BLOQUEADORES

NEUROMUSCULARES
DR. CRISTIAN RABB SAITIS
HOSPITAL DE CARABINEROS

FISIOLOGA DE LA UNIN
NEUROMUSCULAR

FISIOLOGA DE LA UNIN
NEUROMUSCULAR
El nervio sintetiza acetilcolina (Aco).
Al estimular el nervio, las vesculas migran a la
superficie de ste y liberan Aco a la hendidura
sinptica.
Los receptores de Aco (nAChR) abren sus canales
(ingresa Na)
al msculo y lo despolariza.

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NEUROMUSCULAR
Este potencial de accin ,se propaga a lo largo de
msculo, por la apertura de canales de Na
+,dando lugar a la contraccin.
Inmediatamente, la Aco se despega del receptor y
es destruida por la acetilcolinesterasa.
La mayora de las clulas musculares tiene una
UNM por clula, EXCEPTO los msculos
extraoculares.

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NEUROMUSCULAR
El axn conduce seales desde la mdula espinal
a los msculos.
Colina + Acetato
Acetilcolina
(LEC)
(como ACoA)

CAT

El Na+, fluye a travs de la membrana , lo que

provoca la apertura de los canales de Calcio
liberacin de Aco.

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Potenciacin postetnica
de Ca+.

acumulacin

Canales de calcio L :cardiovascular.

P : slo en terminales
nerviosas.
Sndrome de Eaton Lambert
Cationes bivalentes, pueden bloquear la entrada de
calcio, debilitando la transmisin neuromuscular
(TNM).

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Dos tipos de vesculas liberan Aco: VP2
VP1

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La acetilcolinesterasa se sintetiza en el msculo y
se destruye en 1 milisegundo.
Los nAChR se sinetizan en la clulas musculares
almacenndose en la placa terminal (mediante la
rapsina).
La Aco se une a cada subunidad , abriendo el
canal ingresando Na+ y Ca+ y saliendo K+.

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Existen 2 isoformas del receptor: Sinptica o
madura.
Extrasinptica o inmadura.

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Todos los RMND, impiden la transmisin NM, al
competir con la Aco por el receptor.
Los RMD imitan los efectos de la Aco.
ACCIN CLSICA DE LOS RMD
Al principio simulan el efecto de la Aco pueden
considerarse agonistas aunque despus bloqueen
la TNM.

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La succinilcolina (2 molculas de Aco) mimetiza los
efecto de Aco.
Se une al nAChR abre el canal flujo de iones

despolariza placa terminal

Placa en reposo por

tiempo
prolongado

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NEUROMUSCULAR
Los RMD tienen accin bifsica sobre el msculo.
Estos, no se eliminan de la hendidura sinptica
hasta que son aclarados por el plasma, lo cual no
ocurre con rapidez.

Se adhieren y separan de los nAchR,

despolarizando repetidas veces la placa terminal
EL BLOQUEO SE PRODUCE PORQUE LA PLACA EST
CONTINUAMENTE DESPOLARIZADA.

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Esto ocurre ,por la yuxtaposicin en el borde de la
placa terminal, sobre la membrana muscular, de
un CANAL DE SODIO.

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Poco tiempo despus de abierta la puerta
dependiente de voltaje, se cierra la dependiente
de tiempo y como el RMD no ha sido retirado, la
placa sigue despolarizndose.
Como los canales de Na+ adyacentes a la placa
terminal, estn influidos por la despolarizacin, el
Na+ no fluye.

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Al detenerse el flujo de iones en la zona
perisinptica, los canales que estn fuera de esta
zona ,se liberan de esta influencia despolarizadora.
Por lo tanto, en la membrana muscular existen 3
zonas:
a) Placa terminal despolarizada por
succinilcolina.
b) Zona perisinptica canales Na+
inactivos.
c) Resto de membrana muscular canales
en reposo.

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Debido a que una descarga de Aco no puede
pasar ms all de los canales de Na+ inactivos en
la zona perisinptica, la transmisin NM se
BLOQUEAeste fenmeno se denomina
ACOMODACIN.

Los msculos extraoculares poseen fibras tnicas

e inervacin mltiple no sufren acomodacin
PIO.

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ACCIONES NO CLSICAS Y NO COMPETITIVAS DE
LOS RM
A )BLOQUEO POR DESENSIBILIZACIN
Algunos receptores no sufren el cambio
conformacional al unirse el agonista.....estn
desensibilizados.
Muchos frmacos producen este efecto.

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Implica que hay menos canales disponibles para
transportar la corriente transmembrana.
Efecto: debilita la transmisin NM.
aparente de la sensibilidad a RNMD.
B) BLOQUEO DE CANAL
ABIERTO
El frmaco entra al canal ,pero no lo penetra
completamente.

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CERRADO
Algunas sustancias ocupan la boca del canal,
bloqueando el paso de iones para despolarizar la
placa NM.
Efecto: se previene la despolarizacin y la
transmisin NM
es ms dbil o se bloquea.
Ej: ATB, cocana , naloxona, quinidina.

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C) BLOQUEO EN FASE II
Producido en uniones expuestas en forma
contnua a RNMD.
El potencial de membrana se recupera hacia la
normalidad aunque siga expuesta al agente
,bloqueando la transmisin NM.

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Factores involucrados : 1) Apertura repetida de canales.
2) El Ca+ que penetra a
travs del
canal abierto provoca un
transtorno
del receptor.
3) Actividad de bomba Na-K
ATP asa
en la membrana.

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Influyen en la aparicin del Bloqueo en Fase II:

Duracin de la exposicin.
Sustancia empleada.
Concentracin.
Tipo de msculo (rpido o lento).

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Los relajantes musculares, son compuestos de
amonio cuaternario encargados de bloquear la
TNM.
En anestesia se emplean para la IOT y para
conseguir un buen plano quirrgico durante la
intervencin.
Todos estn estructuralmente relacionados con la
Aco.
Las cargas (+) de stas molculas imitan el tomo
del nitrgeno cuaternario atraccin a nAChR.

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PRINCIPIO DE ACCIN DE LOS BNM
Receptor nicotnico (nAChR) es un complejo
pentamrico.
Se encuentra en UNM y ganglios autnomos.

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Clasificacin : Despolarizantes
Esteroideos
No despolarizantes
Benzilisoquinolinios

Duracin de accin : corta

intermedia
larga

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SUCCINILCOLINA

Estimula el receptor colinrgico de la UNM

,ganglios autnomos , y hasta 5 receptores M de
SNS y SNP.

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FARMACOCINTICA FARMACODINAMIA
Inicio rpido , accin ultracorta.
DE95 0.51- 0.63 mg /Kg.
Dosis: 1 mg /Kg ( 60 segundos).
Metabolizada por butirilcolinesterasa
(pseudocolinesterasa).

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Hidrolizada a succinilmonocolina y colina.
Recuperacin completa entre 9 13 min.
Slo 10 % de la dosis ,alcanza la UNM debido a la
gran capacidad de hidrlisis de la
butirilcolinesterasa (BCN).
Trmino de accin : por difusin hacia la
circulacin.

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NMERO DE DIBUCANA Y ACTIVIDAD
BUTIRILCOLINETERASA
BCN tiene sntesis heptica y se encuentra en el
plasma.
Disminuye su actividad

Patologas
Drogas

La dibucana inhibe la BCN normal en un 80 % y la

anormal un 20 %.

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El N de dibucana ,indica la estructura gentica
de la BCN; NO mide la concentracin de la
enzima.

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EFECTOS SECUNDARIOS

1) Arritmias : por estimulacin de receptores

autnomos
colinrgicos.
Generalmente bradicardia sinusal,ritmos de la
unin y arritmias ventriculares..ms frecuente
con 2 dosis.

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2)Hiperkalemia: 0.5 mg/kg por la accin
despolarizante,
se activan canales de Aco.
Tratamiento: hiperventilacin.
cloruro Ca+ (1-2 gr).
bicarbonato (1 meq/kg).
glucosa/insulina.

OJO EN QUEMADOS TRAUMA-DISTROFIAS-HIPERK

PREVIA!!!

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3) PIO: se manifiesta al minuto ,con efecto
mximo entre 2 y 4 minutos
desaparece a los 6 min.
Por contraccin de miofibrillas tnicas y
vasodilatacin coroidea.
SUCCINILCOLINA NO EST CONTRAINDICADA
,salvo que se abra cmara anterior.

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4) PIG : 4 7 cmH2O , por fasciculacin de m.
esquelticos abdominales.
5) PIC : mecanismo ???.....
6) Mialgias: por la fasiculacin.
7) Espasmo del masetero: tono en adultos y
nios.
NO SE PUEDE EMPLEAR PARA DIAGNOSTICAR
HM.

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APLICACIN CLNICA
Induccin en secuencia rpida estmago lleno.
Efecto rpido,bloqueo profundo y duracin breve.
Si se antagoniza con neostigminase inhibe la
butirilcolinesterasa.

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RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIANTES
BENZILISOQUINOLINIOS
Atracurio : eliminacin de Hofmann.
metabolito:
laudansinaconvulsiones??.
libera histamina.
dosis 0.5 mg/kg.

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Cisatracurio: ismero Cis.
eliminacin de Hofmann.
4 veces ms potente que
atracurio.
NO LIBERA HISTAMINA.
dosis: 0.1 mg/Kg.
Mivacurio:

metabolizado por butirilcolinesterasa.

dosis: 0.15 mg/Kg.

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ESTEROIDEOS
Pancuronio : vagoltico.
dosis: 0.1 mg/Kg.
Vecuronio: derivado de pancuronio.
< vagoltico.
> eliminacin biliar.
dosis: 0.1 mg/Kg.

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Pipecuronio : no vagoltico.
Rocuronio : dosis: 0.6 mg/kg.
La potencia de los RM se expresa mediante la
relacin dosis-respuesta (DE 50-90-95).

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FARMACOCINTICA-FARMACODINAMIA
El sitio efecto es la UNM.
Este modelo conceptual es
adecuado para todos excepto
atracurio y cisatracurio.
Distribucin principal
mecanismo en la de la concentracinexcepto
mivacurio.

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APLICACIONES CLNICAS
IOT y relajacin quirrgica.
La dosis de intubacin 2 DE95.
Si la trquea ya fue intubada con succinilcolina ,se
debe dar una dosis ligermente inferior a DE95.

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NEUROMUSCULARES
El objetivo es emplear la menor dosis para
conseguir el efecto clnico adecuado.
Las dosis suplementarias ,generalmente son el 25
% de la dosis inicial (RM accin corta e
intermedia) y el 10 % (RM accin prolongada).

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BNM E INTUBACIN TRAQUEAL
La velocidad de inicio del RM depende de:
velocidad de llegada a la UNM.
afinidad por el receptor.
elimiacin plasmtica.
mecanismo de bloqueo (D-ND).
la velocidad tiene relacin inversa a la potencia
del RM.

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El inicio del bloqueo en los msculos centrales es :
ms rpido.
dura menos.
se recupera ms rpido.
Probablemente por diferencias en el FS regional.
Monitorizar inicio del bloqueo orbicular de los
prpados.
Monitorizar trmino del bloqueo aductor pulgar.

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INTUBACIN OROTRAQUEAL EN SECUENCIA
RPIDA
Succinilcolina es de eleccin..precurarizar?.
Para IOT se pueden usar dosis BNMND.pero
se prolonga la duracin del efecto se justifica ?.
Se sugiere

preoxigenar.
dosis adecuada de inductor ev.
IOT entre 60 a 90 segundos.
maniobra de Sellick?.

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EFECTOS ADVERSOS DE LOS BNM
A) AUTNOMOS
Los BNM interactan con
N y M de

Receptores colinrgicos
SNS y SNP.
Receptores N de la

UNM.

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Estos efectos ,no se reducen al inyectarlo ms
lentamente y dependen de la dosis, siendo aditivos
con el tiempo.
B) LIBERACIN DE HISTAMNA
En general son dbiles liberadores de histamina.
Se produce eritema toracocervicofacial, leve de
PA y FC.
Mastocitos serosos son los principales implicados.

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Ms frecuente con benzilisoquinolinios.
Carece de importancia clnica en pacientes sanos.
Inyeccin lenta podra este efecto.
C) MANIFESTACIONES CARIDOVASCULARES
Hipotensin : por la liberacin de histamina.

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Taquicardia : efecto vagoltico (inhibe M2).
estimulacin SNS bloquea
captacin de NA.
liberacin de
NA.
pancuronio

benzilisoquinoliniospor liberacin de histamina.

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Arritmias: mas frecuente con succinilcolina.
D )EFECTOS RESPIRATORIOS

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E) REACCIONES ALRGICAS
La frecuencia de reacciones anafilcticas (inmunes) o
anaflactoideas (no inmune) con riesgo vital en
anestesia :
1: 1000 25.000 anestesias .mortalidad 5%.
Los BNM son responsables en ms del 50 % de los
casos.
BNM tiene 2 iones de amonio cuaternario que
reconocen IgE.

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Se ha descrito reactividad cruzada entre BNM y
alimentos,
cosmticos,desinfectantes y material industrial.
Esteroides carecen de liberacin de histamina
significativa.
OJO CON ROCURONIOLaxenaire et
al.Br.J.Anaesth.87:
549-558,2001

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NEUROMUSCULARES
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Pueden ser sinrgicos,antagonistas o aditivas.
a) Inhalatorios: Potencian los BNMD > S > I >
H > N2O.
Efecto central en motoneuronas y sinapsis
interneuronal.
Inhibicin de nAChR postsinpticos.
afinidad antagonista por el sitio receptor.

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b) Antibiticos: potencian el bloqueo.
c)Temperatura: hipotermia prolonga efecto del bloqueo.
d) Magnesio : MgSo4-potencia BNM Inhibe canales
Ca+.
inhibe pot.
accin
en
membrana de
fibra
muscular.

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d) Litio: inhibe la transmisin NM.
Ojo con tratamiento de enfermeades bipolares.
e) Anestsicos locales y antiartmicos: en dosis altas
bloquean
la TNM.
f) Anticonvulsivos: liberacin de Aco en unin NM.
resistencia a BNMND (excepto
mivacurio y
atracurio).

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g) Diurticos: tranmisin NM.
< excrecin de Aco.
h) Corticoides : antagonizan el efecto.

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ANTAGONISMO DEL BLOQUEO NM
Los antagonistas de los BNM se clasifican en :
a) Bloqueadores de los canales de K.
b) Inhibidores de la Aco - neostigmina.
- edrofonio.
piridostigmina.
c) Derivados de la ciclodextrina sugammadex.

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FARMACOCINTICA DE LOS
ANTICOLINESTERSICOS
Neostigmina : 50 % excrecin renalojo con IR.
efecto antagonista maximo <10
minutos.
Piridostigmina : t mayor.

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NEUROMUSCULARES
Los anticolinestersicos inhiben la
acetilcolinestersa,enzima que degrada la Aco.
La neutralizacin del RM depende de :
profundidad del BNM.
tipo de antagonista.
dosis del antagonista.
velocidad de recuperacin
espontnea del RM.
concentracin del AI en la
neutralizacin.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
No estn claras las recomendaciones sobre el
momento de administracin del antagonista.
Esperar hasta una mayor recuperacin espontna
es lo indicado.
Orden de rapidez del antagonismo: E > N > P.
Neostigmina : dosis 30 -70 ug/Kg.
Dosis > a 80 ug/Kg no provocan > antagonismo.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
En bloqueos profundos con mivacurio (< 3%)
,neostigmina puede prolongarlo, al inhibir la
acetilcolinesterasa y la butirilcolinestersa
(pseudocolinesterasa plasmtica).
Una recuperacin >10 % (1 TOF) la neostigmina
puede acelerar la recuperacin.
Otros factores que afectan el antagonismo son:
estado cidobase.
transtornos hidroelectrolticos.
otros:
ATB,hipotermia,verapamilo,etc.

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NEUROMUSCULARES
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
ANTICOLINESTERSICOS
Bradicardia: bloquear efectos muscarnicos con
atropina ( 7 a 10 ug/Kg) o glicopirrolato.
Nuseas y vmitos.
SUGAMMADEX
-ciclodextrina, que encapsula RM
esteroides(R>V>P).

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
El RM ya no est disponible para unirse al nAChR.
Se comporta como un quelante y no afecta la
acetilcolinesterasa.
Efecto en 2 a 3 minutos.

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NEUROMUSCULARES
POBLACIONES ESPECIALES
ANCIANOS
: Vd,ACT, FS heptico y reserva cardiaca.
grasa corporal.
Los RM de eliminacin rgano independiente no se
afectan.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
Tambin hay cambios anatomofisiolgicos de la
UNM :
distancia entre el axn y la placa motora
terminal.
concentracin de nAChR.
concentracin de Aco.
liberacin de Aco en relacin a un
estmulo.
aplanamiento de pliegues de la placa
motora.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
PEDIATRA
A los 2 meses de vida ya est madura la TNM.
La administracin de succi a nios sanos debe
abandonarse?
..salvo en el control urgente de la va area.
Se han descrito casos de PCR, hiperk, rabdomiolsis y
acidosis.
La > duracin de los RM en lactantes es por Vd.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
OBESOS
eliminacin.
Ajustar dosis a MCM + 20 %.......evita sobredosis.
NEFROPATA GRAVE
Atracurio y cisatracurio son los ms seguros.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
Vd de rocuronio eliminacin.
excrecin de vecuronio.
concentracin de butirilcolinesterasa.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
QUEMADOS
Up-regulations de nAChR fetales y maduros.
Resistencia a BNMND y > sensibilidad a
succinilcolina.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
La recuperacin de la funcin NM puede tardar
meses o aos post ciruga.
La hiperk de la succinilcolina es mucho ms
acentuada.
Una vez regenerada la piel normal y en ausencia
de infeccin, parece normalizarse la poblacin de
nAChR.
Evitar succi 24- 48 hrs post Cx y 1-2 aos tras
curacin de piel.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
A) ESCLEROSIS MLTIPLE
Up regulation de nAChR , > sensibilidad a la
succinilcolina.
B) ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA (ELA)
Hiperk por succinilcolina (up regulation de nAChR).
>sensiblidad a BNMND por alteracin de la TNM.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
C) SD. GUILLAIN BARR
Up regulation de nAChR en la membrana
postsinptica.
Succi : CONTRAINDICADA HIPERK PCR.
> sensibilidad a BNMND por prdida de
unidades motoras y bloqueo de canales en la
unin NM.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
MIOPATAS PRIMARIAS
1) DISTROFIA MUSCULAR
nAChR postsinpticos se expresan como una
combinacin de receptor fetal y maduro.
Succinilcolina: CONTRAINDICADA.

BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
2) MIOPATAS MITOCONDRIALES
> sensibilidad a BNMND.
SINDROME MIASTNICO (MIASTENIA GRAVIS)
Anticuerpos contra sub de nAChR.
nmero de receptores funcionales
(debilidad,fatiga).
> sensibilidad a BNMND.
Dar 1/10 de DE95 como prueba.

MONITORIZACIN NEUROMUSCULAR

Monitorizacin NM es de vital importancia al

administrar estos frmacos.
Generalmente se estimula el nervio cubital
aductor del pulgar.
TDC (4 estmulos en 2 seg)BNMD/BNMND.
BNMND: la respuesta se atena con el tiempo
(ATENUACIN).

MONITORIZACIN
NEUROMUSCULAR

ATENUACIN

MONITORIZACIN
NEUROMUSCULAR
Ttanos BNMNDTOF : la respuesta a la
estimulacin aumenta por > movilizacin de Aco
(POTENCIACIN POSTETNICA).
TOF BNMD (SUCCI) NO HAY
ATENUACIN..las respuestas son iguales.
NO HAY POTENCIACIN POSTETNICA.

MONITORIZACIN
NEUROMUSCULAR

NO ATENUACIN

MONITORIZACIN
NEUROMUSCULAR
T4: T1..al menos 90%.
DBS Evala bloqueo residual.
SIEMPRE EVALUAR CON ENP !!!!
NO USAR SLO 1 PRUEBA .
LOS INDICADORES CLNICOS SON POCO
FIABLES!!!!.....

MONITORIZACIN
NEUROMUSCULAR

MONITORIZACIN
NEUROMUSCULAR

GRACIAS !!!!!!!!