoma Hipofisiario.

RSM Corte coronal con contraste en T1:


Paciente.

Se evidencia una macroadenoma hipofisiario, con extensin supraselar y


compresin del tercer ventrculo del lado izquierdo con senos cavernosos
respetados. Se visualiza imagen hipertensa en relacin al parnquima
cerebral.

Imgenes

RSM Corte sagital en T1: Caso Adenoma Hipofisiario.

En un corte sagital sin contraste se evidencia una macroadenoma


hipofisiario, con extensin supraselar hacia el quiasma ptico. Imagen
isointenso en relacin al parenquima cerebral.

Compromiso de la Glndula
Hipofisiaria

Apopleja Hipofisiaria

Apopleja Hipofisiaria

Revista Apopleja Hipofisaria. Protocolo de actuacin diagnstica y teraputica de urgencias* Seccin de


Endocrinologa y servicio de Neurologa**. Hospital Universitario Puerto del Mar de Cdiz.

Signos y sntomas : Apopleja


Hipofisiaria
Signos y sntomas
principales en el paciente.

Cefalea intensa de inicio sbito.

Nauseas y vmitos.

Alteracin del tercer par craneal,


oftalmopleja
y
hemianopsia
bitemporal).

Fotofobia.

Fiebre.

Revista Apopleja Hipofisaria. Protocolo de actuacin diagnstica y teraputica de urgencias* Seccin de


Endocrinologa y servicio de Neurologa**. Hospital Universitario Puerto del Mar de Cdiz.

Signos y sntomas : Apopleja


Hipofisiaria
Estructuras intracraneales relacionadas con la clnica de la
apopleja hipofisiaria:

Crecimiento
tumoral
Superior

Lateral

Inferior

Estructuras vecinas

Sntomas de
compresin

Va ptica

Dficit campimtrico.

Hipotlamo

Sdm. Hipotalmico.

Nervio Olfatorio

Anosmia.

Seno cavernoso

Proptosis, edema
palpebral.

Cartida interna

Hemiplejia, convulsiones.

III par craneal

Oftalmopleja, ptosis
palpebral, midriasis.

IV y VI pares

Oftalmopleja.

Ramas del trigmino

Dolor facial.

Seno esfenoidal

Epistaxis, rinorrea.

Revista Apopleja Hipofisaria. Protocolo de actuacin diagnstica y teraputica de urgencias* Seccin de


Endocrinologa y servicio de Neurologa**. Hospital Universitario Puerto del Mar de Cdiz.

Imagen: Apopleja Hipofisiaria

Imagen: Apopleja Hipofisiaria

RSM secuencia T1: Imagen corte coronal con contraste evidencia


extensin supraselar y paraselar que comprime quiasma ptico. Captacin
de imagen hipointensas sugerentes de hemorragias central.