TRATAMIENTO DEL CNCER

GSTRICO

Dr. Juan Alberto Daz Plasencia

Mdico Asistente del Departamento de Abdomen
IREN-Norte
Trujillo - 2014

Tratamiento del cncer gstrico

Ciruga
Reseccin endoscpica de mucosa(EMR)
Diseccin endoscpica de submucosa (ESD)
Ciruga laparoscpica
Ciruga abierta
Quimioterapia
Quimioradioterapia
Terapia dirigida (biolgica)

Criterios para RME

NCCN 2011 V2.
1.Cncer gstrico precz (tumores limitados Tis or T1a)
2. Histologa bien diferenciada o moderadamente diferenciada
3.Tumores menores de15 mm de dimetro,
4.Ausencia de ulceracin o ninguna evidencia de invasin

Japanese Gastric Cancer Association

1.
2.
3.
4.

Adenocarcinoma diferenciado
Cncer intramucoso
20 mm de dimetro
Sin evidencia de lcera

ERM

MER

MER

Limitacin de las
tcnicas de RME
1. Difcil de resecar lesiones mayores de 20 mm de dimetro
2. Difcil de resecar lesiones ulceradas

DSE ha sido desarrollada

Diseccin de submucosa endoscpica

(CGP)
D

Oita Digestive Organs Hospital

Diseccin de submucosa endoscpica (CGP)

SE

Oita Digestive Organs Hospital

Criterios para DSE

National Cancer Center Hospital In Japan

Tratamiento Quirrgico
A Gastrectomia
subtotal
Lesiones distales

B Gastrectoma total
Lesiones proximales y
del cuerpo

Mrgenes
Proximal 5-6 cm
Distal 2 cm

Tratamiento Quirrgico

Linfadenectoma

Tratamiento quirrgico del cncer

gstrico
Principios de la operacin radical para cncer gstrico.
1. Margen negativo (reseccin R0, mrgenes adecuados 4 cm )
2. Diseccin ganglionar D2 para cncer gstrico avanzado
3. Gastrectoma subtotal para el cncer gstrico distal
4.Gastrectoma total o proximal para el cncer gstrico proximal.

Ciruga abierta para cncer gstrico

avanzado
1. Un procedimiento disponible
para el CGA
2. Reseccin R0
3. Reseccin R1
4. Reseccin R2

Principios de ciruga en cncer gstrico

avanzado
Gastrectoma

con

linfticos

regionales:

ganglios

linfticos

perigstricos (D1) y aquellos a lo largo de vasos tributarios del

tronco celiaco (D2), con la meta de examinar 15 o ms ganglios
linfticos.
Gastrectoma con linfadenectoma D2 es el tratamiento
estndar para el cncer gastrico curable.

Gastrectoma y linfadenectoma D2 para

cncer gstrico avanzado. carcinoma

Gastrectoma

Linfadenectoma

Anastomosis

Anastomosis
Billroth II

Anatomosis de
Roux-en-Y

Subtotal gastrectomy

Gastrectoma total

Art. gstrica izq.

Art. heptica
Art. esplnica

No.11 LN

Stomach

Spleen

Greater omentum

Experiencia en el manejo del

cncer gstrico resecable IREN
Norte 2008 - 2011
Dr. Juan A. Diaz Plasencia
Director del Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas
de Trujillo Luis Pinillos Ganoza

Trujillo Per
2012

Caractersticas clnicas de pacientes con

carcinoma gstrico resecable

Tipo de ciruga
Caractersticas clnicas

Laparoscpica

Convencional

n = 4 (%)

n = 39 (%)

Valor p (**)

0,279

Edad, aos
< 60

0 (0,0)

16 (41,0)

> 60

4 (100,0)

23 (59,0)
0,140

Sexo
Masculino

0 (0,0)

17 (43,6)

Femenino

4 (100,0)

22 (56,4)

1,000

Hemoglobina srica
< 10 g/dl

2 (50,0)

15 (38,5)

> 10 g/dl

2 (50,0)

24 (61,5)

(**) Chi cuadrado o test exacto de Fisher si fue necesario, valor p < 0.05 como estadsticamente significativo

Caractersticas patolgicas de pacientes con carcinoma gstrico resecable

Tipo de ciruga
Caractersticas patolgicas
Tamao del tumor, cm

Laparoscpica

Convencional

Valor p

n = 4 (%)
8,25 1,44

n = 39 (%)
7,35 3,45

0,357

Localizacin tumoral
Tercio superior-medio
Tercio inferior
Todo

0,079
0 (0,0)

20 (51,3)

4 (100,0)

16 (41,0)

0 (0,0)

3 (7,7)

Tipo histolgico

0,736

Intestinal

2 (0,0)

14 (35,9)

Difuso

2 (0,0)

21 (53,8)

Mixto

0 (0,0)

4 (10,3)

Tumor primario (T)

0,529

T1 (mucosa)

0 (0,0)

2 (5,1)

T2 (muscular propia)

0 (0,0)

5 (12,8)

T3 (subserosa)

0 (0,0)

9 (23,1)

T4 (serosa expuesta)

4 (100,0)

21 (53,8)

T4b (serosa infiltrante)

0 (0,0)

2 (5,1)

Estado ganglionar regional (N)

N0 (0 ganglios)

0,240
2 (50,0)

9 (23,1)

N1 (1 2 ganglios)

0 (0,0)

6 (15,4)

N2 (3 6 ganglios)

2 (50,0)

9 (23,1)

N3 (> 7 ganglios)

0 (0,0)

15 (38,5)

Estadio clnico TNM

0,374

0 (0,0)

6 (15,4)

II

2 (50,0)

7 (17,9)

III

2 (50,0)

19 (48,7)

IV

0 (0,0)

7 (17,9)

(**) Chi cuadrado o test exacto de Fisher si fue necesario, valor p < 0.05 como estadsticamente significativo

Caractersticas quirrgicas de pacientes con

carcinoma gstrico resecable Iren Norte
Tipo de ciruga
Caractersticas clnicas

Laparoscpica

Convencional

n = 4 (%)

n = 39 (%)

Tipo de gastrectoma
Total
Subtotal

Valor p (**)

1,000
0 (0,0)

6 (15,4)

4 (100,0)

33 (84,6)

Tipo de linfadenectoma

1,000

D1

0 (0,0)

6 (15,4)

D2

4 (100,0)

33 (84,6)

Intencin de la ciruga

0,564

Curativa

4 (100,0)

30 (76,9)

Paliativa

0 (0,0)

9 (23,1)

Morbilidad quirrgica

0,286

Presente

0 (0,0)

14 (35,9)

Ausente

4 (100,0)

25 (64,1)

Mortalidad quirrgica

1,000

Presente

0 (0.0)

1 (2,6)

Ausente

4 (100,0)

38 (97,4)

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES

CON CANCER GASTRICO
No.
Estadio Ia (%)
Estadio Ib (%)
Estadio II (%)
Estadio IIIa (%)
Estadio IIIb (%)
Estadio IV (%)

SNUH
DGCC MSKCC GGCS
NCC
Corea Holanda USA Alemania Japn
6,314
331
752
6.730

67.4
50.0
30.6
13.1

92.6
81
84.0
61
42
28
13
28

95
85.2
91.5
85
69.2
84.6
54 43.7
69.3
37 28.6
50.4
11
17.7
30.6
7
8.7
5.4

SNUH, Yang HK et al. BJC 2001; 88:1408-12; DGCC, Bonemkamp JJ et al. NEJM 340: 908-14; MSKCC, MS et al.
Ann Surg 2000; 232: 362-72; GGCS, German Gastric Cancer Study Group; NCC. Sasako M et al. Gastric cancer
1997: 223-248.

Metanlisis
Yang SH, et al. An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric
cancer. The American Journal of Surgery 2009; 197: 246251
.

14 ensayos (3432 pacientes en 18

artculos)
fueron
incluidos
en
el
metanlisis.
La sobrevida a 5 aos (6 estudios) fue de
48.7% en la LDN D1 (482 de 990
pacientes) comparada con la de 49.7% en
la LDN D2 (453 de 912 pacientes); OR:
0.95, IC 95%: 0.79 1.14, p = 0.060.

Metanlisis
McCulloch P, Nita ME, Kazi H, Gama-Rodrigues J. Extended versus limited lymph
nodes dissection technique for adenocarcinoma of the stomach (Review). The
Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008; 4: 1 25.

Se analiz dos comparaciones aleatorizadas y dos

no aleatorizadas de diseccin ganglionar limitada
(D1 vs. D2) y 11 estudios de cohortes de reseccin
D1 y D2.
El metanlisis de los ensayos aleatorizados no
mostr ningn beneficio en la sobrevida para la
diseccin ganglionar extendida (indice de riesgo =
0.95, IC 95%: 0.83 - 1.09), pero evidenci una mayor
mortalidad postoperatoria (RR: 2.23, IC 95%: 1.45 -

3.45)

ECAs.: Hartgrink
node dissection:
gastric cancer.
(Seminars) 2005;

HH, van de Velde CJH. Status of extended lymph

locoregional control is the only way to survive
The Netherlands Journal of Surgical Oncology
90: 153165.

Defectos de los ensayos clnicos

Alta mortalidad operatoria.
13% vs. 6.5% (MRC STO1) ; 10% vs. 4%
(Holands)
Pancreatico-esplenectoma: 57% (MRC), 37%
(Holands)
Falta de experiencia de los cirujanos
400 por 32 cirujanos durante 7 aos
(<2/cirujano/ao) (MRC STO1)
711 pacientes de 80 centros durante 4 aos
(<3/centro/ao) (Holands)

Sobrevida Global

Muertos por neoplasia

Muertos por neoplasia

Recidiva

ENSAYOS CLNICOS COMPARANDO D2 CON D2 +

LDN PARA-ARTICA
ESTUDIO
SOBREVIDA A

PAS

COMPARACIN MORBILILIDAD MORTALIDAD

OPERATORIA

CINCO AOS
Ensayo ICOG
69.2%
(1995-2001)
70.3%
Sasako et al.
1.03

Japn

D2 (n=263)
D2+LDN PA
(n=260)

OPERATORIA

20.9%

0.8%

28.1%

0.8%

(P=0.67)

(P=0.99)

HR
(IC

95%,0.77-1.37)
Ensayo Polaco Polonia
(1999-2003)
anlisis
Ensayo Este
52.6%
Asitico

D2 (n=141)
D2+LDN PA

27%
28.1%

4.9%
0.8%

Japn,

(n=260)
D2 (n=135)

(P=0.67)
26%

(P=0.99)
0.7%

Corea,

D2+LDN PA

39%

3.7%

Bajo

Rol de la diseccin para-artica

Yonemura y cols. en un ECA evaluaron la
linfadenectoma D2 (n = 135) con la D2 y
linfadenectoma paraartica extendida (n = 34) y
no encontraron diferencia estadsticamente
significativa entre ambos grupos de pacientes.
Conclusin: Diseccin paraartica profilctica no
es recomendada en pacientes con cncer gstrico
avanzado potencialmente curable debido al
mayor riesgo de mortalidad (5.2% vs. 11.2%)
Yonemura Y, Wu CC, Fukushima N, Honda I, Bandou E, Kawamura T, Kamata T, et al.
Randomized clinical trial of D2 and extended paraaortic lymphadenectomy in patients
with gastric cancer. Int J Clin Oncol 2008; 13:132137

SOBREVIDA A 5 AOS SEGN LA EXPERIENCIA JAPONESA

SOBREVIDA A 5 AOS SEGN LA EXPERIENCIA JAPONESA

Tasas de sobrevida por

grado de LDN. El grupo de
LDN D2/D3 mostr una
sobrevida
significativamente
mejor
en
comparacin
con
aquellos grupos D1 y D0.

National Cancer Center, Tokyo (1969

- 1991). Maruyama K, Sasako M,
Kinoshita
T,
et
al:
Should
systematic lymph node dissection
be recommended for gastric
cancer? Eur J Cancer 34:14801489, 1998

Gua Japonesa para el tratamiento quirrgico (R0) por estadio

Gua Japonesa para el tratamiento quirrgico (R0) por

estadio

Anlisis del nmero de ganglios linfticos resecados de

acuerdo al tipo de linfadenectoma

Ahora, la Diseccin D2 es:

Recomendada en Europa y USA
Guas de NCCN 2011: La diseccin
D2 debera ser el procedimiento
estndar
realizado
en
centros
especializados
con
experticia
quirrgica y cuidado postoperatorio
apropiado.

Sin embargo, D2 ha cambiado!

Simplicidad remarcable
La linfadenectoma fue definida por
la extensin de la gastrectoma sin
tener en cuenta la localizacin del
tumor
Ya no se considera D3
Japanese Gastric Cancer Association.
Gastric Cancer 2011; 14: 113-123.

Otros aspectos revisados sobre la

linfadenectoma
No. 7 son ahora includos en la D1 para
cualquier tipo de gastrectoma
No. 13, 14v son removidos en D2, y deberan
ser
registrados
como
M1
si
estn
comprometidos.
Linfadenectoma D2+ No.13 puede ser una
opcin en una gastrectoma potencialmente
curativa para tumores que invaden el duodeno.
D2 + No. 14v puede ser beneficiosa en los
tumores con aparente metstasis a los ganglios
No. 6

Gastrectoma distal laparoscpica

Historia

La GDAL para el cncer gstrico precoz fue

reportada primero por Kitano et al. en 1994.
En 1997, se llev a cabo por primera vez la
gastrectoma
radical
D2
asistida
por
laparoscopa por Goh et al. para cncer
gstrico avanzado
La buena eficacia a corto plazo ha ampliado
dramticamente sus indicaciones de cncer
gstrico precoz al cncer gstrico avanzado.

Gastrectoma distal laparoscpica:

Indicaciones
Cncer gstrico precz (T1-2N0 en Japn y
T1N0-1 M0, o T2aN0Mo en Corea)
Cnceres antrales precoces y localmente
avanzados
Exploracin y estadiaje
Bypass quirrgico en cncer gstrico
avanzado,
Ciruga laparoscpica radical en cncer
gstrico avanzado debera ser adicionalmente
explorado

Gastrectoma distal
laparoscpica:Contraindicaciones
Dimetro tumoral > 10 cms.
rea extensa de infiltracin serosa.
Integracin de metstasis ganglionar linftica
y vasos sanguneos mayores circundantes.
Infiltracin extensa de rganos adyacentes.
Adherencias abdominales severas, obesidad
severa
Otras
contraindicaciones
a
la
ciruga
laparoscpica.
Enfermedades cardacas y pulmonares asociadas e incapaces de recibir
intubacin traqueal bajo anestesia general.

Ensayo clnico KASS: Comparacin de

ciruga abierta con laparoscpica
http:clinical trials.govcl2showterm KLASS rank1

Resultados nterin del ensayo clnico KLASS

Kim HH. Et al. Ann Surg 2010: 251, 417-420

Metanlisis y revisiones sistemticas de

ensayos clnicos

Prdida sangunea
La GDAL reduce significativamente la prdida sangunea
comparada con la GDA en cncer gstrico

Tiempo operatorio
GDAL significativamente aumenta el tiempo operatorio
comparada con la GDA en cncer gstrico

Morbilidad
GDAL reduce significativamente la morbilidad comparada con la
GDA en cncer gstrico

Mortalidad
GDAL no aument significativamente la mortalidad comparada
con la GDA en cncer gstrico

Ganglios linfticos removidos

GDAL removi significativamente menos ganglios linfticos
comparada con la GDA en cncer gstrico


Resultados a largo plazo de Italia

Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A

Collective Review with Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg
2010; 211; 5:677-686
PRDIDA SANGUNEA ESTIMADA

Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A

Collective Review with Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll
Surg 2010; 211; 5:677-686
TIEMPO OPERATORIO

Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A

Collective Review with Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll
Surg 2010; 211; 5:677-686
MORBILIDAD

Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A

Collective Review with Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg
2010; 211; 5:677-686
MORTALIDAD

Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A

Collective Review with Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll
Surg 2010; 211; 5:677-686
NMERO DE GANGLIOS REMOVIDOS

Huscher et al. Laparoscopic Versus Open Subtotal Gastrectomy for

Distal Gastric Cancer. Five-Year Results of a Randomized Prospective
Trial Ann Surg 2005;241: 232237

29 (49.1%) pacientes fueron aleatorizados a recibir gastrectoma subtotal

abierta (GA), y 30 (50.9%) al grupo laparoscpico (GL).
Resultados: El nmero promedio de ganglios linfticos resecados fue de
33.4 +/- 17.4 en el grupo de GA y de 30.0 +/- 14.9 en el de GL (p=NS). Las
tasas de mortalidad operatoria fueron de 6.7% en GA y 3.3% en el GL
(p=NS); las tasas de morbilidad fueron de 27.6% y 26.7%, respectivamente
(p=NS). Las tasas de sobrevida total y libre de enfermedad fueron de 55.7%
y 54.8% y 58.9% y 57.3% en GA y GL, respectivamente (p=NS).
Conclusiones: La GLD para cncer gstrico distal es un
procedimiento oncolgico disponible y seguro con resultados a
corto y a largo plazo similares a a quellos obtenidos con un
abordaje abierto. Beneficios adicionales para la GDL fueron una
prdida reducida de sangre, tiempo ms corto para el reinicio de la
ingesta oral y una alta ms precz del hospital.

Ventajas y desventajas de la gastrectoma distal

asistida por laparoscopa en comparacin con la ciruga
abierta convencional
VENTAJAS
Efectos cosmticos
Menos dolor
Respuesta inflamatoria reducida
Recuperacin ms rpida de la funcin intestinal
Menor prdida de sangre
Mejor funcin pulmonar
Estancia hospitalaria ms corta
Funcin inmune preservada
Costo/beneficio?
DESVENTAJAS
Procedimiento complicado
Tiempo operatorio ms prolongado
Costo/beneficio?

Conclusin
La GDAL es significativamente superior a la GDA
con relacin a la prdida de volumen sanguneo y
riesgo de complicaciones.
No hubo diferencia con respecto a la mortalidad.
La GDAL fue significativamente inferior a la GDA
con relacin al tiempo operatorio y tambin tuvo
un nmero ms pequeo de ganglios linfticos
removidos.

Terapia adyuvante
Quimioterapia
Radioterapia
Terapia biolgica

Qumioterapia
ECF: Epirubicina , Cisplatino, 5-Fu
FOLFOX: Oxaliplatino, 5-Fu, CF
SOX: S-1, Oxaliplatino
XELOX: Capecitabina, Oxaliplatino
DCF: Docetaxel, Cisplatino, 5-Fu

Quimioterapia preoperatoria
Quimioterapia postoperatoria

Quimioterapia neoadyuvante
Ningn estudio en fase III soporta una
estrategia puramente neoadyuvante para
cncer gstrico resecable.
El Ensayo Europeo EORTC 40954 en fase III
fue diseado para evaluar la eficacia de
tratamientos preoperatorios.
Adopcin de estrictos criterios de seleccin dificult la
seleccin de pacientes y fue prematuramente concluido.
Compar dos ciclos de cisplatino, 5-FU y cido folnico (PLF)
antes de la ciruga comparado con ciruga sola.
Fue cerrado por pobre reclutamiento y, aunque se report
una mayor tasa de resecciones R0 (81.9% vs 66.7%, P =
0.036), no se demostr ningn efecto significativo en la
sobrevida. (HR 0.84, 95% CI 0.521.35; P = 0.466).

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
Ensayo Holands FAMTX fue cerrado cuando en el
intern se demostr tasas inadecuadas de reseccin
curativa en el grupo de quimioterapia (n=59)
Los pacientes fueron randomizados para recibir 4
cursos de 5-fluorouracilo, doxorubicina y metotrexate
(FAMTX) antes de la ciruga o para recibir slo ciruga.
Las tasas de resecabilidad fueron similares para
ambos grupos
A pesar de una respuesta parcial o completa de 32%
en el grupo FAMTX, la sobrevida media fue de 18
meses en el grupo FAMTX vs. 30 meses en el brazo
de ciruga sola (P = 0.17).

Resmen de los principales ensayos en fase III publicados comparando la quimioterapia

adyuvante vs. ciruga. Batista TP, Santos CAAL, Almeida GFG. Perioperative chemotherapy
in locally advanced gastric cancer. Arq Gastroenterol v. 50 no. 3 - jul./set. 2013

Quimioterapia perioperatoria (neo-adyuvante y adyuvante): MAGIC:

Epirrubicina, cisplatino y 5-FU (ECF); ACCORD-O7: Cisplatino y 5-FU (CF).
Batista TP, Santos CAAL, Almeida GFG. Perioperative chemotherapy in locally
advanced gastric cancer. Arq Gastroenterol v. 50 no. 3 - jul./set. 2013

Quimioterapia pre-operatoria

Masa ulcerada en el antro de 4 a 5 cm de dimetro.

Despus de 3 cursos de FOLFOX

La lesin es de 1-2 cm de dimetro

Regresin post-Qt
neoadyuvante
CT-scan axial realzada con
contraste antes (A) y
despus (B) del
componente
neoadyuvante del
tratamiento con
quimioterapia perioperatoria (DCF
docetaxel, cisplatino y
5FU). Note la metstasis
ganglionar voluminosa en
la curvatura menor del
estmago alrededor del
tronco celiaco (flecha, A),
y su disminucin de
tamao despus del
regimen de quimioterapia
neoadyuvante (circulo, B)

Quimioterapia preoperatoria

Despus de 3 cursos de
XELOX

Linfadenectoma de los grupos

7,8,9

Our experience

Hgado despus de la quimioterapia

Our experience

Clulas de espuma en la lmina

propia (4010)

Medicina personalizada en cncer gastro-esofgico

Alteraciones
biolgicas
del
desarrollo
y
progresin del CG estn siendo dilucidadas.
CGs: alta diversidad molecular y accionados por
diferentes anomalas genticas y epigenticas.
CGs albergan alteraciones del nmero de copias
en oncogenes clave y genes supresores
tumorales.
Importantes implicaciones teraputicas dirigidas
a las vas clave que direccionan el tumor en cada
paciente individual.
S. Kasper, M. Schuler / European Journal of Cancer 50 (2014) 12471258

intervenciones de la medicina molecular del cncer g

1. Activacin de oncogenes y terapia
dirigida.
2. Inactivacin de genes supresores
tumorales y terapia relacionada.
3. Terapia dirigida a la apoptosis.
4. Terapia anti-metstasis
5. Terapia de inhibicin de la telomerasa
6. Quimioterapia dirigida a los genes.
7.
Immunoterap
ia

Terapias dirigidas en cncer gastro-esofgico

Schematic of a tumour cell with the mechanism of action of targeted therapies. TGF: transforming
growth factor, EGF: epithelial growth factor, NK: natural killer cell, ADCC: antibody-dependent
cellular cytotoxicity.
S. Kasper, M. Schuler / European Journal of Cancer 50 (2014) 12471258

Terapias dirigidas en cncer gastroesofgico

AVAGAST: Avastin in Gastric Cancer Trial, BSC: best supportive care, DCR: disease control rate, FOLFIRI:
folinic acid, fluorouracil, irinotecan.

S. Kasper, M. Schuler / European Journal of Cancer 50 (2014) 12471258

Algoritmo para el manejo del cncer gstrico .

T. Waddell et al. Gastric cancer : ESMOESSOESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Radiotherapy and Oncology 110 (2014) 189194

Okines AFC, Cunningham D. Treatment algorithm for advanced oesophagogastric cancer.

EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 46 (2010) 19491959

Trastuzumab in gastric cancer. A simplified diagram of HER-2 signalling

Alicia F.C. Okines, David Cunningham. EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 46 (2010) 19491959

Okines AFC, Cunningham D. Trastuzumab in gastric cancer: Key discoveries in HER-2 targeting in breast and gastric cancer. European Journal of Cancer 46 (2010)
19491959

Terapia dirigida en cncer gastro-esofgico

Medicina personalizada
CG HER-2 positivo (10-15% de los casos), el ensayo
ToGa
de
fase
III
mostr
mejora
clnica
estadsticamente significativa en TR, SLP y la SG con
la adicin de trastuzumab a cisplatino-fluoropirimidina
(media de SG de 13.8 frente a 11,1 meses, HR 0,74, IC del 95%, 0,60 hasta 0,91, p
= 0,0048)

Beneficios de trastuzumab fueron an ms marcados

en el subgrupo HER-2 positivo con tumores IHC3 + o 2
+ / FISH-positivo. En estos pacientes, la SG mejor
desde 11,8 hasta 16,0 meses (HR 0,65).
Trastuzumab en combinacin con capecitabina o 5fluorouracilo y cisplatino, representa en la actualidad
el tratamiento estndar [I, A].
S. Kasper, M. Schuler / European Journal of Cancer 50 (2014) 12471258

Medicina personalizada
Ensayo AVAGAST: bevacizumab ms Qt de primera
lnea no demostr ninguna mejora en la SG, aunque
tanto la SLP y SG mejoraron significativamente [I, C].
Un segundo agente anti-angiognico, ramucirumab,
tiene actividad como agente nico de segunda lnea
con una mejora modesta en la SG de 1,4 meses en
comparacin con el mejor tratamiento de apoyo [I, B].
Terapias anti-EGFR no han logrado mejorar los
resultados
en
fase
III
cuando
cetuximab
o
panitumumab se aadi a la quimioterapia de primera
lnea, o se us gefitinib como agente nico en
comparacin con el mejor tratamiento de apoyo en la
segunda lnea [I, D].
S. Kasper, M. Schuler / European Journal of Cancer 50 (2014) 12471258

Terapias dirigidas en cncer gastro-esofgico

Medicina personalizada
Otras dianas moleculares prometedoras en el
entorno de enfermedad avanzada son:
Sobreexpresin o amplificacin del receptor MET
(hepatocyte growth factor receptor) Terapias
dirigidas MET estn actualmente entrando en
ensayos en fase III en esta poblacin.
Amplificacin de receptor del factor de crecimiento
de fibroblastos (FGFR) - terapia anti-FGFR est
actualmente en fase de evaluacin.
S. Kasper, M. Schuler / European Journal of Cancer 50 (2014) 12471258

Conclusin
Terapias dirigidas en cncer gastro-esofgico

Se han realizado mltiples ECAs para explorar anticuerpos e

inhibidores de molculas pequeas dirigidas a los receptores de
la familia erbB y a la sealizacin angiognica en el tratamiento
del UGE / GC avanzado y metastsico.
Trastuzumab ha demostrado actividad clnica en pacientes con alta
expresin intratumoral del anticuerpo monoclonal humanizado
anti-HER2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidrmico humano ).
Evidencia reciente sugiere un papel para el anticuerpo antiVEGFR2 (receptor 2 del factor de crecimiento del endotelio vascular )
ramucirumab en la recada despus de Qt.
La identificacin y validacin de nuevas dianas, as como de los
biomarcadores predictivos para definir las poblaciones de
pacientes que respondern a una intervencin dirigida especfica
Se espera que un mayor conocimiento sobre la biologa del UGE /
GC permita un mayor progreso en esta enfermedad devastadora.
S. Kasper, M. Schuler / European Journal of Cancer 50 (2014) 12471258

Terapia dirigida para cncer gastro-esofgico avanzado

Inhibicin de HER2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidrmico

humano) con trastuzumab en combinacin con la quimioterapia de
primera lnea resulta en un beneficio significativo en la
supervivencia para los pacientes con carcinoma HER2 positivo
La quimioterapia en combinacin con bevacizumab no prolonga
la supervivencia en una cohorte de pacientes no seleccionados
con CGE.
Los resultados preliminares de los ensayos con los inhibidores de
EGFR (receptor del factor de crecimiento de fibroblastos), VEGFR (receptor
2 del factor de crecimiento del endotelio vascular ) y mTOR (molcula
diana de la rapamicina en (clulas de) mamferos) son, hasta ahora,
decepcionantes en cohortes de pacientes no seleccionados.
Estudios prometedores con biomarcadores en cohortes
seleccionadas con los inhibidores de HER2, EGFR y c-MET
(hepatocyte growth factor receptor) estn en curso.
S. Kordes et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology 90 (2014) 6876

Cncer gstrico: Desafos y propsitos para

abordar

Desafo
Tasas de curacin despus de ciruga para GC resecable
en Occidente (hasta 55%) van a la zaga de las de Japn
(80%)
Propsitos para abordar
Ciruga para CG realizada en centros especializados por
cirujanos experimentados
Adopcin de D2 como el estndar de cuidado para los
pacientes en buen estado fsico con CG resecable
Estandarizacin
de
D2

Cncer gstrico: Desafos y propsitos para abordar

Desafo
No se ha establecido tratamiento ptimo (ciruga sola o terapia
multimodal) para la enfermedad en estadio temprano y el
enfoque neoadyuvante no es universalmente aceptado como
estndar
Propuestas para abordar
Futuros estudios neoadyuvantes requieren estadiaje local
preoperatorio ms detallado, mejor identificacin de pacientes
que podran beneficiarse y mejores diseos de ECAs.
Resultados de ECAs ST03 y CRITICS en curso (QT-Rt despus
de Qt de induccin) para confirmar el beneficio de la terapia
anti-angiognica adicional o Rt para enfermedad localizada
Mejores mtodos de estadiaje, que incorporen el pronstico y
riesgo
ganglionar
para
mejorar
los
resultados

Cncer gstrico: Desafos y propsitos para abordar

Desafo
Combinacin ptima de Qt (doble, triple o secuencial) no est bien
definida
Propuestas para abordar
Tripletes deben considerarse en pacientes aptos, ms jvenes con
funciones orgnicas normales ms capaces de tolerar una mayor
toxicidad
ECAs adicionales para establecer la mejor combinacin y secuencia
de agentes citotxicos en primera y segunda lnea, y definir el
beneficio de un tratamiento de tercera lnea en CG
Anlisis retrospectivo de cohortes, datos prospectivos y recoleccin
de biomateriales para identificar biomarcadores de respuesta para
diferentes terapias dirigidas
Coleccin de biopsias repetidas en futuros estudios de fase
temprana para la deteccin de biomarcadores
Incorporacin de los resultados informados por los pacientes y la
calidad de los puntos finales de calidad de vida en futuros ECAs.

Cncer gstrico: Desafos y propsitos para abordar

Desafio
Control locorregional despus de reseccin sigue
siendo un problema: 20-25% de CGs resecados
desarrollan recada locorregional
Propuestas para abordar
Resultados de estudios en fase III en curso (p.e.:
TOPGEAR y CRITICS) para determinar si la
combinacin de Qt-Rt (perioperatoria o despus de
ciruga) puede mejorar la supervivencia
Estrategias diseadas para mejorar la eficacia de la
Qt, incluyendo su combinacin con terapia dirigida

Cncer gstrico: Desafos y propsitos para abordar

Desafo
A la fecha slo un agente dirigido ha sido aprobado para el
tratamiento de primera lnea en CG (trastuzumab) y slo un agente
ha tenido xito como tratamiento de segunda lnea (ramucirumab)
debido a la complejidad gentica y heterogeneidad de la
enfermedad
Propuestas para abordar
Estrategias dirigidas a la aplicacin de la medicina de precisin para
manejar y asegurar que las personas reciban los medicamentos
ms apropiados
Uso de la investigacin traslacional para identificar mutaciones
clave puede revelar importantes blancos para nuevas terapias
Protocolos estandarizados para pruebas de HER2 para asegurar la
identificacin precisa de pacientes elegibles y mejorar tasas de
respuesta
Repetir biopsias para examinar los cambios en el perfil molecular de
los tumores que se desarrollan bajo el estrs del tratamiento

Tratamiento Paliativo

aliacin quirrgica
Reseccin o slo bypass o en conjunto con
tcnicas percutneas, endoscpicas o de
radioterapia.
Terapias nooperatorias
Recanalizacin con Laser o dilatacin
endoscpica con o sin colocacin de stent.

Avances: carcinoma gstrico

Infeccin por H. pylori y carcinoma gstrico
Activacin de Cyclooxygenase-2 y carcinoma
gstrico
Operacin mnimamente invasiva
Ganglio centinela
Quimioterapia neoadyuvante
Micrometstasis
Tratamiento individualizado
Terapias moleculares dirigidas

CONCLUSIONES

Poltica de slo bistur en cncer localmente avanzado ha sido

superada.
Qt adyuvante: indicado en tratamiento perioperatorio y
despus de D2.
No hay evidencia clara de utilizar Qt neoadyuvante sola
MAGIC y ACCORD-07 apoyan Qt perioperatoria (neoadyuvante
y adyuvante) en el manejo del cncer localmente avanzado
resecable proximal o distal (nivel A)
Mayor investigacin para determinar el mejor plan de
tratamiento.
Mejorar eficacia:
modificar la cronologa de administracin de frmacos con
aplicacin de mayora de los ciclos antes de la ciruga
combinar la quimioterapia con agentes biolgicos.

Ciruga laparoscpica avanzada robtica Da Vinci