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Es la Neumonía que se presenta después de 48

horas de haber ingresado a una Institución
asistencial, o que para el momento de ingreso,
no estaba en período de incubación; sin
embargo, no hay lineamientos definitivos que
establezcan hasta cuánto tiempo después de
egresado el paciente, debe considerarse como
tal.
°cupa el segundo lugar en orden de frecuencia,
dentro de las infecciones nosocomiales y
constituye la principal causa de muerte por
infecciones adquiridas en el hospital, con
variaciones institucionales (1). En pacientes
hospitalizados en la unidades de cuidados
intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más
frecuentes que en otras áreas del Hospital (2) y
en aquellos con ventilación mecánica, la
incidencia oscila entre 9 y 68 %, con una
mortalidad que va de 33 a 71%.
mm#,   
%

uos factores de riesgo más relacionados

con neumonía nosocomial (NN), son :
Posición supina, ventilación mecánica,
resucitación cardiopulmonar, sedación
contínua, inmunosupresión, co-morbilidad,
edades extremas de la vida, todos
importantes de considerar en el momento
de decidir consideraciones terapéuticas,
las cuáles dependerán de :
È ua severidad de la enfermedad
È Agente etiológico probable
È Patrón de resistencia institucional
È Enfermedades subyacentes
A tal fin, se han logrado importantes
avances terapéuticos en los últimos 2
años.


%

En un estudio realizado en 112 UCI, que

incluyó 181.993,se observó que era más
fecuente en:
È UCI más que en otras áreas
È De las infecciones nosocomiales, la
infección del tracto urinario, representó el
31 %, ocupando el primer lugar, seguido
de Neumonías (27%) y en tercer lugar la
bacteriemias (19 %)
È En los pacientes con ventilación mecánica,
la incidencia puede ser hasta de 86 %
È Son los gérmenes gramnegativos, los más
frecuentemente asociados con esta
enfemedad, 64 % ( 4 )
En 1200 pacientes, en 16 UTIs, en Canada, se
utilizaron 5 métodos de clasificación de neumonía,
encontrando 177 pacientes (17,5%), en quienes la
neumonía se desarrolló, en un promedio de 9 ± 6
dias, después de la admisión (mediana de 7)
uos Predictores independientes, de severidad y
mortalidad, en Neumonías severas son:
Quemaduras, Trauma, Enfermedades del SNC
Enfermedades respiratorias, cardíacas.
Ventilacion mecánica, Aspiración
Uso de agentes de acción paralítica

AIM 129:433 y NEJM 338:791, 1998

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È Albúmina sérica < 2,2 G/dl

È PEEP máxima > 7,5 cmH2°
È Colonización TRS por gérmenes Gram (-)s
È Hiponatremia, azoemia, hiperglicemia,
hipoxemia, disfunción hepática
È °tros: * Fumadores> 50 paquetes/año
* Duración de VM> 14 días
Am J Resp Crit Care 1998;158:1839
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È acteriana 80-90
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È Viral 5-10
È Fúngica <1

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COID 2000;13:377
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A mayor estancia del paciente enla UCI,
aumenta el riesgo de desarrollar NN y la
mortalidad con:
Aumento del riesgo de muerte
È Absoluto 5,8 %
È Relativo 32,3 %
En los pacientes médicos vs. quirúrgicos
(6,5 vs. 0,7)
Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo
(9,1 vs. 2,9)
Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1249
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Gram (-) entéricos

etoba er spp
È . coli Ps. aerug

È K. pneumoniae
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È Proteus y Serratia
H. influenzae
S. aureus Meti - S
S. pneumoniae
 
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Son las que se desarrollan en:

È UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y no
Invasiva)
È Insuficiencia respiratoria
È Progresión radiológica rápida o complicada
È Sepsis severa
È Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria
È Insuficiencia renal
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En la patogénesis de las NN, la

colonización de la °-F y del t.racto G-I,
por los agentes patógenos usuales de las
instituciones asistenciales, es requisito
indispensable previo al desarrollo de las
Neumonías. °tras vías de acceso a esta
infección, son la bacteriemias, inoculación
e inhalación
Eur Respir J 1999;13:546
$






 0 12
 

.  
 

Inclinados (39) Acostados

(47)
Dx. de NN
Clínico 8% 34%
Microbiológico 5% 23%

ua nutrición enteral fué otro factor de riesgo

independiente uancet 1999;354:1851
$-

    !

 


È Sucralfato y antiácidos ofrecen efectiva

profilaxis en pacientes operados (1) y en
16 UTIs en Canada (2)
È Con antiácido, nuevos organismos
gástricos aparecen en 51% vs. 24% con
sucralfato
È Incidencia de neumonía fue igual
1)Arch Surg 1998;133:251
2)NEJM 1998;338:791
$-

    !

 


No está claramente demostrado que la

utilización de bloqueantes H2, en la profilaxis de
úlceras de stress, asociada a ácido, reduzcan o
incrementen el riesgo de NN; sin embargo, hay
estudios que demuestran menor colonización
gástrica por gram negativos, con el uso de
sucralfato

1)Arch Surg 1998;133:251

2)NEJM 1998;338:791
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È Sospecha clínica
Fiebre
Secreción traqueobronquial purulenta
ueucocitosis
È Infiltrados nuevos o empeoramiento
Sensibilidad 50 - 78 %
È roncograma aéreo de los nuevos infiltrados
Sensibilidad 58 - 83 %
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%


È El diagnóstico debe basarse en la clínica del
paciente, tratando de hacer el diagnóstico
etiológico a través de hemocultivos y en
aquellos sitios donde las condiciones lo
permitan, hacer uA o CP
È Una tinción de gram, bien interpretada es un
procedimiento orientador
È uas técnicas de cultivos semi-cuantitativos,
obtenidos por lavado bronquio-alveolar (uA) o
por cepillado protegido, son ampliamente
aceptadas
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uA(104 UFC/ml) Cepillado protegido (103ufc/ml)

È Sensibilidad È Sensibilidad
42-93 % (73) 33-100 % (67)
È Especificidad È Especificidad
50-100 % (95) 50-100 % (95)

Crit care med. 1998;26:236-244

& 3

È Conocimiento del patógeno responsable

È Reduce los costos
È Disminuye la emergencia de resistencia
È Disminuye las reacciones adversas a drogas
È En el tratamiento empírico de las NN,
debemos tomar en consideración,
aspectos relacionados con el antibiótico:
È Monoterapia vs. combinación
È Huesped
È Patrones de Resistencia del hospital
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È En neumonia severas se deben agregar

Pseudomonas aeuroginosa y Acinetobacter spp
È Hacer énfasis en la posicion supina (45 °),
como prevencion de la colonización por flora
orofaringea
È ua utilización de bloqueantes H2 y de sucralfato,
no modifica el riesgo de Neumonias.

È Sulcrafato disminuye la colonización.

`rupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000

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È Una tinción de Gram bien interpretada es

un procedimento orientador
È En adultos al:10(4) ufc,Cepillo bronquial
p.10(3)ufc
È Edades extremas de la vida empeoran el
pronóstico

`rupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000

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- Cetriaxone o Cefotaxime+Aminoglicósidos
- Cefepime
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21 días si se documenta O
 


 

 spp o 
 En los
pacientes donde no hay documentación
microbiológica, individualizar, dependiendo
de las condiciones clínicas, radiológicas o de
laboratorio.
 
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È Resolución de la fiebre
È Mejoría de la tos y disnea
È No leucocitosis
È uena absorción GI
-)
  3
 
È Evaluación farmacodinámica óptima
È Programas de manejo, asistidos por
computadora
È Rotación de antibióticos: Solo debe hacerse,
previa discusión del caso, con expertos en la
materia y preferiblemente, con documentación
bacteriológica
È Prevención:
È Reducir la magnitud de la colonización
È Reducir la incidencia de aspiración: Hacer énfasis en
que la posición supina a 45° previene la colonización
por flora de la orofaringe