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INTRODUCCIN
C3 H6 O3
Ac dbil (pK=3.8)
Glucolisis
Hipoxia tisular
Lactato
METABOLISMO
METABOLISMO
[ lactato ] depende del balance entre la produccin y el consumo
25%
20%
CIDO LCTICO
25%
Glucosa+2ADP3-+2Pi2
Pyruvato+NADH+H+
Lactato+2ATP4-+2H2O
Lactato+NAD+
10 lactato/piruvato
METABOLISMO
ACLARAMIENTO:
Hgado metaboliza el 50% del lactato en sangre
El rin 25 30% y elimina slo un 1 2%.
El corazn obtiene entre un 10 20% de su gasto
energtico del lactato en condiciones fisiolgicas.
Gluconeognesis
Medicin de piruvato:
Identificacin de produccin anaerobia de lctico.
Costosa, difcil de medir, sujeta a muchos errores.
Hiperlactacidemia
Aclaramient
o lactato
Produccin
lactato
Alterada
f(x) heptica
Anaerb
ico
flujo
sanguneo
heptico
Aerbic
o
Hipoxia
tisular
Produccin
endgena
metab.
cl. blancas
sanguneas
Mediada
por
inflamacin
Glucolisis
accelerada
Inhibicin
piruvato
deshidrogenas
ATP/ADP
NADH/NAD
LACTATO/PIRUVATO RATIO
ACIDOSIS METABLICA
ATP + H2O
ADP + H+
ATP + H2O
ADP + H+
CIDO
LCTICO
(arterial)
Metabolismo anaerobio
Hipoperfusin
con o sin
hipotensin
>4 Sepsis severa
Lctico
BUNDLE
RESUCITACIN
CONSIDERACIONES
PRCTICAS
Screening
Marcador pronstico
Objetivo terapetico?
Objetivo Principal
Determinar si pacientes con cifras de cido
lctico
arterial
>
2
mmol/l
en
postoperatorio de ciruga abdominal tienen
+ morbi-mortalidad que pacientes con
cifras 2 mmol/l.
Objetivos
Estudiar la correlacin de cifras de cido lctico
arterial > 2 mmol/ l y 2 mmol/l con:
Morbilidad
Mdica: fallo renal, respiratorio,etc
Quirrgica:
infeccin
de
la
reintervenciones, etc.
herida
quirrgica,
Mortalidad
Desde el postoperatorio
hospitalaria.
inmediato
hasta
el
alta
Material y mtodos
Criterios de inclusin:
Pacientes sometidos a
programada
ASA I-III
Postoperatorio en REA-Q
Portadores de lnea arterial
Criterios de exclusin:
ciruga
ASA IV-V
Alteraciones hepticas preexistentes
general
Material y mtodo
Recogida cido lctico arterial cada 4 horas
desde llegada a REA-Q durante:
24 horas en estancias > 24 horas
Hasta el alta en REA- Q para estancias < 24 horas.
Material y mtodo
Anlisis estadstico:
SPSS versin 10.0
Test Chi- Cuadrado para variables independientes
Resultados
114 pacientes
Media de edad: 63 aos
40,7% mujeres / 59,13% varones
Ciruga abdominal:
60% colectomas
23% gastrectomas y ciruga baritrica
10% hepatectomas
7% pancreatectomas
Resultados
Mortalidad: 11%
cido lctico <2 mmol/l: 2,6%
cido lctico > 2 mmol/l: 8,7%
Morbilidad: 61%
cido lctico <2 mmol/l: 24,6%
cido lctico > 2 mmol/l: 36,4%
Resultados
cido lctico 2 mmol/l:
Morbilidad:39,4%
Mortalidad:4,2%
Resultados
MORTALIDAD
14
12
10
8
%
6
4
2
0
MORTALIDAD
P=0.047
LCTICO
<2
LACTICO
>2
Resultados
MORBILIDAD
60
MORBILIDAD
50
40
% 30
P=0.03
20
10
0
LCTICO
<2
LCTICO
>2
Conclusiones
Los pacientes postoperatorios de ciruga
abdominal con valores de cido lctico
arterial mayores que 2 mmol/l:
Tuvieron ms morbi-mortalidad que aquellos
con cifras menores.
Deberan someterse a medidas diagnsticas y
teraputicas ms agresivas.
DETRMINACIONES ALTERNATIVAS
DE LA HIPOXIA TISULAR
pH intramucoso gstrico (pHi)
TONMETRO GASTROINTESTINAL
SE CALCULA A TRAVS DE LA ECUACIN DE HENDERSONHASSELBACH
Disminuciones del pHi se correlaciona estrechamente con el
comienzo de la hipoxia tisular.
Clnicamente el pHi se ha relacionado con el pronstico y el
desarrollo de insuficiencia orgnica en pacientes crticamente
enfermos
pHi como objetivo teraputico eficaz no est claro:
Pacientes con pHi bajo durante el ingreso (pHi< 7.35) su pronstico
no mejora al aplicar protocolo teraputico q lo aumente a pHi>7.35
DETERMINACIONES ALTERNATIVAS DE LA
HIPOXIA TISULAR
Gradiente venoso arterial de dixido de carbono:
El gadiente venoso-arterial de pCO2 est inversamente
relacionado con OC en varias formas de estados de bajo flujo.
Zhang y col. Incremento agudo de diferencia art-venosa de
pCO2 marcaba el inicio de hipoxia tisular.
Bakker y col.Shock sptico.
Permite determinar fcilmente la hipoperfusin y oxigenacin
tisular en caso de ICA.
Importancia clnica?
DETERMINACIONES ALTERNATIVAS
DE LA HIPOXIA TISULAR.
La estimulacin de VO2 :
Estimulacin de VO2 durante un incremento rpido de DO2 .
Dobutamina ( 5 mg/kg min ) incrementa los valores de DO 2 en
los pacientes crticamente enfermos.
Observar los cambios que se producen en OC y SvO2.
Resultados
El nmero de pacientes que murieron o
tuvieron complicaciones se muestran en la
tabla:
ACIDO
LCTICO
2
ACIDO
LCTICO
>2
68
63
MORTALIDAD
10
0,047
43
31
MORBILIDAD
28
42
0,03
HIPERLACTACIDEMIA
Se han observado correlaciones significativas entre los
niveles arteriales de lactato, pH arterial, niveles de
bicarbonato y exceso de bases en los pacientes
crticamente enfermos.
HIPERLACTACIDEMIA
La acidosis lctica se divide en dos
categoras:
TIPO A: perfusin tisular inadecuada.
TIPO B: desajuste metablico
INTRODUCCIN
METABOLISMO
La ganancia neta de molculas de ATP en el proceso
glucoltico es de slo 2 moles por cada mol de glucosa.
En c.n (aerobiosis) el ac.pirvico es transportado a la
matriz mitocondrial (PDH) y a travs del ciclo del
ac.ctrico y fosforilacin oxidativa se generan 36
mleculas de ATP.
METABOLISMO
[