ANESTESIA EN

NEURO CIRUGIA
PEDIATRICA
FISIOLOGIA CEREBRAL,
EFECTOS DE ANESTESICOS EN NEUROCIRUGIA
PEDIATRICA

Consideraciones del
desarrollo
Las diferencias en la

fisiologa vascular
cerebral y la maduracin
sea craneal distinguen a
los lactantes y a los nios
de los adultos.
El SNC se somete a
cantidad de cambios
estructurales y
fisiolgicos durante los
primeros 2 aos de vida
que influyen en el
abordaje del pct.

Presin intracraneal
Pic es relativamente baja en prematuros y lig.

> en los bbs a termino

2 a 6 mmHg
Nios y adultos
0 a 15 mmHg
Adaptacin intracraneal: cambio de la pic en
relacin con el vol. intracraneal

La bveda craneana neonatal es nica, ya

que se encuentra en un estado de flujo.

Fontanelas abiertas y suturas craneales
conducen a un espacio intracraneal adaptable

El efecto de masa de un tumor de crec lento o

hemorragia insidiosa es enmascarado por un
aumento compensatorio en el vol. Intracraneal y crec.
de la cabeza. Cuando se producen aumentos lentos
de la pic las fontanelas abiertas y suturas craneales
se separan y amplan el espacio intracraneal y, por lo
tanto el efecto de masa de un tumor de crec lento o
hemorragia, a menudo son encubiertos por un
aumento compensatorio en el vol. intracraneal.

Aumentos ag en el vol craneal, causados por hemor. masiva

o el flujo obst del LCR, no pueden ser atenuados por la

expansin de la bveda cr. y, con frec, dan lugar a HTIC
potencialmente mortal. Cuando las fontanelas y suturas se
han cerrado, los nios tienen un vol craneal peq y
<adaptabilidad intracraneal que los adultos.
Font posterior cierra 2 m
Font ant despus que la posterior
1% cierra a los 3 m
40%
1a
96%
2
Fx: >prop de cont de agua, menos LCR y mayor proporcin
de cont de cerebro a cap craneal, nios >rx a hernias

Dinmicas de fluidos
cefalorraqudeos
Produc por el plexo coroideo
Absorbido: vellos aracnoideas y el

revestimiento ependimario de los

vent.
Sist ventricular: vent lat pareados,
que se conectan con el 3er vent a
traves del agujero de Monro; el 3er
vent se conecta con el 4to a traves
del acued de Silvio. El 4to v se
comunica a traves de los agujeros de
Luschka y Magendie a un sist. de
cisternas.
La tasa de reabsorcin de LCR > a
medida que >la pic normal.
Adultos: vn 150 ml 25% sist vent
Producc: 20 ml/h

Hemorragia
s
intracraneal
es

tumores

Edema
infeccin

Malf .
congenita
s

Flujo sanguineo cerebral

Circ cerebral regulada

por mec homeostaticos :

FSC unido con el metab
cerebral y tasa metab de
cons de O2.
El FSC cambia con la
edad, lo que refleja los
cambios en el desarrollo
neuronal
Cerebro sano recibe 15%
del GC
FSC: 50 ML/100G por min

METABOLISMO
sueo y anestesia
Presin parcial de
CO2 arterial
Presin parcial de
O2 en sangre
arterial
Viscocidad de la
sangre
Autorregulacin
cerebral

Tasa metabolico cerebral

TMC para el O2 y la glucosa es > en nios q

en adultos.
Los cambios en la TMC O2 y TMC Glu
reflejan los cambios realacionados con la
edad en FSC

Tasa metabolico cerebral

La Hipotermia provoca una reduccion en TMC

O2, disminuyendo de ese modo el FSC a

traves del acoplamiento de flujo y metab. El
FSC disminuye aprox 5 a 7% por C y la
reduccion de la temp del cerebro a 15 C
reducira la TMC O2 al 10% de los valores
normotermicos.
La hipotermia provoca una reduccin tanto en
el metab basal requerido para el mant de la
integridad celular como en el metabolismo
funcional del SNC

Vasorreactividad del CO2

La circ cerebral es muy sensible a los cambios en la

PaCO2. Al igual que la de la del FSC y el metab, la

vasorreactividad del CO2 puede ser > en nios sanos
que en adultos (13,8 y 10,3% de cambio en FSCv media
por 1 mmhg de cambio en el CO2 espiratorio final)
durante la anest con propofol (Len y Bissonnette, 1991;
Rowney et al., 2002; Karsli et al., 2003). La r/ a los
cambios del CO2 cerebrovasc se atena en la PA baja
(Harper y Glass, 1965), el aumento de la presencia de
hipoxia mod, disminuye de nuevo durante la hipoxia sev
y puede seguir siendo baja despus de un episodio
hipxico, en los rn reflejan la gravedad de la hipoxia
perinatal

Vasorreactividad del CO2

Control
bioquimico/metabolico

R/ rapida al CO2 es por la rapida difusin del CO2 art a

travs de la BHE, en el fluido perivascular musculo liso

vascular cerebral. Los cambios de Ph del fluido extracel,
tanto por CO2 como por iones de HCO3, conducen a la
vasodilat cerebral y al aumento del FSC. Aunque el CO2
es un potente vasodilatador cerebral, el papel de los
iones H art es mas controversial.
La acid metab sev puede causar vasod y aumentar el
FSC.

Control hipxico e hiperoxico del

FSC
En comparacin con la

Pa CO2, la influencia del

Pa O2 sobre la circ
cerebral tiene poca imp
clnica.
Hay cambios mnimos en
el FSC con cambios en la
Pa O2 avanzando a mas
de 50 mmHg, el FSC
aumenta para mantener
la liberacin adecuada
de O2 cerebral

Efectos de la viscosidad

sobre el FSC: la
viscosidad de la sangre es
principalmente una fx del
hto y la disminucion de la
viscosidad suele ser
consecuencia de la
hemodilucion. Durante la
anemia, el FSC aumenta
por la mejora de la
reologia como r/
compensatoria a la dism
de O2

Autorregulacion cerebral
Proceso homeosttico: art se dilatan y se contraen

para mantener el FSC casi constante sobre un rango

de presiones de sangre. En los adultos los cambios
de la PAM casi no dan cambios. Este mecanismo
adaptativo mantiene el FSC constante mediante
vasod o reduciendo la resistencia. Mas all de estos
limites de autoreg, la hipotensin puede resultar en
isquemia cerebral y la HTA puede causar hiperemia
Los RN son especialmente vulnerables a la isq.
cerebral y a la hemorragia intraventricular con
aumento de la PA

Mecanismo neurognico
La inervacin perivascular de los vasos de

resistencia cerebral y el neurotransmisor especfico,

contenido en las fibras nerviosas perivcasculares,
tambin pueden modular la respuesta vascular a los
cambios en la presin arterial
Acetilcolina
Norepinefrina
Neuropeptido Y
Colecistoquinina
Pept intest vasoactivo
Pept relacionado con el gen de la calcitonina

Efectos de los medicam en la

neurofisiologia
Anestesicos IV

PROPOFOL, con propiedades sim al tiopental ambos

pueden deprimir la TA pero disminuyen potencialmente
la TMC O2, FSC. La autorregulacin cerebral y la cap de
r/ cerebral a los cambios en la Pa co2 se preservan bien
El propofol es una buena alternativa al tiopental para la
ind de la anest en neuroqx. En presencia de hipocapnia
+ propofol resulta en menor PIC >PPC y menos edema
cortical q I y S
Pct con rx de HTIC y <PPC el mant de la anest con
propofol es superior a la inhalacion de halogenados, al
menos hasta que se haya abierto la duramadre

Barbituricos
Disminuyen FSC, VSC y TMC o2 dosis

dependiente y por lo tanto reducen la PIC

Ni FSC ni el metab cerebral se alteran con
dosis subanestesicas de barbituricos.
Cuando el eeg es isoelect, el FSC y TMC o2
bajan al 50% de lo N y dosis extra de
barbituricos tienen poco efecto adicional.
Los barbituricos tambien pueden ser
usados para prevenir los aumentos de la
PIC por la laringoscopia y la intubacin
endotraqueal.
Se mantienen igual la autorregulacin y
R/cerebrovascular a cambios en Pa Co2, V
de formacion del LCR y su absorcion

Opioides
FENTANILO
Cuando se combina con el N2O el fenta disminuye el FSC
47% y TMC o2 18%, la autorregulacion y la capac de r/al
CO2 no se altera ni la formacion de LCR pero si su resist a
reabsorberse 50%, La circ cereb neonatal tambien se ve
afectada. El sulfentanilo y alfentanilo en dosis altas (1020mcg/kg) reducen FSC como TMC o2 25-30%, mientras en
dosis muy altas (10-200ug/kg) el sulfentanilo puede
aumetar transitoriamente LCR mientras que reduce TMC o2.
Sin embargo en dosis convencionales el sulfenta no parece
tener efect adv sobre el sistema vascular cerebral o en la
PIC. En pct con graves lesiones y mala adapt el sulfenta
puede causar aumento transitorio de la PIC.

Remifentanilo
Opioide de accion ultra corta a accin corta, metab

por esterasas plasm y tisulares. Duracin muy corta y

su vida media que es independiente de la duracin y
de la infusion, lo convierten en un opioide atractivo
para proced neuroqx despus de los cuales se desea
el rpido retorno a la conciencia. Remi no aumenrta
FSC o la PIC. El retorno de la conc es muy rapido ,
despues que se interrumpe su inf, sin embargo debido
a q la analgesia es muy breve despues de su
interrupcion debe administrarse un analgsico opioide
de acc prolongada como prev del dolor sev y rebote
de la HTA antes o poco despues de interrumpir el remi

Otros anestesicos IV
DEXMETOMIDINA
Agonita 2 en animales

KETAMINA

disminuye FSC no se relaciono Al contrario de mayoria de

agentes anest IV es un
con disminucion de la TMC
cerebro vasodilatador,
Humanos: FSCv disminuye
aumenta el FSC 60% poco
FSC global como regional baja
30%
cambio TMC o2
PIC: pcts con hipofisectomia
Marcado aumento PIC no
trans esfenoidal no tuvo
previene con
efecto en la presion LCR
hiperventilacin
lumbar y es minimo su efecto
Podria ser bloqueado con
sobre los potenciales
tiopental
evocados

Anestesia por inhalacion

Oxido nitroso

Sevofluorano

No aumenta el FSC en 0,5

A 1 MAC, S provoca
incrementos en el FSC y
Cerebro vasodilatador dbil
PIC y una disminucin en
efectos sobre FSC compensados
el consumo de oxigeno
por hiperventilacin y anestesia
con barbitricos. La variabilidad
cerebral
de los efectos depende de la
S permite un despertar
anestesia de fondo
mas rpido tras un
N2O 70% FSC no cambia barb:
procedimiento largo
reduce TMC o2 20%
neuroqx y, por ende una
I o H: aumentan FSC, TMC
evaluacin neurolgica
S: aumenta hiperemia cerebral
mas rpida
y se deteriora autorregulacin

Miorrelajantes
Miorelajantes no
Succinilcolina
despolarizantes

Pocos efectos poco efecto

sobre FSC y la PIC a
menos que se asocien con
Poca usada por su
liberacion de histamina (D
asociacin con hiperK
tubocurarina atracurio)
mortal y paro cardiaco en
causan cerebro
nios con miopatias no dx
vasodilatacion transitoria
S puede aumentar el FSC
y aumento de la PIC. En
y la PIC en pct con
dosis que no lib histamina,
reduccin de la
atracurio no aumenta la
adaptabilidad craneal
PIC a pesar de la lib de
laudanosina