UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NCLEO BOLVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DR. FRANCISCO BATTISTINI
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
MEDICINA V

Artritis Infecciosa

Ciudad Bolvar, mayo 2015

ARTRITIS SPTICA
Es la reaccin inflamatoria de la superficie
articular provocada por la presencia de
diferentes microorganismos.
Es una emergencia en Reumatologa.
1/3 sufre deterioro funcional importante
de la articulacin

ARTRITIS SPTICA
EPIDEMIOLOGA

Ms frecuente en varones 2:1

Los neonatos y adolescentes son grupo
de riesgo de la artritis gonoccica.
Afecta con mayor frecuencia miembros
inferiores.

ARTRITIS SPTICA
Localizacin.

ARTRITIS SPTICA
Etiologa

Estafilococo
25%,

Streptococo
grupo B
52%

Estafilococo
62%,

Neisseria
gonorrhoeae
17%,

Recin
nacidos

Bacilos (-)

Recin
nacidos

Adquirida en la comunidad

Cndida
17%,

Streptococo
13%

Bacilos G(-)
13 %.

ARTRITIS SPTICA
Etiologa

Staphylococcus
aureus

Streptococo
pneumonie

Haemophilus
Influenzae tipo
B

Nios
(1mes5aos)

Neisseria
gonorrhoeae
Streptococcus
pyogenes

Bacilos G (-)

Adultos

ARTRITIS SPTICA

ARTRITIS SPTICA
Patogenia.
La llegada de la bacteria a la membrana
sinovial puede ocurrir a travs de
distintas rutas:
Hematgena.
Por contigidad.
Diseminacin de infeccin de partes
blandas periarticulares.
Inoculacin directa.

Artritis Sptica
Patogenia.

Membran
a sinovial
vascular

Mutiplicacin
bacterias y
migracin de
PMN

Proliferaci
n de la
membrana
sinovial

Exudacin
de
polimorfo
nucleares
al espacio
articular

ARTRITIS SPTICA
Factores de Riesgo.

Edad: nios pequeos y los adultos

mayores
Personas con heridas abiertas
Sistema inmunolgico debilitado y
condiciones preexistentes.
Articulaciones daadas previamente.

ARTRITIS SPTICA NO
GONOCCICA

Es un proceso infeccioso con tendencia a la

destruccin
articular,
secundario
a
la
colonizacin
por
un
germen
de
una
articulacin.
La afectacin, 90% de los casos,
monoarticular y de evolucin aguda.

es

La monoartritis u oligoartritis subaguda o

crnica
sugiere una infeccin por micobacterias,
Brucella y hongos.
La inflamacin poliarticular aguda puede
aparecer en el curso de la endocarditis,

ETIOLOGA, PATOGENIA Y FACTORES

PREDISPONENTES .
La va de infeccin ms frecuente en cualquier edad
es la hematgena.
Los grmenes ms frecuentes dependen de la edad
considerada.
En los lactantes, los grmenes ms habituales son
el Staphylococcus aureus, las enterobacterias y los
estreptococos del grupo B.
En los nios menores de 5 aos depender de la zona:
si se ha producido vacunacin contra Haemophilus
influenzae predominan el Staphylococcus aureus y
estreptococo del grupo A; en el caso de que no se
haya vacunado, el H. influenzae es el germen ms
frecuente al menos hasta los 2 aos .

El Staphylococcus aureus es el responsable

de la mayora de las artritis no gonoccicas
en adultos de todas las edades.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas Generales
Sntomas especficos en la
articulacin afectada:
Dolor moderado o intenso
Aumento de temperatura
Enrojecimiento
Edema
Complicaciones
-Degeneracin del cartlago
articular
-Distencin capsular
- Empiema articular.
- Flemn pericapsular.

ARTRITIS GONOCCICA

Es la primera causa de artritis bacteriana

en los jvenes y adultos menores de 40
aos.
Debe sospecharse en los pacientes con
promiscuidad sexual, antecedentes de
infeccin venrea en el ltimo mes (menos
del 25% de los pacientes con infeccin
gonoccica
diseminada
presentan
sntomas genitourinarios) y aparicin de
poliartralgias migratorias, tenosinovitis
y/o lesiones cutneas (vesiculopstulas).
La infeccin diseminada es ms frecuente
durante la menstruacin o el embarazo.

ARTRITIS GONOCCICA
La artritis gonoccica es una de las
manifestaciones de la infeccin gonoccica
diseminada que ocurre en el 1 a 3% de las
infeccin es mucosas primarias.
Se produce una bacteremia con localizacin
posterior en piel, articulaciones y tendones,
lo
que
determina
la
trada
clnica
caracterstica de artritis, dermatitis y
tenosinovitis en estos pacientes.

ARTRITIS GONOCCICA
Las lesiones cutneas y las manifestaciones articulares
se deben a una reaccin inmunitaria dirigida contra los
gonococos
circulantes
y
al
depsito
de
inmunocomplejos en los tejidos. Por eso, los cultivos del
lquido sinovial son constantemente negativos, y los
hemocultivos son positivos en <45% de los pacientes
Todas las muestras destinadas al cultivo y tomadas a la
cabecera de la cama deben sembrarse directamente en
una placa con agar de Thayer-Martin o en un medio
especial de transporte para llevarlas de inmediato al
laboratorio de microbiologa en una atmsfera de C02a
5%, como la que produce una vela dentro de una vasija.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Se han descrito dos sndromes en la artritis
gonoccica:
Bacteremico: de corta duracin, que se
acompaa de escalofros, fiebre y lesiones en
piel, compromiso poliarticular y derrame
articular infrecuente.
Sptico
articular:
con
tendencia
a
ser
monoarticular, afebril y sin lesiones en la piel.
Estos dos sndromes guardan una relacin
secuencial.

Clsicamente la artritis gonoccica se presenta como

una poliartritis migratoria que posteriormente puede
localizarme en una o ms articulaciones, la localizacin
ms frecuente es en las rodillas y en las muecas, a las
que siguen los tobillos y las pequeas articulares de las
manos.
La tenosinovitis es una manifestacin frecuente de la
enfermedad.
La otra manifestacin frecuente es la dermatitis, con
lesiones vesiculo pustulares de base eritematosa,
ppulas
hemorrgicas, que se localizan ms
frecuentemente en las partes distales de los brazos y
de las piernas; son dolorosas y por lo comn estriles.
Otros aspectos clnicos son la endocarditis, meningitis,
miocarditis y conjuntivitis.

FIBRE

FASE INICIAL

FASE FINAL: los

ESCALOFRIOS

EXANTEMA

SINTOMAS ARTICULARES:
TENOSINOVITIS.
MONOARTRITIS 40%.
OLIGOARTRITRIS 35% O
POLIARTRITIS 25%.

sntomas generales
y la dermatitis
ceden, la afectacin
articular empeora,
produciendo una
artritis purulenta
mono o
pauciarticular.

ARTRITIS POR TBC

La Artritis Tuberculosa es una artritis
sptica que se produce por infeccin a
distancia generalmente secundaria a un
foco
pulmonar
de
Mycobacterium
Tuberculosis.
La afectacin articular puede ser directa
por va hematgena o secundaria a
infeccin sea vecina. Es frecuente que la
infeccin articular se produzca por rotura
de un foco latente situado en la epfisis
vecina de un hueso.

ARTRITIS POR TBC

Representa aproximadamente 1% de todos los
casos de tuberculosis y 10% de las formas
extrapulmonares de esta enfermedad.
La
manifestacin
mas
frecuente
es
una
monoartritis granulomatosa crnica.
Ataca principalmente articulaciones grandes que
soportan peso sobre todo caderas, rodillas, y
tobillos.
En el curso de meses a aos se observan dolor e
inflamacion progresivo en una sola articulacion.
En la puncin aspiracin de la articulacin
enferma se obtiene liquido con 20000 celulas/
mm3 por termino medio y casi 50% de neutrfilos.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las articulaciones comprometidas con
mayor frecuencia son:
Tobillos
Caderas
Rodillas
Columna vertebral
Muecas

MANIFESTACIONES CLINICAS

Pero puede afectarse

cualquier otra articulacin,
como son las sacroiliacas,
codos, hombros, incluso las
vainas tendinosa.

La tuberculosis que
compromete la
columna se conoce a
menudo como la
enfermedad de Pott y
constituye
aproximadamente la
mitad de todas las
infecciones de los
huesos relacionadas
con la tuberculosis.

Lo ms frecuente es que la
artritis sea monoarticular y se
manifieste por dolor crnico
no intenso, edema, rigidez y
atrofia muscular.

ENFERMEDAD DE POTT O
MAL DE POTT

Es una presentacin de la tuberculosis extrapulmonar que

afecta la columna vertebral.
Resulta de la diseminacin hematgena de un foco
tuberculoso, siendo el pulmn el lugar primario ms
frecuente
Cuadro clnico
La presentacin puede variar, pero se caracteriza
principalmente por:
Dolor de espalda
Fiebre ,sudoracinnocturna
Baja de peso
Aparicin de masas en la columna, con posible compromiso
raquimedular

ENFERMEDAD DE PONCET
Es una poliartritis simtrica y reactiva que
afecta a pacientes con TBC visceral o
diseminada (no hay bacilos en las
articulaciones).
El liquido sinovial es de caractersticas
inflamatorias
(20000
cels/mm3),
se
observan BAAR en un 20% de casos, el
cultivo es positivo en un mayor porcentaje
(80%) aumentando la sensibilidad si se
hace
biopsia
sinovial
(lesiones
granulomatosas).
Eltratamientose basa en el uso de
antituberculosos durante 6-12 meses.

Artritis Sifiltica
Sfilis Congnita:
Manifestaciones
tempranas ms
frecuentes son cambios
en los huesos. OOP
Pseudoparlisis de
Parrot
Sfilis Congnita
tarda:
Derrames bilaterales
de la rodilla, se
denominan
Articulaciones de
Clutton. (8-15 aos
de edad).
Periostitis Gomosa.
Afectando a Paladar

Las
manifestacion
es
clnicas
articulares se
observan
en
los
distintos
perodos de la
sfilis.

Sfilis Secundaria:
Puede asociarse
con artralgias,
artritis
simtricas
de
rodillas,
tobillos,
y en
ocasiones
de
hombros
y
muecas y con
sacroiletis.

Sfilis Terciaria: Prdida

de la sensibilidad
producida por el Tabes
dorsal.
Neuroatropata(Articula
ciones de Charcot)

Enfermedad de Lyme
( Borrelia Burgdorferi)
Se configuran tres clases de Afeccin
artcular:
50% de las personas no tratadas presentan monoartritis
u oligoartritis que afectan las rodillas y otras
articulaciones grandes, intermitentes.
El 20% de los casos no tratados presentan un cuadro de
artralgias que se acentan y atenan a intervalos.
El 10% de los pacientes padecen de una sinuvitis
inflamatoria crnica consecutiva a las lesiones erosivas y
a la destruccin de la articulacin

Lo tpico es el carcter MIGRATORIO del

dolor en las articulaciones, tendones, bolsas
serosas, msculos o huesos. Por lo general sin
edema articular que duran horas o das

Artritis por Brucella

Fiebre con
Enfermedad Febril
monoartritis
que se asemeja a
aguda,
la fiebre tifoidea,
normalmente en
aunque menos
cadera o rodilla en
intensa
nios de corta
edad.
Fiebre de duracin
prolongada,
postracin y
lumbalgia o
coxalgia en
ancianos.

Artritis Vricas
Virus del Chinkungunya
(VCHIK)
Enfermedad Febril aguda
caracterizada por fiebre alta,
artralgias y Cefalea.
Es la arbovirosis asociada en
mayor
grado
con
manifestaciones
reumatolgicas:
Artralgias
incapacitantes
y
menos
frecuente artritis, las cuales

FASE AGUDA:

FASE CRNICA:

Comienzo
Las recadad
abrupto,
se
incluyen: Fiebre,
acaracteriza por
astenia,
la
aparicin
exacerbacin de
sbita de fiebre
las artralgias,
alta,
artralgias
poliartritis
severas,
inflamatoria y
mialgias,
y
rigidez.
Articulaciones afectadas por orden de
erupcin frecuencia:
cutnea. Rodilla
Tobillo
Mueca
Articulacin interfanlngicas de las
manos.
Codo
Hombro

 Rubeola:
Tres das luego de la erupcin cutnea y luego
de 2-6 semanas de la aplicacin de la vacuna, el
50% de las mujeres, presentan artralgias
persistentes.
Se presentan episodios de inflamacin simtrica
de dedos de las manos, muecas y rodillas.

Parotiditis:
Puede observarse una monoartralgia o
poliartralgia migratoria que desaparece
espontneamente. Sntomas aparecen 10-14
das despus de haber comenzado la
enfermedad. Esta secuela es ms frecuente en
Mujeres.

 Parvovirus B19:
En los nios: Se presentan artralgias, acompaada de rash
cutneo en forma de cachetada
En los adultos: La artropata cursa sin fiebre, ni erupcin.
Se observa rigidez y dolor; tumefaccin en manos, rodillas,
muecas y tobillos. Rash tenua en tronco, si compromiso
facial.
Artritis por Hepatitis B:
Poliartritis de las pequeas Art. de las manos.
Dura pocos das hasta 6 semanas y desaparece.
Presentan fiebre leve y el HBsAg est presente y
desaparece cuando la artritis se resuelve.
Artritis de la Hepatitis C.

Importante averiguar en los pacientes con artritis por

antecedente de transfusiones.
Puede ser una poliartritis de grandes y pequeas
articulaciones, o bien oligoarticular.

ARTROPATA ASOCIADA A VIH

Artralgia asociada a VIH: se ha observado hasta en el 45% de los
pacientes con infeccin por este virus; siendo poco comn que progrese a
un verdadero cuadro de artritis.
Sndrome doloroso articular: cuadro autolimitado a menos de 24 horas
y se caracteriza por la presencia de dolor articular y seo importante sin
artritis.
La artritis asociada a la infeccin por VIH: cuadro clnico de afeccin
oligoarticular de predominio en las extremidades inferiores, la cual tiene
como caracterstica a destacar la autolimitacin del padecimiento en
menos de un mes y medio, adems de no tener caractersticas clnicas
que la ubiquen dentro del grupo de espondiloartropatas, artritis
reumatoide o indiferenciada.

SIGNOS RADIOLGICOS DE
ARTRITIS SPTICA
Se presentan en el siguiente orden:
Articulacin normal.
Aumento de las partes blandas periarticulares.
Disminucin del espacio articular.
Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria.
Borramiento e irregularidad del contorno articular.
Destruccin
progresiva de las superficies
articulares.

LQUIDO
SINOVIAL

Aspecto: turbio.
Color: cremoso o grisceo.
Viscosidad: disminuida
Celularidad: ms de 100.000 mm3,
a predominio de polimorfonucleares.
Glucosa: menor al 50% del valor
sanguineo.
Estudio bacteriolgico para
determinar la etiologa.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Microscopia con luz polarizada: para descartar
una artritis por micro-cristales
Hemocultivo:
1/3 de los pacientes hace
bacteriemia y hasta el 15% del diagnostico lo
hacemos con este mtodo.
PCR: utilidad para microorganismos que no puede
ser cultivados: TBC, Micoplasma, Gonococo.

TRATAMIENTO
Medidas Generales:
Antibioticoterapia.
Drenaje articular:
Puncin-Aspiracin con Aguja
Artroscopia
Artrotoma

Inmovilizacin.
Evitar la carga o apoyo sobre la articulacin
enferma.

Agente

Tratamiento

Staphylococcus aureus Sensible

a Meticilina

Oxacilina o Nafcilina 2 g VIV cada 4h por 4

semanas

Staphylococcus aureus Meticilino

Resistente

Vancomicina 1 g VIV cada 12h por 4 semanas

Neisseria gonorrhoeae

Ceftriaxona 1 g por dia VIM o VIV por 7 y luego

se cambia con amoxicilina oral 500mg cada 8h
por 1 semana

Streptococcus sensible a
penicilina

Bencilpenicilina 2 millones de UI cada 4h VIV

por 2 semanas.

H.influenzae o S.pneumoniae
resistente a penicilina

Cefotaxima 1g cada 8h o Ceftriaxona 1 o 2g VIV

cada 24 h por 2 semanas

Gramnegativos del tracto

gastrointestinal

Igual anterior pero por 4 semanas o

fluoroquinolonas como levofloxacina 500 mg
VI/VO cada 24 h

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidime 1 g VIV cada 8h

Brucella mellitensis

Doxiciclina 100 mg vo cada 12h por 7 dias

Borrelia burgdorferi

Igual anterior por 30 dias

ARTCULO
PRESENTACIN DE UN CASO
Varn inmunocompetente con gonartritis
sptica por streptococcus grupo A.

CASO CLNICO.
Paciente de 64 aos, sin antecedentes clnicos de
inters que acudi por intenso dolor e inflamacin en
rodilla derecha de 4 das de evolucin. Sin antecedente
traumtico directo ni indirecto en dicha articulacin.
Refiere proceso faringo-amigdalar leve resuelto sin
tratamiento antibitico hace unos 5 das.
Examen fsico.
Temperatura de 39 C, presin arterial de 90/66 mmHg,
pulso 136 lpm y respiracin regular de 19 rpm. En la
rodilla derecha haba signos de inflamacin con choque
rotuliano
pero
no
de
infeccin:
dolor,
no
enrojecimiento, leve aumento de temperatura y edema
distal sin fvea.

PARACLNICOS.
Leucocitosis: 10.551 mm3/l,
Neutrfilos 4,8 mil/mm3: 19%, linfocitos: 23%,
mono: 7%, plaquetas 83 mil/mm3, TTPA: 50,7
(relacin-APTT: 1,69), urea 0.86g / l, creatinina: 3,7
mg / dl, la hemoglobina. 15,6 g/dl, dmero D: 1065.
En la artrocentesis se extrajo lquido purulento
para anlisis microbiolgico. Se extrajeron
hemocultivos y se inici tratamiento emprico con
vancomicina y ceftriaxona intravenosa.

EVOLUCIN
En pocas horas evolucion
hacia una sepsis grave con
acidosis metablica,
alteracin del estado mental
y desarroll un FOM.
La pierna derecha estaba
caliente, sensible y
edematosa con flictenas.

EVOLUCIN.
Se diagnostic fascitis necrotizante y se realiz fasciotoma de
emergencia donde se extirp vasto externo del msculo cudriceps

Se tomaron nuevos cultivos:

En todas las muestras crecieron
Streptococcus pyogenes. Se modific la antibioterapia (Teicoplamina
durante 34 das) e instauraron tratamientos mdicos agresivos, curasdesbridamientos de la herida cada 24-72 horas durante 2 semanas y
fisioterapia
Su estado clnico mejor tras 45 das de ingreso, fue dado de alta al
final de este periodo.