OBSTRUCCION

INTESTINAL

DR. JOSE G. LOPEZ FUENTES

R 1 GE

HRLALM

OCTUBRE 2016

RESEA HISTRICA
En la historia de la medicina se conoce la obstruccin
intestinal como un cuadro asociado a una elevada
morbimortalidad.
Hipcrates describa este trastorno con manejo a base de
enemas rectales.
Praxgoras (siglo III y IV A.C.) Tratamiento de un
paciente que presentaba una obstruccin intestinal
mediante una puncin percutnea, estableciendo as
una fstula

CLASIFICACIN DEL
ABDOMEN AGUDO
Clasificacin de Christmann
Abdomen

agudo inflamatorio

Abdomen

agudo obstructivo

Abdomen

agudo perforativo

Abdomen

agudo hemorragico

Abdomen

agudo vasculooclusivo

DATOS CLNICOS TILES PARA CONOCER LA CAUSA DE LA

OBSTRUCCIN INTESTINAL

ANTECEDENTES PERSONALES

SUGIERE

Ciruga abdominal previa

Sx. adherencial

Hernia inguinal o crural

Estrangulacin herniaria

Hbito intestinal

Cncer de colon

Clicos biliares
Encamamiento prolongado
Cardiopata previa

leo biliar
Fecaloma
Isquemia mesentrica

ABDOMEN AGUDO
OBSTRUCTIVO
Cuadro clinico que comprende afecciones de
origen diverso cuyo denominador comn es la
detencin del transito intestinal, debindose
este a un bloqueo extrnseco o intrnseco del
intestino.
OBSTRUCCION INTESTINAL
La obstruccin u oclusin intestinal, consiste en la
detencin completa y persistente del contenido
intestinal en algn punto a lo largo del tubo
digestivo

OBSTRUCCION INTESTINAL
CLASIFICACIN:
Clasificacin topogrfica
INTESTINO
DELGADO

Alta:

Baja:

COLON

Con vlvula leocecal

Desde duodeno hasta la continente (asa
1 asa yeyunal
cerrada)
Desde 1 asa yeyunal Con vlvula leocecal
SEGN EL COMPROMISO
hasta vlvula ileocecal. incontinente

VASCULAR

INTESTINAL

OBSTRUCCION

OBSTRUCCION EN

SIMPLE

ASA CERRADA

Interferencia a la
progresin de
contenido, no hay
compromiso

Oclusin de ambos
extremos de un
segmento intestinal

OBSTRUCCION
CON
ESTRANGULACIN

Compromiso
vascular importante
que provoca
necrosis y

OBSTRUCCION INTESTINAL
CLASIFICACIN:
CLASIFICACION ETIOLOGICA
OCLUSIN MECANICA
INTRINSECA

EXTRINSECA

INTRAMURAL

Congnitas (atresias,
estenosis, duplicaciones)
Iatrognicas ( radiacin).
Tumores.

Adherencias o bridas,
hernias, masas extrnsecas
(abscesos, neoplasias),
vlvulos.

Tumores, invaginaciones,
fecalitos, leo biliar, parsitos

NEURGENA
leo paraltico o adinmico:

leo espstico o dinmico.:

Intraperitoneales:
Procesos irritativos peritoneales,
bacterianos, qumicos, etc.

A nivel de la luz:
Cuerpos extraos ,intoxicacin por comidas
irritantes, lceras.

Extraperitoneales:
Irritaciones de las serosas por hematomas,
infecciones.
Postoperatorios
Pancreatitis Aguda

Causas reflejas:
Traumatismos abdominales.

Apendicitis
Pielonefritis
Abscesos intraabdominales

Uremia
Porfiria

OBSTRUCCION INTESTINAL:
EPIDEMIOLOGIA :

El 15% de los pacientes que ingresan por dolor abdominal es debido a una
obstruccin intestinal

OBSTRUCCION INTESTINAL:
EPIDEMIOLOGIA :

Primera Semana de Vida

Segunda Semana de
Vida

Mas frecuente: Malformaciones anorectales (ano

imperforado ) Menos frecuentes: Atresia intestinal
Malrotacin intestinal Megacolon congnito Ileo meconial
Pncreas anular
Hipertrofia congnita del ploro

Lactantes

Intususcepcin (frecuencia mxima 3 a 9 m) Hernia inguinal

Preescolares y escolares

Por scaris Divertculo de Meckel complicado: diverticulitis,

perforacin, volvulus, hernia interna, oclusin por brida al
divertculo

Nios

Malformaciones congnitas Intususcepcin Parsitos

Adultos

Adherencias por cirugas previas Hernias Neoplasias

OBSTRUCCION INTESTINAL:
FISIOPATOLOGIA:

LOCALES

SISTEMICAS

Mucosa intestinal: sitio de lesin temprana en obstrucciones simples o

estranguladas

MICROSCOPICA
MENTE:

4-6 hrs lesin epitelial

8-12 hrs lesiones focales necrticas
y esfacelacion

Oclusin
Acumulo de gas y
liquido
Dilatacin

Deglutido (N2 >70% No

absorbe)
CO2 (neutraliza
bicarbonato)
Deglutido
Secrecin salival,
gstrica,
biliopancreatica,
intestinal

Proliferacin bacteriana
Translocacin Bacteriana

Aumenta la tensin sobre

la pared
Compresin Venosa

Sepsis

Compresin arterial

Hipoxia

Edema de la Pared

Necrosis

Disminucin de la absorcin
Aumento de la secrecin

Perforacin

Desequilibrio
hidroelectrolitico
< K, Cl, Alcalosis
Deshidratacin

Isquemia

Peritonitis

Oliguria
< GC
Hipotensin

Hipovolemia shock

OBSTRUCCION INTESTINAL:
FISIOPATOLOGIA:

Con aumentos de
hasta 19 cm/H20
Varan de 4- 14
cm/H20

OBSTRUCCION INTESTINAL:
FISIOPATOLOGIA:

PROLIFERACIN
MICROBIANA

> 6 HR DE
OBSTRUCCIN AGUDA
LAS
CONCENTRACIONES
MICROBIANA
AUMENTAN:

CLOSTRIDIOS

COLIFORMES

LEVADURAS

ESTREPTOCOCOS
AEROBIOS

10 MILLONES DE
M.O. /G DE
CONTENIDO
INTESTINAL

E. ANAEROBIOS

OBSTRUCCION INTESTINAL:
PRESENTACION CLINICA:

DOLOR ABDOMINAL, VOMITO, DISTENCION Y CONSTIPACION

OBSTRUCCION PROXIMAL: vomito profuso mas
frecuentemente dolor con mnima distencin abdominal
OBSTRUCCION DISTAL: vomito en menor proporcin con
distencin abdominal importante.
OBSTRUCCION PARCIAL: Mantiene con paso de flatos y
evacuaciones.
DOLOR CONTINUO SEVERO : sospecha de obstruccion
estrangulada

OBSTRUCCION EN ASA CERRADA:

OBSTRUCCION INTESTINAL:
EXPLORACION FISICA

Distencin abdominal mas evidencia sistmica de deplecin de

volumen

AUSCULTACION
ABDOMINAL:
ruidos intestinales
agudos o de tono
musical

REBOTE (+): Evidencia

de estrangulacin y
necesidad urgente de
ciruga.

BORGBORISMOS:
ruidos intestinales
estruendosos que
corresponden con
paroxismos de dolor
abdominal.

OBSTRUCCION EN ASA
CERRADA:
dolor de desproporcionado
en relacin con hallazgos
fsicos

Oclusin prolongada:
silencio abdominal

MASAS:
inguinal, femoral,
insicional o umbilical

TACTO RECTAL
OBLIGATORIO!!!

Cabeza de una invaginacin

Fecalomas
Tumores de implantacin baja (sangre oculta
en heces? malignidad)
Masa inflamatoria pelviana dolorosa o
coleccin lquida en Douglas
Douglas ocupado por asas distendidas y
dolorosas
Ampolla rectal vaca y dilatada (Signo de
Hochenegg)

OBSTRUCCION INTESTINAL
LABORATORIO:

BIOMETRIA
HEMATICA

ELECTROLITOS
SERICOS

LEUCOCITOSIS
NEUTROFILIA CON FORMAS INMADURAS
HEMOCONCENTRACION
DHE
HIPERAZOEMIA
ACIDOSIS METABOLICA

QUIMICA
SANGUINEA

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ETIOLOGIA: ADHERENCIAS

PROCESO COMPLEJO QUE INVOLUCRA:

VARIOS TIPOS CELULARES, CITOCINAS, FACTORES
DE COAGULACION, FIBRINOLISIS Y PROTEASAS

SISTEMA FIBRINOLITICO MUESTRA

UN ROL CENTRAL EN SU DESARROLLO

Si la fibrinlisis no ocurre dentro de los primeros 5 a 7 das la matriz temporal

de fibrina persiste y se organiza con desarrollo de ADHERENCIAS.

OBSTRUCCION INTESTINAL:
HISTOGENESIS: ADHERENCIAS

OBSTRUCCION INTESTINAL:
HISTOGENESIS: ADHERENCIAS

La duracin de la reduccin de la actividad del AP en la

superficie de los tejidos intraabdominales probablemente
determina la formacin de las adherencias

La prdida de la capa superficial de fosfolpidos del

peritoneo puede hacer parte en la patognesis de las
adherencias.
El paso final en la patognesis de las adherencias es la
conversin de depsitos fibrinosos a tejido fibroso mediante
la invasin de fibroblastos en conjunto con factores de
crecimiento con posterior depsito y maduracin del
colgeno

OBSTRUCCION INTESTINAL:
EPIDEMIOLOGIA: ADHERENCIAS

Desarrollo dependiente de extensin de dao a

peritoneo
Se presentan en 67 a 100% de las
cirugas abdominales y en 97% de las cirugas
plvicas .
Localizacin

Intervenciones

plvicas >>>> procedimientos

abdominales altos

PROCTOCOLECTOMIA

CON ANASTOMOSIS
POUCH ANAL: (18 % A 1 AO)

OBSTRUCCION INTESTINAL:
OTRAS ETIOLOGIAS:

La lesin del peritoneo es fundamentalmente el evento inicial para generar una

respuesta cicatricial del mismo, que conduce a la formacin de adherencias.
Dicha lesin puede ser ocasionada por TRAUMA:
(ej: ciruga, lesin por agresin),
trastornos INFLAMATORIOS (ej: colitis ulcerosa), procesos infecciosos
(peritonitis bacterianas),
infiltracin NEOPLSICA (ej: carcinomatosis),
Estados de ISQUEMIA,
Lesin por RADIACIN,
Origen CONGNITO
Adherencias IDIOPTICAS O ESPONTNEAS

OBSTRUCCION INTESTINAL:
EPIDEMIOLOGIA: ADHERENCIAS

VARIABLES

INCID. X 100.000 HAB.

Hombres

47

Mujeres

189

Negros

137

Blancos

40

Hospitalizaciones

117

OBSTRUCCION INTESTINAL:
CLASIFICACION : ADHERENCIAS

Clasificacin
ORIGEN : congnitas, adquiridas, espontneas

LOCALIZACIN ANATMICA: visceroparietales, visceroviscerales,

visceroepiploicas, epiploicoparietales.

PATOGNESIS: las que se forman despus de un trauma simple y las

que se desarrollan despus de un evento inflamatorio o isqumico.

OBSTRUCCION INTESTINAL:
FORMAS DE OBSTRUCCIN INTESTINAL POR BRIDAS.
(A) ANGULACIN. (B) CONSTRICCIN. (C) TORSIN.

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ETIOLOGIA: HERNIAS

Particular riesgo elevado de complicaciones (estrangulacin) con

imposibilidad para la resolucin espontanea

MAS
COMUNES_

-insicionales

-inguinales

-femorales

paraduodenales

-defectos
mesentricos

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ETIOLOGIA: HERNIAS
30 % de la etiologa
hernias atravez de la pared abdominal complican con
obstruccion que las internas e intraabdominales

MAYOR RIESGO DE
ESTRANGULACION
(HERNIAS
FEMORALES)

CUALQUIER EDAD:
PREDOMINA ADULTOS
EN EDAD AVANZADA,
ENFERMEDAD
CONCOMITANTE

HERNIAS DE SITIO
LAPAROSCOPICO

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ETIOLOGIA: ENFERMEDAD DE CROHN

Px sin antecedentes quirrgicos PRESENTACION: obstruccion

baja de evolucin cronica por la fibrosis de tejidos
La obstruccion puede ocurrir como resultado de inflamacin en
exacerbaciones de actividad

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ETIOLOGIA: NEOPLASIAS

< 10 % DE LAS CAUSAS DE OBSTRUCCION

INTESTINAL
90 % EL INTESTINO DELGADO ES AFECTADO POR
COMPRESION O INVASION LOCAL (GI Y GINECOLOGICOS)

METS HEMATOGENAS: cncer de mama,

melanoma y sarcoma de Kaposi.
PRIMARIOS: adenocarcinoma y tumores carcinoides
(<3%)

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN

Intestino

delgado

Signos Rx:
Distencin gaseosa hasta el punto de obstruccin
Formacin de niveles hidroareos.
Aumento de peristaltismo en las asas
preobstructivas.
Reduccion o ausencia de gas en el colon.
Lquido en la cavidad peritoneal.
Disposicin en escalerade las asas dilatadas.
Imgenes en collar de perlas.

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN
PLACAS DE ABDOMEN

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN
PLACAS DE ABDOMEN

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN
PLACAS DE ABDOMEN

Las bridas o adherencias postquirrgicas causa ms frecuente (50 y 75 %)

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN
PLACAS DE ABDOMEN

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA ABDOMINAL

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA ABDOMINAL

Sensibilidad general 90-95 % especificidad 96 %.

-95 % de efectividad en determinacin de oclusin intestinal completa o de
alto grado adems de proveer importante informacin del sitio afectado.

OBSTRUCCION SIMPLE
COMPLETA:

Dilatacin proximal con

zona de transicin discreta
y colapso distal sin paso de
contraste oral mas all de
la zona de transicin

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA ABDOMINAL

ZONA DE TRANSICION

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA ABDOMINAL

ASA CIEGA :
forma de U distendida;
llena de liquido

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA ABDOMINAL

SIGNO DE WHIRL: (REMOLINO)

Torsin del mesenterio con disposicin de
vasos mesentricos en forma de remolino
VOLVULO
MALROTACION
HERNIAS INTERNAS

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA ABDOMINAL

SIGNO DE BEAK:

Afilamiento del asa intestinal en forma de

pico asociado a cambio de calibre de asas;
frecuentemente indica el punto de
obstruccion por adherencias, bridas o vlvulo

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN
TOMOGRAFIA ABDOMINAL

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN: TOMOGRAFIA

SIGNO DE HECES
INTESTINALES:
presencia de patrn
moteado mezclado de
materia y gas al
interior de intestino
proximal semejando
materia fecal en el
escenario de
isquemia intestinal

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN: TOMOGRAFIA

ISQUEMIA MESENTERICA

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN: TOMOGRAFIA

TAC:
OBSTRUCCION
ESTRANGULADA

engrosamiento de pared y edema

liquido intraabdominal
congestin mesentrica
trayecto anormal de vasos
configuracin de asa que sugiera asa cerrada o volvulus

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ESTUDIOS DE IMAGEN: TOMOGRAFIA

TAC:
OBSTRUCCION
ESTRANGULADA

OBSTRUCCION INTESTINAL:

ESTUDIOS DE IMAGEN: TOMOGRAFIA

OBSTRUCCION DE BAJO GRADO / INTERMITENTE
efectividad: 48-66%
ESTUDIOS BARITADOS / CONTRASTE HIDROSOLUBLE

VENTAJAS:

DESVENTAJAS:

presentaciones atpicas
obstrucciones de bajo grado
estudios no concluyente

Examinacin prolongada
ingestin de contraste (volumen)
Limitacin de visibilidad de
punto de transicin

DEMOSTRACION DE PASO DE GASTROGRAFIN A COLON O CIEGO EN 6 - 24 HRS

EFECTIVIDAD EN OBSTRUCCION PARCIAL CRONICA: 86-100 %,

CONTRAINDICADO EN PACIENTES CON SINTOMAS OBSTRUCTIVOS
AGUDOS O EVIDENCIA DE OCLUSION INTESTINAL DE ALTO GRADO

OBSTRUCCION INTESTINAL

ESTUDIOS DE IMAGEN: TOMOGRAFIA

OBSTRUCCION DE BAJO GRADO / INTERMITENTE

OBSTRUCCION INTESTINAL:
MANEJO MEDICO

Restauracin de volemia (isotnicos)

Acidosis metablica persistente: isquemia intestinal
COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
ANTIBIOTICOS
RESPUESTA: 64/73% pueden ser manejados con reanimacin y SNG
con franca mejora a las 48 hrs

OBSTRUCCION INTESTINAL:
MANEJO QUIRURGICO

retiro de intestino
desvitalizado

Eliminar obstrucciones

cambio de coloracin

INDENTIFICACION perstasis
DE INTESTINO
pulso arterial
VIABLE:

deteccin de flujo sanguneo

OBSTRUCCION INTESTINAL:
MANEJO QUIRURGICO

LAPAROSCOPIA
Superior a
laparotoma:

reduccin de hospitalizacin
morbilidad y mortalidad
operador dependiente
especialmente til en re intervencin

ADHESIONES DENSAS

TIJERAS ENDOSCOPICAS
ELECTROCATERIO MONOPOLAR
CLAMPS ATRAUMATICOS

OBSTRUCCION INTESTINAL:
PRONOSTICO

FACTORES DE RIESGO:
enfermedad cronica
obstruccion estrangulada
retraso en el reconocimiento y manejo

COMPLICACIONES MEDICAS MAS COMUNES:

Neumona
falla ventilatoria
embolismo pulmonar
complicaciones cardiovasculares
leo prolongado

COMPLICACIONES QUIRURGICAS MAS COMUNES:

infeccion de heridas
infecciones intraabdominales
sangrado itnraabdominal
necrosis y perforacion intestinal

CONSIDERACIONES ESPECIALES
OBSTRUCCION POSTQUIRURGICA TEMPRANA

OBSTRUCCION POSTQX:
nausea y vomito, distencin
abdominal temprana (4-8 das)
RADIOLOGIA: dilatacin de delgado
con niveles y ausencia
de gas en colon

ESTUDIO TOMOGRAFICO:
apoyo en obstrucciones parciales

ILEO POST QCO: gas en

ambos intestinos

descarta otras complicaciones

CONSIDERACIONES ESPECIALES
OBSTRUCCION ID POR MALIGNIDAD

CANCER COLORECTAL

ADENOCARCINOMA DE
OVARIO

EN AUSENCIA DE RECURRENCIAS LAS PRINCIPALES CAUSAS

SON ADHESIONES INTRAOPERATORIAS O FIBROSIS POR
RADIACION
ELECCION IRM / PET SCAN (MALIGNIDAD )

OBJETIVOS DE LA INTERVENCION:
paliacin adecuada, evitar reobstruccion,
tcnicas: reseccin con reanastomosis, bypass con enterostoma, gastrostoma

CONSIDERACIONES ESPECIALES
OBSTRUCCION ID POR MALIGNIDAD

CONSIDERACIONES ESPECIALES
INTUSCEPCION
ADULTOS: 5 %
ASOCIACION CON PROCESOS
PATOLOGICOS 80-90 %

TAC Y USG
PRINCIPALES
METODOS
DIAGNOSTICOS

IMPORTANTE:

ANILLOS CONCENTRICOS (CAMBIOS

DE ECOGENICIDAD)
SIGNO DE SALCHICHA / DIANA

adultos:
asociacin con
neoplasias
localizadas
requiriendo la
realizacin de
reseccin
primaria
(localizacin
ileocecal)

hemicolon
derecho :
hemicolectomia
derecha

intestino
delgado:
reseccin

CONSIDERACIONES ESPECIALES
INTUSCEPCION

CONSIDERACIONES ESPECIALES
ILEO BILIAR

CAUSA DE OBSTRUCCION: 1-4 % DE LOS CASOS

Obstruccion mecnica verdadera por el paso de clculos vesiculares al

lumen intestinal
MAS COMUNMENTE: afeccin de delgado por fistula colecistoduodenal
Sitios comunes de obstruccion:

IlEON: 60 %
YEYUNO: 15 %
ESTOMAGO: 15 %
COLON: 5%

SOLO 50-70 % PX
MOSTRARAN CLINICA DE
OBSTRUCCION

CONSIDERACIONES ESPECIALES
ILEO BILIAR
HALLAZGOS RADIOLOGICOS

UTILIDAD:
TAC, IRM Y USG
TRATAMIENTO: remocin de calculo enterolitotomia,
remocin endoscpica (con o sin itotripsia)