MEDICO

ESPECIALISTA EN
MEDICINA CRITICA Y
NEUMOLOGA

Historia
La primera neumonectoma fue realizada por Nissen en
Alemania en el ao 1931 para tratamiento de
bronquiectasias
1933 Grahan y Singer realizaron la primera
neumonectomia
izquierda para tratamiento de carcinoma de clulas
escamosas ?
1935 Overhol realiza una neumonectoma derecha para
tratamiento de un tumor carcinoide
Morbimortalidad peri-operatoria
morbilidad global de un 40%
mortalidad oscila entre un 5 y un 12%

Deteccin de complicaciones
de las resecciones
pulmonares
Pre
quirrgico

Quirrgic
o

Manejo
Valoracin
ventilatorio
funcional
Manejo
Cesacin
hemodinmico
tabquica
(fludos)
Rehabilitacin
Tcnica y
Respiratoria
tiempo
quirrgico

Post
quirrgico
Complicaciones
Clnicas
Quirrgicas

Precoz
Tardas

Respiratoria
Cardaca

Pre quirrgico
Pruebas rutinarias de funcin pulmonar
EAB
Espirometria
DLCO y volumen pulmonares
Pruebas de funcin pulmonar selectivas
Gammagrafa perfusin Tc 99
Estudio de ventilacin -perfusin
Pruebas hemodinmicas
Respuesta del sistema cardiopulmonar y el consumo de
oxigeno (VO2), durante el ejercicio
Fibrobroncoscopia
Cesacin tabquica
Rehabilitacin Respiratoria
Kinesiologa

Deteccin y manejo de
complicaciones
PreQx

QX

Postquirrgico UCI-PISO

Seguimiento

Quirrgico
Estrategia ventilatoria
Volumen corriente basal 6-9 ml/kg de peso ideal
Disminuir Volumen corriente en relacin al % de
reseccin pulmonar. Por ejemplo 3-4.5 ml/kg de
peso ideal
FiO2 < 60 %
No hay recomendacin sobre PEEP

Manejo Hemodinmico
Restriccin intraoperatorias de fluidos 6 ml/kg/hs

Tcnica
Procedimiento
Metilprednisona 250 mg EV antes de ligar la arteria
pulmonar (Cerfolio et al. Ann Thorac Surg 2003)

Dnde y cuanto tiempo el Post

Quirrgico ?

El lugar del postoperatorio de los pacientes de ciruga

torcica es un tema controvertido
Terapia intermedia: pacientes no ventilados a los que se
les realiza toracotoma, esofagectoma, ciruga por
videotoracoscopia y esternotomia
Terapia Intensiva: pacientes ventilados
No hay evidencia de los das de estancia en UAD o UCI
postneumonectomia, sin complicaciones, pero la
mayora de los trabajos aconsejan entre 24-72 horas
Internacin hospitalaria entre 7 a 10 das

Deteccin y manejo de
complicaciones
1 dia
PreQx

QX

2 dia
Postquirrgico UCI-PISO
14 dia
30 dia

Seguimiento

Complicaciones
Las complicaciones postoperatorias son
eventos frecuentes en las resecciones
pulmonares
Se producen entre el 7 y el 49% de los
casos
Hasta 41% sufren complicaciones no
fatales

Post QuirrgicoComplicaciones
Hemorragia
La incidencia de sangrado significativo, tras una
reseccin pulmonar oscila el 3%
El sangrado suele proceder de vasos bronquiales
mediastnicos (23%), intercostales (17%) o
pulmonares (17%)
Alta mortalidad
Descartar sangrado mdico
Re exploracin: dbito hemtico agudo de 1.000
ml por los drenajes, o > 200 ml/h durante 4-6 h
Haitcock B Complications of pulmonary resection. General thoracic surgery.7th ed. Lippincott
Williams & Wilkins; 2009. p. 551-9

Deteccin y manejo de
complicaciones
Hemorragi
a

PreQx

QX

Postquirrgico UCI-PISO

Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca

Seguimiento

Post Quirrgico-Complicaciones
Cardiolgicas
Arritmias

(17% Lobectomas-31% Neumonectomas)

Mayor frecuencia supraventriculares (FA) durante el 2 y 3 da postquirrgico

Causas
Trastornos electrolticos
- Aumento de postcarga del VD
Hipoxemia
- Aumento auricular
Isquemia
- Movimiento del mediastino
Factores de riesgo
Edad, antecedentes de enfermedad cardaca, radioterapia,
tiempo de ciruga
Teraputica (profilaxis controvertida)
Control de FC BB-BCC cardioversin elctrica o farmacolgica
La mayora son auto limitadas

Post Quirrgico-Complicaciones
Cardiolgicas

Insuficiencia cardiaca derecha en el postquirrgico

Aumento de la postcarga del VD (reseccin del rbol
vascular)
Disminucin de la contractilidad (PEEP isquemia
miocrdica)
Tratamiento Monitoreo hemodinmico, dobutamina y
diurticos
Herniacin Cardiaca
Poco frecuente pero alta mortalidad (50%)
Estrangulamiento del corazn por la apertura
pericrdica al disecar el hilio pulmonar; hay descenso
de presin en el espacio post-neumonectomia y
aumenta la presin en el lado no intervenido
Teraputica. Posicionamiento y ventilacin protectiva

Post Quirrgico-Complicaciones
Cardiolgicas
Infarto Agudo de Miocardio
Mayor incidencia y severidad durante los primeros 5
das (prevalencia 48-72 horas postoperatorias )
Incidencia entre 1,5-5%,
Tratamiento : similar al IAM en general (mortalidad
17-41% )

Shunt derecha-izquierda
20% de la poblacin adulta presenta foramen oval
permeable
Aumentos de la postcarga del corazn derecho tras
neumonectomas pueden favorecer la reapertura del
foramen
La presencia de disnea postoperatoria e hipoxemia de
origen inexplicable que no corrige con oxgeno, sirva
para establecer la sospecha clnica

Deteccin y manejo de
complicaciones
Hemorragi
a

PreQx

QX

Postquirrgico UCI-PISO

Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca

Seguimiento

Deteccin y manejo de
complicaciones
PreQx

QX

Postquirrgico UCI-PISO

Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca

Seguimiento

Post Quirrgico-Complicaciones
neurolgicas intratorcicas
Lesin del nervio recurrente
Ocurren durante una diseccin hiliar izquierda o una
linfadenectoma
Factores de riesgo : radioterapia preoperatoria,
neumonectoma izquierda y pericardiotoma.
Mecanismos de lesin :
calor, seccin y desvascularizacin por traccin

Clnica : disfona, tos, bronco aspiracin, disfagia

Lesin del nervio frnico

Mecanismos de lesin:

Estiramiento
Aplastamiento
Corte transversal
Dao trmico

Clnica : parlisis unilateral del diafragma

Diagnstico radiolgico y tto conservador

Deteccin y manejo de
complicaciones
Hemorragi
a
PreQx

QX

Postquirrgico UCI-PISO

Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca

Lesin
nervio
recurrent
ey
frnico

Seguimiento

Post Quirrgico-Complicaciones
Respiratorias
Edema pulmonar Postneumonectomia
(actualmente SDRA postneumonectomia)

Epidemiologa ocurre entre 3-7%

Mortalidad entre 20-100%
Presentacin entre las 48 a 72 hs

Post Quirrgico-Complicaciones
Respiratorias
Edema pulmonar Postneumonectomia
(actualmente SDRA postneumonectomia)

Tratamiento
Prevencin: adecuada seleccin del paciente para la ciruga, cauto en
la administracin de fluidos perioperatorio, y evitar la injuria
pulmonar secundaria
Implantada: Ventilacin mecnica protectiva
Volumen corriente bajos
Nivel adecuado de PEEP

Medidas generales: Tcnica quirrgica, perfusin adecuada, otros

(oxido nitroso, corticoides)

JAMA. 2012;307(23):25262533.

Clasificacin
Se elimina el concepto de Injuria
Pulmonar Aguda (A.L.I. Acute Lung
Injury), que hasta entonces inclua los
pacientes que presentaban una
relacin entre la PaO2 y la FIO2 (P/F) de
200 a 300.
Se establecen tres categoras de distress:
Leve P/F de 200-300
Moderado P/F entre 100 y 200
Severo P/F < a 100

Intercambio gaseoso
Se considera el valor basal de
P/F, sometido a una PEEP a
5cm de agua
Independiente del porcentaje de
O2 de la mezcla inspirada.
Obtenido al ingreso del paciente

Nueva Definicin de SDRA ECMO

Incremento de la Intensidad de
intervenciones

HFO
ino

Bloqueantes
Neuromusc
Prono

Bajos a moderados valores de

PEEP
VNI
Altos Valores de PEEP

Ventilacin con bajos VT

Incremento de la gravedad del
SDRA

SDRA Leve
300
50

250

JAMA. 2012;307(23):2526-

SDRA
Moderado

200

PAFI

SDRA Severo

150

100

Ensayos Clinicos
Controlados

La disminucin del Vt y Presin

plateau
75
70
Mortality (%)

65

Genera des reclutamiento?

60
Stewart

55

Brochard

50

Brower
ARDSnet

45

Amato

40
35
30
20

25

30

35

Plateau pressure (cmH2O)

40

Ensayos Clinicos
Controlados
ARDS

Bajo VT
Alta PEEP

Amato MB
y col.

Bajo VT

ARDS
Network

Resultado Positivo

Brochard L
y col.

Brower RG
y col.

Resultado Negativo

Stewart TE
y col.

Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz

M, Schoenfeld D, Thompson BT

Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies
AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J,
Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE;

No hubo diferencia en la mortalidad a los 28 das

31,2% grupo control vs 27,8% en el experimental
(RR 1,12; IC 95%: 0,90-1,40; P = 0,31)
Significativo
Das libres de ventilacin mecnica (7 contra 3; P =
0,04)
sin fallo de rganos (6 contra 2; P = 0,04) en el grupo
experimental.
La incidencia de neumotrax fue semejante en ambos
grupos.
Tampoco hubo diferencias en los fracasos de destete

Post Quirrgico-Complicaciones
Respiratorias
Fstula broncopleural

La ciruga del cncer de pulmn ha

remplazado a la de las infecciones
incidencia disminuida en los ltimos
aos, oscila 1,5-11%, con una tasa
de mortalidad del 25-71,2%
Sirbu et al publican una incidencia
de FBP del 4,4% en 490 ptes
54,6% tras neumonectoma
40,9% tras lobectoma
4,5% tras broncoplastia
la mortalidad del 27,2%
Manejo: La pequeas < 3 mm
expectantes,
mayores evaluar ciruga o
broncoscopio

Post Quirrgico-Complicaciones
Respiratorias
Infecciones
Neumonas
Mayor tendencia y la mitad de las muertes
post-cirugia torcica son atribuibles a fallo
respiratorio por neumonia
El indice NNIS (National Nosocomial infection
Surveillance) es un buen predictor
La profilaxis es opcional y el nivel de evidencia
que la sustenta es recomendacin grado B, nivel
de evidencia III
administracin del antibitico durante la induccin anestsica
y si se prolonga a las 3 hs

antibiticos en el postoperatorio representa un rea

mas controvertida

Empiema
La infeccin posquirrgica del espacio pleural es
la 2 causa de empiema pleural
2-12% en neumonectoma
1-3% en lobectoma

Estudio multicentrico
508 pacientes
76 desarrollaron neumonia
Mortalidad 56%
Adecuado 29%
No adecuado 63%
Retraso 58%
Inadecuado 75%

Post Quirrgico-Complicaciones
Respiratorias
Tromboembolismo pulmonar
Elevada mortalidad (25%) y difcil diagnstico
Incidencia 17% de TVP , 5% TEP
Origen de TVP ; MMII y mun de la arteria pulmonar
Atelectasia
Alta prevalencia por reseccin del tejido pulmonar,
disminucin de la distensibilidad toracopulmonar,
disfuncin diafragmtica
Favorecen el desarrollo de neumona

Post Quirrgico-Complicaciones
Respiratorias
Enfisema subcutneo
Es frecuente y habitual en postquirrgico
Importante evaluar la causa cuando es brusco y repentino
(descartar dehiscencia del mun)

Dehiscencia precoz del mun bronquial

Fstula broncopleural precoz, dentro de las primeras 48 h
del postoperatorio (problema tcnico en el cierre del
mun)

Cmara pleural residual

20% de las resecciones presentan espacio pleural residual
Misthos et al observaron una incidencia de cmara pleural
postoperatoria del 9%. relacionado a:
Lobectomas superiores
Bi-lobectomas
Resecciones del lado derecho e intervenciones por enfermedad
maligna

Deteccin y
manejo de
complicacione
Hemorragi
a
QX
Postquirrgico UCI-PISO s
Seguimiento
SDRA
Fuga area
Enfisema
Dehiscencia
del mun

PreQx

Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca

Lesin
nervio
recurrent
ey
frnico

Post Quirrgico-Complicaciones
Respiratorias

Torsin y gangrena lobular

Complicacin infrecuente, incidencia del 0,2% tras

una lobectoma
Luego de ciruga de reseccin pulmonar, se produce
la rotacin de 180 de un lbulo sobre su eje
broncovascular

Quilotrax
La lesin del conducto torcico es poco frecuente (1%)
Se presenta como un derrame lechoso, rico en
triglicridos (> 110 mg/dl) y escaso contenido en
colesterol
Tratamiento conservador durante 7-14 das (control
estado nutricional) y luego evaluar tratamiento
quirrgico

SDRA
Fuga area
Enfisema
Dehiscencia
del mun

Quilotora
x
Fistulas
Empiema

Hemorragi
a
PreQx

QX

Postquirrgico UCI-PISO

Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca

Lesin
nervio
recurrent
ey
frnico

Seguimiento

Deteccin y
manejo de
complicacio
nes

Post Quirrgico-Complicaciones
Respiratorias
Sndrome post
neumonectomia
Complicacin tarda, poco
frecuente, predominio de
hemitrax derecho
Se debe a excesivo
desplazamiento y rotacin del
mediastino en el hemitrax
vaco produciendo obstruccin
bronquial proximal y
atrapamiento areo
Clnicamente el paciente
presenta,, disnea, estridor e
infecciones pulmonares a
repeticin (meses o aos
despus de una
neumonectoma)
Tratamiento quirrgico con
cardiorrafia

Post Quirrgico-Complicaciones
Respiratorias

Fuga area prolongada

un 70% de los pacientes en el momento del cierre de la
toracotoma
fuga area prolongada es aquella por ms de 5 das
La incidencia el 28 y el 60%
1 da postoperatorio es del 26-48%
2 dia 22-24%
A partir del 4 el 8%

Factor de riesgo EPOC, uso de corticoides

Manejo de la fuga
La observacin extra hospitalaria es adecuada con un neumotrax
pequeo, estable y asintomtico
Alta con una vlvula de Heimlich u otro sistema de drenaje pleural
porttil, con control semanal
Cobertura antibitica puede ser adecuada en un portador de una
vlvula de Heimlich, especialmente si existe cavidad pleural residual
En pacientes con fuga area prolongada que persiste durante varias
semanas, es adecuado intentar la pleurodesis con agentes qumicos o
sangre autloga y si no responde est indicada, la reintervencin

Post Quirrgico-Complicaciones
Respiratorias
Fstula esfagopleural
infrecuente (< 1%)
Generalmente del lado
derecho, cerca de la carina
Secundaria a reseccin de
una neoplasia infiltrante o
de un proceso pulmonar
inflamatorio que lesione el
esfago.
Complicaciones: empiema,
mediastinitis
Morbimortalidad elevada.
Resolucin quirrgica

SDRA
Fuga area
Enfisema
Dehiscencia
del mun

Quilotorax
Fistula
broncopleu
ral
Empiema

Hemorragi
a
PreQx

QX

Postquirrgico UCI-PISO

Arritmia
ICC
IAM
TVP-TEP
Hernia
cardiaca

Lesin
nervio
recurrent
ey
frnico

Fuga prolongada
Empiema crnico
Sind
Neumonectomia
Fistula
traqueoesofgica

Seguimiento

Alejandro
ABT

Muchas
Gracias