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CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTE CON

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL
EMBARAZO: PRE ECLAMPSIA, ECLAMPSIA , SD
HELLP

Lic. Silvia Madelaine Crdova Lpez


Enf. Especialistas en UCI- INMP

Los trastornos hipertensivos junto con la


hemorragia y la infeccin que son
responsable en gran parte de la
morbimortalidad relacionada en la etapa
del embarazo.
El desarrollo de hipertensin en una
mujer embarazada previamente
normotensa debe ser considerada como
algo potencialmente peligroso tanto para
ella como para el feto.

Se estima que el 15 % de los embarazos


presenta complicaciones severas, y cada ao
ocurren en el mundo 529 000 muertes maternas
EL 8 de set del 2000 , 189 pases se
comprometieron en la asamblea general de la
organizacin de las Naciones Unidas a disminuir
la mortalidad materna al firmar la resolucin
Objetivos del Milenio
El compromiso era reducir la tasa de mortalidad
materna en un 75 % para el ao 2015 en relacin
al ao 1990.

soporte crtico en obstetricia ( SCO). Dr. Sebastin Ugarte presidente de la FEPIMCTI

Para salvar vidas de madre y recin nacidos es fundamental


asegurar un acceso amplio y no discriminatorio a la atencin
medica bsica, de emergencia y tambin de alta complejidad,
para as garantizar el diagnostico oportuno y el tratamiento
eficaz de las complicaciones.

Hoy en da la muerte materna es considerada internacionalmente


como uno de los indicadores de inequidad social, escasa
cobertura y calidad de la atencin medica en un pas.

Las muertes maternas derivadas de las complicaciones


obsttricas deben considerarse evitables, con tres intervenciones
fundamentales:

1.-Detecion de signos de alarma durante la gestacin


2.-Adecauado conocimiento de los mdicos de las complicaciones
que desarrollan las embarazadas
3.- La existencia de hospitales generales u obsttricos con
disponibilidad de la tecnologa necesaria para su resolucin.
Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Dr. Sebastin Ugarte presidente de la FEPIMCTI

INSTITUTO NACIONAL MATERNO


PERINATAL UCIM 2009 AL 2013
INCIDENCIA
DE CASOS

2009

2010

2011

2012

2013

PE severa.

148

171

84

107

99

Eclampsia.

48

21

26

17

37

Sd.HELLP.

48

26

45

39

23

MUERTES MATERNAS DEL 2006- 2014

Estadsticas INMP

CARACTERSTICAS DE LA PACIENTE
OBSTTRICA EN UCIM- INMP

Estadsticas IMNP 2013

CONDICIN OBSTTRICA

Estadsticas INMP 2013

COMPLICACIONES OBSTTRICAS
Estadsticas INMP 2013

21
19
19
12
11
26

122

9%
8% 8% 5% 5% 11%
53%

ESTANCIA HOSPITALARIA

Estadsticas INMP
2013

FISIOLOGA MATERNA
Durante el embarazo se
producen varios cambios
en la fisiologa materna
con el propsito de
aumentar la entrega de
oxigeno al feto a travs
de la placenta para
evitar el rechazo de este
aloinjerto.

Aumento volumen plasmtico en


50% , GC 45-50%, FC y el VS,
hemodilucin y anemia
fisiolgica . Disminucin RVS

Fisiologa
Materna

Aumento Capacidad vital, inspiratoria,


Vt, Vm. Disminucin de la capacidad
residual funcional y de la PCO2

Disminucin del tono del esfnter


esofgico inferior
y aumento del
tiempo vaciamiento gstrico, riesgo de
bronco aspiracin
Disminucin
de
la
presin
coloidosmotica
y aumento de la
presin capilar lo cual tiende a elevar
la filtracin plasmtica por tanto
mayor riesgo de edema pulmonar

EL SOPORTE CRTICO DE OBSTETRICIA

EL SOPORTE CRTICO DE
OBSTETRICIA
A pesar del continuo adelanto en la atencin
obsttrica, cada vez mas pacientes ingresan a UCI,
donde la mortalidad sigue teniendo un impacto
importante en la atencin de la salud materna, a pesar
de la tasa relativamente baja en los pases
desarrollados amrica latina.
soporte critico en obstetricia aporta el manejo de una
paciente en un estado nico del ser humano, con la
mayor vulnerabilidad que implica su estado de
gestacin, y sus intervenciones afectan no solo a la
embarazada , si no tambin a su producto.
Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Dr. Sebastin Ugarte presidente de la
FEPIMCTI

Sabemos que con mas frecuencia estas pacientes ingresan a una uci
polivalentes, quirrgica cardiovasculares, el desafo del
especialista esta all cuando otras medidas ya han fracasado, y es
la ultima oportunidad de que madre e hijo tienen para salvar sus
vidas,
Se hace mas evidente la necesidad del equipo profesional de UCI
de un adiestramiento formal en el manejo de este tipo de
pacientes.
No olvidar que un evento critico en la embarazada puede ocurrir
en la sala de hospitalizacin, parto o ciruga, lo que obliga un rol
importante multidisciplinario integrado: Mdicos, Ginecoobstetra,
anestesilogos, neonatologos cirujanos, enfermeros entre otros
para evitar el avance de una patologa, que aprovechando los
cambios fisiolgicos propios del embarazo sea capaz de
transformar de uno de los momento mas felices de una familia en
una verdadera tragedia

MUERTE MATERNA

Se define como muerte materna al fallecimiento de una mujer , mientras


esta embarazada o dentro de las 42 das de terminacin de su gestacin,
independientemente de la duracin y sitio del embarazo

Muerte tarda materna, aquella de ocurre por causa obsttrica directa o


indirecta, mas all de los 42 das de terminacin del embarazo hasta un ao.
La mortalidad materna (MM): Epidemia mundial, apesar de programas
diseados para su reduccin, se ha observado paradjicamente un aumento
de esta.
La prevencin de estas muertes relacionas es un problema publico con
diferencias abismales entre pases ricos y pobres .
El riesgo de vida de muerte materna en los pases africanos se calcula en
1/26, mientras en pases en desarrollados 1/ 7,300
Las variaciones de la MM oscilan en 1,100/100,000 NV en frica subsahariana,
190/100,000 NV EN AMERICA LATINA y 7,5/100,000 NV PARA EUROPA Y EEUU.
La solucin a las alta tasas de muerte materna descansa sobre la poltica de
derechos humanos , sistemas de salud, guas de manejo, polticas de salud,
intervenciones de la comunidad y la practica clnica.

Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur Rueda, MD, Alfredo Gil, MD, Meliza meja

OMS, SEGN ESTIMACIONES

En el mundo, cada minuto 380 mujeres quedan embarazadas


190 mujeres se enfrentan a un embarazo no planificado
110 experimentan una complicacin con el embarazo
40 tienen un aborto realizado en condiciones de riesgo, y
1 mujer muere por complicaciones al embarazo

Casi 2/3 de las muertes maternas a nivel mundial son debido a 5 causas
directas :
Hemorragia
Parto obstruido
Pre eclampsia / eclampsia
Sepsis
Aborto inseguro
Las cifras de MM son diferentes entre pases pobre y ricos , donde las
causas de MM tienen sus variaciones .
Con la disminucin de MM por PE E, sepsis y hemorragias los pases
desarrollados tiene entre sus principales causas de MM a los fenmenos
tromboemblicos

La reduccin de la MM en los pases de desarrollo origino una


falsa percepcin de la mejora en la atencin obsttrica.
La incorporacin de la morbilidad materna extrema aguda a las
auditorias de evaluacin , demostr que por cada MM existe un
numero importante de pacientes con condicin grave, que no
fallecieron como resultado de algn tipo de intervencin,
algunos estudios establecen que puede existir hasta 118
morbilidades maternas extremas agudas por cada muerte
materna. Esto transforma a la MM como la punta del iceberg en
un grupo importante de pacientes embarazadas complicadas,
algunas medidas identificadas reducir la MM:
- Planificacin familiar
- Condiciones apropiadas para un aborto seguro
- Manejo activo de la tercera fase del parto
- Utilizacin de antibiticos profilcticos antes de
una
operacin( cesrea)
- Uso de sulfato de magnesio como profilaxis de la eclampsia
- El uso de parto grama.

Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Dr. Sebastin Ugarte


presidente de la FEPIMCTI

PREECLAMPSIA- ECLAMPSIA

La preclampsia es una enfermedad propia del


embarazo y puerperio, caracterizada por una
disfuncin placentaria que se expresa con un
sndrome materno( hipertensin)
y/o fetal (restriccin de crecimiento, muerte)
Sus manifestaciones son heterogneas,
clsicamente: hipertensin y proteinuria despus de
las 20 semanas de gestacin o durante el puerperio.
Un reciente reporte del grupo de trabajo para la
hipertensin en el embarazo del Colegio Americano
de Obstetricia y Ginecologia (ACOG Task force on in
Pregnancy, Nov, 2014) elimino la proteinuria como
criterio de diagnostico obligatorio de preeclampsia.
Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

El sndrome puede manifestarse en forma leves, o


generar complicaciones en mltiples rganos y
sistemas, llegando a requerir manejo en una unidad
de cuidados intensivos
La hipertensin, se define como presin alta arterial
sistlica igual a mayor 140 mmHg y/ presin arterial
diastlica igual o mayor de 90 mmHg
La proteinuria se define como contenido de protena
en orina de 24 horas o mayor de 300 mg; o proteinuria
(1+ o mas) en dos ocasiones en muestra en orina al
azar, espaciadas de 4 6 horas las muestras. En
presencia de sintomatologa( cefalea, fosfenos,
tinnitus, dolor epigastrio, cambios visuales) o
alteracin de laboratorio ( pruebas de funcin renal ,
enzimas hepaticas y cuenta plaquetaria) se puede
prescindir de la proteinuria para el diagnstico.
Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

LOS DESRDENES HIPERTENSIVOS

Son la complicacin medica ms comn del embarazo, afectando de 6


-8 % de todas la embarazadas
El 70% de los casos son debidos a preeclampsia
La preeclampsia es una de las principales causas de muerte materna
en el mundo, y causa importante de muerte perinatal y prematuridad.

Entre sus complicaciones:

Edema agudo de pulmn,

Insuficiencia renal aguda,

Hematoma heptico,

Sndrome de hellp (hemlisis, elevacin de enzimas


disminucin n de la cuenta plaquetaria),

Desprendimiento de placenta normoinserta,

y Hemorragia cerebral. Esta ultima esta presente en


las MM POR PREECLAMPSIA.

hepticas y

50-75 % de

Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

LA PREECLAMPSIA SE CLASIFICA:

A)
B)

Leve: Preeclampsia sin datos de severidad


Severa : dependiendo de su
comportamiento clnico, y puede progresar
rpidamente a una emergencia obsttrica
con dao importante a diferentes rganos y
sistemas

Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

PRE ECLAMPSIA

Hipertensin despus de las 20 semanas

Proteinuria > de 0.3 gr./l en orina de 24 horas


o > de 1gr./l en una muestra aislada

American College of Obstetricians and Ginecolog Hipertension in pregnancy ACOG,1996


American Journal of Obstetrics & Gynecology N 183 July 2000 Report of the National High
Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.
ACOG practice bulletin ACOG Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia
International Number 33, January 2002Journal of Gynecology & Obstetrics 77 (3002) 67-75

EN PREECLAMPSIA
La hemoconcentracin
y
disminucin
del
volumen plasmtico es
comn en pacientes
con pre-eclampsia y
eclampsia

EN PREECLAMPSIA
Interrogar sobre la presencia
de sintomatologa
vasoespasmdica:
Cefalea
Visin borrosa,
Dolor epigstrico o en CSD
Nusea y vmito
La vigilancia estrecha de
parmetros hemodinmicos
maternos,
Diuresis
Datos laboratoriales

MEDIDAS GENERALES EN PREECLAMPSIA


Manejo de lquidos
Control de la
hipertensin
Prevencin de las
convulsiones
Interrupcin
oportuna del
embarazo
Manejo
multidisciplinario

CRITERIOS DE PREECLAMPSIA SEVERA

Presin arterial sistlica igual o mayor a 160 mmHg

Presin arterial diastlica igual o mayor a 110 mmHg

Cefalea persistente

Cambios visuales

Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho

Alteracin de pruebas de funcin heptica(AST, ALT)

Oliguria (Diuresis < de 500 cc en 24 horas O < 100 cc/4 horas

Elevacin de creatinina(> 1,2 mg/dl)

Elevacin de las enzimas hepticas

Trombocitopenia (< de 100,000 plaquetas)

Edema agudo de pulmn

Se eliminaron como criterio de severidad la presencia de restriccin de crecimiento


fetal y la proteinuria > 5 g/24 horas.

Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

FACTORES DE RIESGO PARA


DESARROLLAR PREECLAMPSIA
Edad < de 20 aos y > de 35 aos

Enfermedad del trofoblasto.

Nuliparidad

Hipertensin

Madre con antecedente de


preeclampsia

Diabetes

Hermana con antecedentes de


preeclampsia

Lupus eritematoso sistmico

Preeclampsia en embarazo
anterior

historia de migraa

Obesidad

embarazo mltiple

Periodo intergenesico largo.

Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

EVALUACIN Y MANEJO

Toda paciente con diagnstico de preeclampsia severa debe ser admitida en una
sala de complicaciones obsttricas o a la sala de labor / parto.
Debe de realizarse una evaluacin adecuada buscando daos a rganos blancos,
que incluya una exploracin del corazn, auscultacin pulmonar, un examen
neurolgico( buscando datos de focalizacin o alteracin del estado de
conciencia), realizacin de un fondo de ojo en caso de cambios visuales,
evaluacin del gasto urinario ( colocar sonda folley), identificar datos o signos
de desprendimiento prematuro de placenta. Es importante evaluar el bienestar
fetal por medio de cardiotocografia y ultrasonografa, incluyendo una estimacin
del peso fetal.
Adems de la evaluacin clnica, toda pacientes con criterios diagnsticos de
preeclampsia debe realizarse exmenes de laboratorio que incluyen: biometra
hemtica con recuento plaquetario, pruebas de funcin renal y heptica,
medicin de protenas en orina de 24 horas, y pruebas de coagulacin cuando el
conteo plaquetario sea inferior a 100,000/mm3
Desde su ingreso, mientras reciba las evaluaciones iniciales, la paciente debe
recibir una dosis de carga de MgSO4, y continuar con una infusin para evitar las
convulsiones. En caso de presiones arteriales elevadas( presiona arterial
sistlica > 160 mmHg y / o presin arterial diastlica > 110 mmHg) debe
administrarse un frmaco antihipertensivo.

Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

EXMENES DE LABORATORIO

Hemograma - Hb - Ht - GRUPO Y Rh

Perfil De Coagulacin : TP, TTPa, Fibrinogeno


y Plaquetas.

Perfil

Heptico

Bilirrubinas

Totales

Fraccionadas. TGO-TGP

Funcin Renal : Creatinina - BUN

Examen

Simple

sulfosaliclico

de

Orina

con

Acido

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Hgado Graso Agudo del Embarazo.

Prpura Trombocitopnica Trombtica.

Sndrome Antifosfolipdico

Sndrome Urmico Hemoltico.

PREECLAMPSIA
COMPLICACIONES AGUDAS

Eclampsia

Sndrome HELLP

Rotura heptica

Edema pulmonar

Insuficiencia renal

CID

Emergencia hipertensiva

Encefalopata hipertensiva y ceguera cortical


Clinical Obstetrics and Gynecology, vol, 45, number 1, March 2002

PREECLAMPSIA SEVERA
TRATAMIENTO DE HIPERTENSIN SEVERA
PROTOCOLO UCIM INMP

Metildopa 500-1000 mg. C/12 hrs.


Regulndose

Duracin del Tratamiento


7

cada 24 hrs.

das

Crisis Hipertensiva
Nifedipino

10 mg Oral Stat

SULFATO DE MAGNESIO

Una vez que haya sido diagnosticada una paciente


con preeclampsia severa, debe iniciarse manejo
con MgSO4 como profilaxis para las convulsiones
eclmpticas, con una dosis de carga de 4-6 g
diluidos en 50-100 ml de solucin glucosada al 5%
y pasar va intravenosa en 15- 20 minutos.
Una vez impregnada con la carga, debe continuar
una infusin de MgSO4 a 1 g/h (300ml de solucin
glucosada 5% + 20 g de MgSO4 va intravenosa a 25
cc/h) . Hasta el momento los estudios han
demostrado que el MgSO4, es superior al placebo
y a otras drogas (como la difenilhidantoina y
diazepan) como profilctico
Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

MANEJO CON MGSO4

Durante su infusin del MgSO4, debe vigilarse a la


paciente en forma estrecha: el estado de conciencia, los
reflejos osteotendinosos, la frecuencia respiratoria y la
diuresis
La infusin de MgSO4 debe mantenerse hasta 24 horas
despus de la interrupcin del embarazo,
Existe el riesgo de intoxicacin con MgSO4, durante su
administracin; los signos de toxicidad incluyen:
perdidas de los reflejos osteotendinosos, depresin
respiratoria , visin borrosa, cardiotoxicidad.
El frmaco de eleccin para revertir los efectos txicos
del MgSO4 es el Gluconato de calcio al 10%. Debe
administrase la dosis de 1 g en forma intravenosa, y
repetir la dosis segn respuesta clnica de la paciente
Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

SULFATO DE MAGNESIO EN PEE -INMP


Para el
tratamiento y
profilaxis de las crisis
convulsiva en las gestantes
con PEE dado su relativa
inocuidad y amplio margen
teraputico sin producir
depresin generalizada del
sistema nervioso central
en la madre ni el feto.

SULFATO DE MAGNESIO
La infusin
Sulfato de Mg al 20% .. 5 amp (50cc)
ClNa 9/
. 50 cc.
Mtodo de administracin Zuspan: Dosis de carga
de 4 a 6 gr seguidos de 1 a 2 gr/hora

La profilaxis de las convulsiones se mantienen


durante las primeras 24 horas del puerperio y/o
las 24 horas siguientes a la ltima convulsin

PREECLAMPSIA SEVERA
PROTOCOLO UCIM INMP
TRATAMIENTO Y/O PROFILAXIS DE LA CONVULSIN
SULFATO DE MAGNESIO

4 gr. EV en 15 min.

DOSIS DE MANTENIMIENTO

1 gr. EV C/1 hr

DURACION DEL TRATAMIENTO

HASTA 24 - 36 HORAS DE HABER


CONCLUIDO LA GESTACION

Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: A
randomized placebo-controlled trial
The Lancet; London; Jun 1, 2002; Lelia Duley; Barbara Farrell; Patsy Spark; Barbara Roberts; et al;

INTOXICACIN POR SULFATO DE MG

Somnolencia
Oligoanuria
Reflejo patelar
ausente
Apnea que puede
llegar al paro
cardiorespiratorio

Adm.
Gluconato
de Calcio al
10%
1gr EV en
bolo
en 3 min

PREECLAMPSIA SEVERA
TRMINO DE LA GESTACIN
PROTOCOLO UCIM INMP

Evidencia de Dao de rgano Blanco

Terminar la Gestacin por la va mas corta.

Si las Condiciones lo Permiten

Induccin con Ocitocina a Microdosis

PREECLAMPSIA SEVERA

ESTABILIZACIN Y CORRECCIN DE DISFUNCIN


MULTISISTMICA

PROTOCOLO UCIM - INMP

Fluido terapia

Correccin de la Oliguria

Control de los factores de la Coagulacin.

PVC

Oxigenoterapia

Reposicin de la volemia

Se canalizara por lo menos 3 vas perifricas,


constituye el mtodo mas rpido para adm
cristaloides, coloides al organismo

HIDRATACIN
Debe

recordarse que en estos sndromes


hay una contraccin del intra-vascular, a
diferencia de la hipervolemia usual de la
gestante; por lo tanto hay tendencia a
oliguria por falta de fluidos, a pesar del
edema.

Administrar

por lo menos tres litros de


cristaloides durante las primeras 24
horas.

MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

Evala
tendencias
Registro
horario
Detectar
alteraciones
Informacin
globalizada
Seguimiento

MONITORIZACIN HEMODINMICA
Monitorizacin
PICCO

Alerta sobre la
condicin del
paciente
Dx continuo
Pronostico,
observacin de
tendencias
Gua la
teraputica

Monitorizacin con
Doppler esofgico

MONITORIZACIN FETAL

El riesgo ms temido es la muerte fetal y el ms


frecuente es la prematuridad

CONTROL DE DIURESIS LA

Colocar sonda vesical


permanente
Control de diuresis
horaria, y permite
evaluar la funcin renal
Diuresis aceptable >de
30 cc

PREECLAMPSIA SEVERA
TRATAMIENTO

Controlar la Hipertensin

Prevenir las Convulsiones

Interrumpir la Gestacin

Estabilizacin y Correccin de la
Disfuncin Multisistmica

EMERGENCIAS (CRISIS) HIPERTENSIVAS

La medicin de la presin arterial es una medida muy


importante en el manejo de la paciente con
preeclampsia severa.
El uso de antihipertensivos en presencia de hipertensin
severa ( presin arterial sistlica igual a mayor de 160
mmgh, o presin arterial diastlica mayor o igual 110
mmHg), disminuye las complicaciones cerebro vasculares
( hemorragia y encefalopata) y las cardiovasculares
( falla cardiaca y edema agudo de pulmn).
La hemorragia intracerebral est presente en la mayora de
las muertes por preeclampsia.
Los antihipertensivos mas utilizados para el manejo de las
crisis hipertensivas en pacientes preeclmpticas son el
labetalol, la hidralazina y la nifidipina .
Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

ANTIHIPERTENSIVOS
Antihipertensivos

Vas de administracin

LABETALOL

Uso intravenoso en bolos en dosis cada 10-15


minutos en forma progresiva: 20mg; 20mg;
40 mg y 80 mg ( mximo de 300mg /24 horas

HIDRALAZINA

Uso intravenoso en bolos de 5-10 mg hasta


un mximo de 30 mg

NIFIDIPINA

Uso va oral 10 mg cada 20 minutos hasta 3


dosis

Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

LA LITERATURA OBSTTRICA

La literatura obsttrica propone a la hidralazina y a la


nifidipina como opciones de tratamiento, los consensos
internacionales sobre el manejo de la emergencia
hipertensivas establecen que estos frmacos, por su
comportamiento farmacocintico y los efectos secundarios, no
son medicamentos adecuados para el manejo de la crisis
hipertensiva. Las evidencias defienden que el frmaco de
primera lnea para el manejo de las emergencias hipertensivas
es el labetalol.
Una buena opcin a considerar la nicardipina; un bloqueador
de los calanes del calcio de inicio de accin rpida y duracin
de 4 6 horas, con mnimo efecto inotrpico. Su dosis se
administra iniciando una infusin de 5 mg/h con incremento
de 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta lograr el efecto
antihipertensivos, o llegar a la dosis mxima permitida de 30
mg/h

Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

ECLAMPSIA

Definida como la presencia de convulsiones tnico clnicas, en una


paciente con mas de 20 semanas de embarazo o purpera, sin
enfermedad neurolgica de fondo, y datos clnicos de preeclampsia.
Tiene una incidencia , vara entre 1/100 a 1/1.700 en pases pobres, y
1/2.000 a 1/ 4.000 en pases ricos: y una mortalidad materna hasta
25 % en pases pobres, y 0,4% - 7,2 en pases ricos.

Revisando la literatura sobre el comportamiento natural de la


enfermedad, se ha descrito que se presenta en
38-53 % en el periodo antepartum,
18-36 % durante el intrapartum y
11-44 % en el postpartum.
Un 26% de las eclampsias puede presentarse despus de las 48 horas
postpartum.
Cefaleas persistentes y cambios visuales se ha descrito antes de la
convulsin en el 83 % de las pacientes.
Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

LOS FACTORES DE RIESGO


ECLAMPSIAS

Estn edad < de 20 aos y > de 35 aos,


La nuliparidad,
Ser de origen hispano,
Indice de masa corporal > de 30 kg/m2,
Ganancia e peso mas de 35 libras durante el
embarazo,
Periodo intergensico mayor de 5 aos,
Y la presencia de condiciones medicas
subyacentes ( hipertensin arterial crnica,
diabetes mellitus)

MANEJO ECLAMPSIA

El abordaje de un episodio convulsivo debe iniciarse


con la evaluacin bsica de una reanimacin:
Asegurar una va area funcional (A: airway),
Que la paciente respire(B: breathing)
Y que tenga buena circulacin (C: circulation)
valorando el pulso, presin arterial y llenado capilar
Debe evitarse mordeduras de lengua, cadas y la
broncoaspiracin. La paciente debe inclinarse de
cubito lateral izquierdo. Es recomendable la
colocacin de un oxmetro de pulso, para tener una
aproximacin de la oxigenacin de la paciente, y
ofrecer una fuente de oxigeno suplementario
( catter nasal o mascara facial).

MANEJO

El episodio convulsivo de la eclampsia es


autolimitado, y el manejo farmacolgico va
dirigido a evitar nuevas convulsiones.
El medicamento de eleccin es el sulfato de
magnesio( MgSO4) .
Debe administrarse una dosis de carga de 4 6
gramos de MgSO4 en 10- 20 minutos por va
intravenosa, seguido de una infusin de 1 g/h
(D/A 5% 300ml+20g de MgSO4 a 25 cc/h) y
mantenerse hasta 24 horas despus del ultimo
episodio convulsivo o 24 horas despus de la
interrupcin del embarazo

Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

MANEJO

En caso de presentarse un nuevo evento convulsivo, a pesar del


inicio de MgSo4 (8-13% de los casos), se debe agregar otro bolo
intravenoso de 2 g de MgSO4 o , aumentar la infusin de 1,5-2
g/h.
En caso de persistir las convulsiones, la paciente debe ser
manejada en UCI, ser intubada para proteger va area y
mantener su intercambio gaseoso; y tratarla con infusin de
Midazolan, Propofol, amobarbital o thiopentotal sdico.
Una paciente con convulsiones recurrentes, a pesar de la
administracin de MgSO4 debe ser sometida a estudios de
imgenes( resonancia magntica) para descartar lesiones
cerebrales.
En toda paciente que presente una convulsin eclmptica debe
interrumpirse el embarazo, independientemente de la edad
gestacional
Soporte crtico en obstetricia ( SCO). Carlos Montafur, MD

SINDROME DE HELLP

Transtorno severo predominantemente heptico y


hematolgico
Alta morbi - mortalidad

SINDROME HELLP

H emolysis (Hemlisis)

E levated (elevacin)

L iver enzymes (enzimas hepticas)

L ow (disminucin)

P latelets (plaquetas)

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

Hemolisis
Lmina perifrica: Esquistocitos
Deshidrogenasa lactica >600 U/lt
Bilirrubinas Totales >1.2 mg/dl
Aspartato aminotransferasa > 70 UI/lt
Plaquetas < 100,000 /mm3

SINDROME HELLP
DIAGNOSTICO
HEMOLISIS :
Esquistocitos
Bilirrubina

en el frotis de sangre perifrica.

> 1.2 mg /dl

ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS :

TGO > 72 UI/L

LDH > 600 UI/L

PLAQUETAS :

< 100,000/ml.

Sibai BM, Ramada MK, Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1000 - 1006

ANTECEDENTES E INCIDENCIA

Louis Weinstein el 15 de Enero de 1982 public


los primeros 29 casos diagnosticados en
pacientes con preeclampsia y eclampsia con el
acrnimo HELLP

H : HEM EL: ENZIMAS HEPATICAS


EL: ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS
LP: PLAQUETAS DISMINUIDAS

PATOGENIA

El hecho que la Pre-eclampsia y HELLP cedan


despus de la expulsin de la placenta y

decidua sugieren un origen y patogenia


comn.

Esto implica que existe una disfuncin tero


placentaria secundaria a la incompleta invasin
trofoblstica de arterias espirales, que se limita al
segmento decidual del vaso mientras el segmento
miometrial conserva integra su estructura de
pared, incluida su inervacin simptica

PATOGENIA

Lo que impide crear un sistema vascular de baja resistencia


capaz de garantizar la irrigacin sangunea a dichas
estructuras.

Este fenmeno no esta muy bien comprendido y es evidente


que existe un carcter multifactorial relacionado con
herencia, inmunocompetencia, dotacin gentica, acciones
hormonales, efectos antioxidantes y peroxidantes,
dismetabolismo lipdico, dficit vitamnicos, efectos pro
coagulantes as como sntesis activada o inhibida de
sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras que coinciden
con una lesin endotelial al nivel micro vascular

PATOGENIA

Los mecanismos que explicaran los aspectos


clnicos y preclnicos serian:
Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets count: a
severe consequence of hyperetension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-67

PATOGENIA
4. Finalmente la lesin heptica consecutiva a
isquemia, infarto, hemorragia parenquimatosa,
ruptura o de generacion aguda grasa, aumenta
las transaminasas TGO-AST y TGP-AST (esta
ltima es el marcador de mayor especificidad
para identificar la existencia de transtornos
hepato celulares)
Magann E. HELLP Syndrome: The scope of the disease and treatment. Mastersroundtable. 21
Annual Meeting Society for Maternal-Fetal Medicine.Reno Nevada USA Febrero 2001

CLASIFICACIN
Bacq y Riely agrupan a las gestantes con
enfermedades hepticas en las siguientes
categorias:
Pacientes con hepatopatas
crnicas
preexistentes
Pacientes con afecciones hepticas
intercurrentes
Pacientes con hepatopatas en el embarazo

CLASIFICACIN

Pacientes con hepatopatas


inducidas por el
embarazo:
Hipermesis gravdica
Colostasis intrahepatica
Preeclampsia Eclampsia
Sndrome de HELLP
Atrofia amarilla aguda del embarazo
Bacq Y, Riely C. Intercurrent liver disease during pregnancy (versin en CD-ROM) Up
tp Date, Inc. Windows 1999; 17 (1)

De acuerdo a estos autores,


el sndrome de hellp, se
relacione o no con
preeclampsia eclampsia,
debe considerarse como una
hepatopata gestacional

Clasificacin Mississippi
Contempla la divisin de esta entidad en 3
clases:
La 1 y 2 constituyen formas completas del
sindrome
La 3 tambien llamada parcial o incompleta
representa una etapa intermedia entre el
sindrome propiamente dicho y las formas
severas de preeclampsia, sin hemlisis,
plaquetopenia o dao heptico
Audibert F, Friedman S, Clinical utility of strict diagnostic criteria for the
HELLP syndrome Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-5

Clasificacin Mississippi
CLASE
1
2

PE Severa Eclampsia
(sin SH)

PLAQUETOPENIA
LDH
SEVERA
= / < 50,000
> 600 IU/L
MODERADA
> 50,000
> 600 IU/L
=/< 100,000
LIGERA
> 100,000
> 600 IU/L
=/< 150,000

> 150,000

< 400 IU/L

AST-ALT
=/> 70 IU/L
=/> 70 IU/L

> 40 IU/L
< 70 IU/L

< 40 IU/L

Criterios de Sibai
A. Anemia hemolitica microangiopatica con
clulas crenadas (burr cells) o schistocitos
(fragmentocitos ) en sangre periferica
B. Recuento de plaquetas < 100,000
C. Ldh serica >600 UI/l y bilirrubina total > 1,2
mg/ml
D. ATG TGO > 70 iu/l

Clnica
La manifestacin clnica es variable: algunas
pacientes no refieren sntomas y otras
presentan suma gravedad
Bacq Y, Riely C. Liver in preeclampsia and HELLP (versin en CD-ROM) Up
tp Date, Inc. Windows 1999; 17 (1)

La progresion inicial de la afeccion es lenta


seguida de una fase de aceleracion evolutiva
ulterior
Martin JN, Blake PG The natural history of HELLP syndrome: patterns of
disease progression and regression Am J Obstet Gynecol 1991;
164:1500-13

Clnica
El sindrome de HELLP puede semejarse a un
amplio espectro de enfermedades, al tiempo que
otras entidades pueden imitarlo con bastante
exactitud
Martin JN, Stodman CM. Imitators of preeclampsia and HELLP syndrome.
Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18: 181-98

La preeclampsia / eclampsia afecta mas a


mujeres jovenes nuliparas, el sindrome de
HELLP se produce mas en pluriparas de mas
edad
Sibai BM. Taslimi MM Maternal perinatal outcome associated with the
syndrome of hemolysis elevated liver enzymes, low platelets in severe
preeclampsia-eclampsia : Am J Obstet Gynecol 1986; 155:501-9

Clnica
Una forma tipica de presentacion incluye nauseas,
vomitos, malestar general, ictericia y dolor en
hemiabdomen superior: epigastrico e infraesternal sobre
hipocondrio derecho
Bacq Y, Riely C. Liver in preeclampsia and HELLP (versin en CD-ROM) Up
tp Date, Inc. Windows 1999; 17 (1)

Una mnima sospecha clnica basta para indicar


examenes complementarios que confirmene el
diagnstico o sus complicaciones, o ambos
Pla CJ, Cubero A, Sindrome de HELLP a proposito de un caso clnico.
Med Intens 1997; 14: 55-8

Clnica
Las complicaciones cardiopulmonares, renales,
vasculocerebrales y hepaticas modifican el
cuadro clnico de base, de la misma forma que
la CID que aparece en alrededor del 20% de las
pacientes en clase 1
Magann E. HELLP Syndrome: The scope of the disease and treatment.
Mastersroundtable. 21 Annual Meeting Society for Maternal-Fetal
Medicine.Reno Nevada USA Febrero 2001

Clnica
Existen marcadores biologicos que permiten
plantear el diagnostico preclnico del sindrome
de HELLP:
Depresin de la actividad de monocitos y
linfocitos T y B con 7 a 14 das de antelacin
con respecto al inicio clnico
Cunningham DS, Christic TL Effect of the HELLP syndrome on maternal
inmune function. J Reprod Med 1993; 38:459-64

Diagnstico diferencial
Es necesario la diferenciacion diagnstica con:

Purpura trombotica trombocitopenica

Sindrome uremico hemolitico

Prpura trombotica idiopatica

Atrofia amarilla aguda del embarazo


Riely C. Acute fatty liver of pregnancy Versin CD ROM UpTo
Date Inc. Windows 1999; 17 (1)

Terapeutica
Aspectos generales:
Requiere internamiento de urgencia
La paciente requiere cuidados intensivos
Culminar la gestacin
Se debe identificar y evaluar integralmente
todos los factores de riesgo
Se debe investigar la posibilidad de CID si
las plaquetas estan por debajo de 75,000

TERAPUTICA
Tratamiento medico

Anticonvulsionantes:
De

eleccin Sulfato de Magnesio


Fenitona 15 mg /Kg/dia

Hipotensores:
Ante

parto:

Hidralazina/Labetalol/
ATAQUE: 10-20 mg EV
SOSTEN: 40-80 mg/dosis

Post

parto: Nifedipino

TERAPEUTICA

Tratamiento medico

Soluciones parenterales (garantizar volumen y


equilibrio
hidromineral
y
cido
bsico):
Crsitaloides o Coloides (flujo mximo 150 ml/h
Glucocorticoides
Anteparto: Dexametasona 10 mg EV C/12h, o
Betametasona 12 mg IM / 2 dosis
Post parto: Dexametasona 10 mg EV C/12h/2
dosis
Continuar en tanto existan elementos clnicos
desfavorables

TERAPEUTICA
Tratamiento medico
Sangre y derivados

Concentrado de plaquetas si:


Plaquetas

< 20,000 y parto es vaginal

Plaquetas

=/< 40,000 si hay sangrado o se indica

cesarea

Sangre total:
situacin

<

Paquete globular:
protocolo local

20,000
segn

en

cualquier

criterios

de

TERAPEUTICA
Tratamiento obsttrico

El parto debe intentarse por va


vaginal siempre que no exista una
indicacion medica u obstetrica que
requiera culminacion quirrgica local

Se
debe
instalar
tratamiento
antibiotico de amplio espectro en el
post operatorio

TERAPEUTICA
Tratamiento anestesico

La anestesia regional esta contraindicada


si existe inestabilidad hemodinamica,
plaquetopenia < 100,000 y coagulopatia
clinica

La anestesia general con intubacion


endotraqueal es el metodo de eleccion en
el sindrome de HELLP 1 y 2

TERAPEUTICA
Atencin puerperal

Mantener identico nivel de atencion


mdica
Vigilar el comportamiento del perfil de
plaquetas, LDH y transaminasas
Proseguir tratamiento con esteroides,
hipotensores,
anticonvulsionantes,
y
antibiticos
Vigilar signos de falla renal, hepatica,
cardiopulmonar y cerebrovascular

TERAPEUTICA
Atencin puerperal

Determinar Criterios de recuperacin:

Incremento de plaquetas y disminucin de LDH

Diuresis aumentando hasta 100 ml/h sin


diurticos

Criterios para evaluacin del estado fetal :

Definir / redefinir edad gestacional

Precisar salud fetal: crecimiento, homeostasis

Inducir madurez pulmonar

Criterios para determinar la evolucin


favorable
A. Ausencia de complicaciones
B. Remisin de sintomas y signos, excepto
cifras de tension arterial que pueden persistir
elevadas por 8 semanas
C. Normalizacion del recuento placentario hacia
entre el 2do y 4to dia del puerperio
D. Normalizacion ulterior de LDH y enzimas
hepaticas

Pronstico para la madre y el neonato


El riesgo maternoperinatal es muy alto con un
pronostico muy reservado y sombrio
La morbilidad materna es muy alta y de
indudable importancia en lo referente a
pronostico.
Incluye
complicaciones
cardiopulmonares, hematologicas y de
coagulacion, del sistema nervioso central y
de la vision, renales
y hepaticas y
gastrointestinales
Rojas G, Viveros E, Kally A. Sindrome de HELLP. Estado crtico real.
Conceptos actuales Ginecol Obstet Mex 1996; 64(2): 64-72

ROTURA HEPTICA
Complicacin grave y
muy letal asociada al
sndrome Hellp y a la
preeclampsia severa.

ROTURA HEPTICA
Dolor
en
CSD
distensin
abdominal, datos
de
irritacin
peritoneal,
hipotensin
arterial asociado
con
dolor
y
palidez, requiere
laparotoma de
urgencia

ROTURA HEPTICA
El

paciente queda con empaquetamiento heptico con la


tcnica de abdomen abierto lo que favorece la adecuada
perfusin de los rganos abdominales

Se requiere tener al paciente con Sedado analgesia


Evitar picos de presin alta
Restriccin

de la movilidad por riesgo de resangrado o


evisceracin

SISTEMA VAC

En casos de rotura heptica se esta aplicando la


Terapia V.A.C. Favorece la cicatrizacin de la
herida al preparar el lecho de la herida para el
cierre, reducir el edema, favorecer la formacin
de tejido de granulacin, aumentar la perfusin y
elimina el exudado y los materiales infecciosos.

Permetro Abdominal

Presin Intra abdominal

La PIA y el permetro abdominal se ha convertido en


parte del monitoreo integral

PRESIN INTRA ABDOMINAL

Medicin en
Posicin supina,
pto cero en la
LMA a nivel de la
cresta ilaca
tomada al final
de la espiracin
VL de instilacin
25 ml de solucin
salina.

Grados
I 12 15
mmHg
II 16 - 20
mmHg
III 21 25
mmHg
IV > 25
mmHg

ACTIVIDADES Y CUIDADOS DE ENFERMERA

Manejo del shock: Volumen


Administrar lquidos IV como cristaloides o
coloides y hemoderivados si esta indicado.
Observar si ha y signos y sntomas de shock
hipovolmico (aumento de sed ,de la
frecuencia cardiaca, de la resistencia
vascular sistmica, oliguria, disminucin
de los ruidos intestinales o de la perfusin
perifrica ,alteracin del estado mental).

Monitorizar el nivel de hemoglobina y hematocrito.


Administrar oxigeno y/o ventilacin mecnica segn
corresponda.
Monitorizar los estudios hemticos de coagulacin,
incluyendo el tiempo de protrombina (TP),tiempo de
tromboplastina parcial(TTP),fibringeno, plaquetas segn
corresponda.
Balance hdrico estricto.(balance cero)
Control estricto de diuresis.
Administracin vasopresores si es necesario.
Cambiarelsistemacada24-72h.segnprotocolo

MONITORIZACIN FETAL

Monitorice LCF, c/1h, c/2h, c/6 Horas.


Observe presencia de movimientos fetales.
Identifique signos y sntomas de Dinmica uterina.
Reporte al mdico Gineco obstetra LCF < 110 >
160 y variaciones de la actividad fetal.
Explique a la paciente las pruebas de bienestar
fetal.
Mantenga en posicin DLI.
Administre Dexametasona 6 mg /12 h (4 dosis)
Betametasona 12 mg IM c/ 24 horas (2 dosis).z

DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles


sensaciones que han de experimentar durante el procedimiento.

Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico,


tratamiento y pronostico.

Control los estmulos, si procede.

Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir


el miedo.

Escuchar con atencin.

Crear un ambiente que facilite la confianza.

Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

Existe una sub


estimacin de
la perdida con
un margen de
error de 50%

Control de la perdida hemtica

CONTROL DE GASES ARTERIALES

La determinacin del lactato srico y el dficit de bases


son pruebas sensibles para estimar y monitorizar la
magnitud del sangrado y el shock,

OXIGENOTERAPIA
Se debe mantener una
oxigenacin
adecuada
por oximetras de pulso
entre
90
a
95%,
Administrar para ello la
va necesaria,
desde
suplemento de oxgeno
por
CBN
hasta
la
ventilacin
mecnica,
dependiendo
de
la
clnica del paciente.

MANTENER LA TEMPERATURA

Los cambios de
temperatura y PH
originan un estado de
hipocoagulabilidad
depresin de la fx
contrctil, se deterioran
las reacciones
metablicas celulares y
causa inmunosupresin
con mayor consumo de
O2 y aumento del
lactato

Analitica
Pruebas cruzadas
Coordinar la
disponibilidad de
hemocomponentes

TRANSFUNDIR HEMODERIVADOS
El tratamiento con productos sanguneos es parte
esencial en el manejo de la hemorragia obsttrica, no
solo para reemplazar la prdida hemtica y mantener la
oxigenacin tisular, sino tambin para tratar la
coagulopata asociada

DETENER LA HEMORRAGIA

Aun es difcil de predecir, por la mayor cantidad de MM ocurre en las


pacientes consideradas de bajo riesgo.
Por lo tanto el enfoque para reducir la MM es prepararnos con
intervenciones efectivas de emergencia que eviten la progresin de
una morbilidad aguda a la muerte.
Los estudios demuestran que el recurso humano capacitado en forma
adecuada son menores la tasas de MM , el personal designado para la
atencin de la paciente embarazada debe estar entrenado en
reconocer situaciones como hemorragias, infecciones, trastornos
hipertensivos y del colapso cardiorespiratorio, as como el abordaje
rpido basado en protocolos de atencin con la mejor evidencia
cientfica que le apoye
Adems , es necesario que se conozcan intervenciones como la
remocin de restos intrauterinos, manejo del intravascular a base de
lquidos, la utilizacin adecuada de ciertos frmacos( oxitocina,
SO4MG, prostaglandinas) ) y conocimientos bsicos en terapia y
transfusional. Debe existir la posibilidad de operacin cesarea.

Gracias