COMA

Aspectos Clnicos
Pilar Mazzetti Soler
Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas

Escala de Coma de Glasgow

Parmetro

Respuesta

Magnitud

Puntaje

Apertura de Ojos

Abre

Espontneamente
A orden verbal
Al dolor

4
3
2
1

Obedece
Localiza dolor
Retiro en flexion
Flexion anormal
(decorticado)
Extension anormal
(descerebrado)
No hay respuesta

6
5
4
3

Orientado y conversa
Desorientado y
conversa
Verbaliza
Vocaliza
No hay respuesta

5
4

No abre
Mejor respuesta
motora

A orden verbal
A estimulo doloroso

Mejor respuesta verbal

Rango de puntaje: 3 a 15

2
1

3
2
1

Escala de Coma de Glasgow

Cuantifica nivel de conciencia.
Fcil de usar y fiable.
Baja variabilidad nter observador.
No evala reflejos de tronco.
til para identificacin rpida,
comunicacin fiable, cuantificacin
seriada, evaluacin de pronostico.
Diseada para evaluacin pronostica de
TEC.

Niveles de Conciencia
Coma
Estupor
Sopor o letargo
Obnubilacin o confusin
Somnolencia
Normal

Diagnostico Diferencial

Estado vegetativo persistente: estado subagudo o

crnico luego de lesin difusa severa. Despertar con
ciclos de sueno y vigilia, sin evidencias de contenido
de la conciencia; apertura de los ojos ante
estmulos, especialmente auditivos.
Mutismo acintico: alerta aparente, vocalizacin
mnima, movimientos de los ojos ante estmulos.
Lesiones subcorticales difusas.
Sndrome de enclaustramiento (Locked-in):
Conciencia con contenido intacto, cuadriplegia con
compromiso de nervios craneales bajos; se
conservan movimientos oculares verticales u
horizontales, que permiten establecer comunicacin.

La Conciencia
Funcin compleja, combinacin de gran
numero de actividades del sistema
nervioso. Activacin a nivel del sistema
reticular, sobre gran numero de estructuras
anatmicas.
Capacidad de dar significado a las
experiencias y proporcionar una respuesta
adecuada a los estmulos.

Estado de la Conciencia
1. Somnolencia
Lentitud de idead, distraibilidad y
desorientacin.
Hipotona progresiva del cuello, cada de
parpados, supraversin ocular.
Ante un estimulo hay una rpida reaccin,
inclusive sobresalto.
La persona es capaz de responder a un
interrogatorio.

Estado de la Conciencia
2. Obnubilacin o Confusin
Perdida de lucidez, desorden de ideas,
respuestas no adaptadas a contexto,
perseveracion.
Actitudes irracionales y desorientacin en
cuanto al tiempo, al lugar y a personas.
Atencin corta y dificultad para seguir
ordenes.
Agitacin especialmente nocturna.

Estado de la Conciencia
3. Sopor o Letargia

Variante de confusin que asocia:

Somnolencia muy marcada.
Gran indiferencia, falta de accin, respuestas
retardadas o incompletas.

Logra mantenerse despierto durante un

tiempo muy corto

Estado de Conciencia
4. Estupor
Falta de sensibilidad a estmulos
superficiales.
Se conservan reflejos profundos.
Requiere estimulo intenso para obtener
respuesta incompleta, respuesta a ordenes
verbales muy difcil de obtener.

Estado de la Conciencia
5. Coma
Ausencia casi total de respuestas motoras
y reflejas.
Preservacin de respuestas vegetativas en
grado variable.
El examen clnico permite determinar nivel
de lesin y pronostico.

Examen del Estado de

Conciencia
1. Reactividad a la
Percepcin: orientacin, orden escrita,
Estimulacin

orden verbal, pestaeo espontneo o ante

estmulos.
Reactividad no especifica: reaccin de
orientacin ante el sonido o de alerta.
Reactividad al dolor: mmica, apertura de
ojos, reactividad motora.
Reactividad vegetativa: variacin de
frecuencia cardiaca y respiratoria, cambios
de presin, sudoracin, etc.

Examen del Estado de

Conciencia
2. Examen de la Motricidad
y Motricidad
Tono espontanea: rostro y

extremidades, segmento que moviliza.

Motricidad ante orden verbal: segmento
por segmento.
Motricidad ante estimulo doloroso:
gesticulacion facial, segmentos, posturas.
Tono muscular: movilizar cuello y
extremidades, sacudir manos y pies, soltar
extremidades, buscar rigidez de nuca.

Muerte Cerebral
Criterios para el
Diagnstico
1. Causa irreversible y bin definida
del coma: enfermedad estructural
(imgen), ausencia de exclusiones y tiempo
de observacin suficiente.
2. Ausencia de evidencia de funcin
cerebral: falta total de respuesta
significativa a estmulos auditivos, visuales
o verbales y a nocicepcin

Muerte Cerebral
Criterios para el
Diagnstico
3. Ausencia de reflejos del tronco
cerebral: prueba de apnea; reflejos
pupilar, corneal, oculoceflico,
oculovestibular, de tos y estornudo
4. Otros aspectos:silencio EEG, ausencia
de FSC, ausencia de potenciales evocados
del tronco cerebral

Tiempos de Evaluacin
Seis horas entre dos exmenes si hay causa
estructural
Doce a veinticuatro horas para causas
metablicas
Deterioro rpido luego de 24 horas de
diagnstico
Cese de funciones entre 24 y 48 horas del
diagnstico

Pruebas Clnicas
Prueba de Apnea: oxigenar al 100 % por
15 minutos, mantener PaCO2 entre 40 y
45 mmHg y retirar ventilacin mecnica,
con O2 a 6 a 8 l/min. Si PaCO2 > de 60 se
obtiene en 3 a 5 minutos y no hay
movimientos respiratorios, se considera
positiva
Prueba Calrica: no hay movimiento de
ojos luego de tres minutos de irrigar la
membrana timpnica con 50 ml de agua
helada por 30 a 45 seg, con la cabeza a 30
grados

Exclusiones o
Interferencias
Hipovolemia, hipotermia
Intoxicacin o sobredosis
Medicacin relajante muscular o
sedante
Alteraciones previas de pupila
Trauma facial severo
Apnea del sueo, enf. Pulmonar severa
con retencin crnica de CO2
Posicin de descerebracin o
decorticacin