Microbiologia na

prtica mdica
assistencial
Tereza Bandeira
tereza.bandeira@dasa.com.br

Downloaded from:
http://cid.oxfordjournals.org/

Ficha clnico-epidemiolgica

Stios Anatmicos

Couro
Cabeludo

Regio Axilar
Regio
Inframamria
Regio Inguinal
Mo

Trax
Posteri
or

Regi
o
Glte
a

Transporte das amostras

Meios de transporte
gar semi-slido
Carvo
NaCl 0,9%

Transporte de amostras
clnicas outros laboratrios
Meios inertes:
Preservam viabilidade
Evitam proliferao

Exemplos:

Meio Stuart ou Amies: bactrias

aerbias ou anaerbias facultativas

Meio de Cary-blair:
enteropatgenos fezes

Coleta de sangue para hemocultura

Coleta

Anticoagulante SPS
Inibe fagocitose

sair

TSA - TESTE DE DISCO DIFUSO EM GAR

Princpio do mtodo

mm

sair

Leitura e Interpretao

MACRODILUIO
Diluies seriadas e logartmicas
1 a 2mL de meio de cultura
Inculo de 5x105 UFC/mL

Fonte: mcboaspraticas.org

MIC
Aps 16-20h
Tubo turvo: crescimento bacteriano
Tubo lmpido: sem crescimento bacteriano
www.mcboaspraticas.org.br/curso
KONEMAN. Diagnstico Microbiolgico, p. 940-1114, 2008.
ROSSI. Resistncia Bacteriana, p. 1-26, 2005.

Categorizao da bactria
MIC < Nvel Srico
MIC > Nvel Srico
MIC ~ Nvel Srico

Sensvel

Resistente

Intermedirio

Helio Sader - LEMC

Resistncia Intrnseca
- Mutao espontnea no DNA cromossmicopartilhada por
todos os membros de um gnero
- Acmulo de vrias mutaes pontuais
- Um processo evolutivo que ocorre apenas sob presso seletiva
do antibitico

Resistncia Natural

RESISTNCIA INTRNSECA
CEFALOTINA
Enterobacteriaceae
Citrobacter freundii
Enterobacter spp.
Providncia spp.
M. morganii
P. penneri
Serratia spp.
Yersinia enterocoltica

RESISTNCIA INTRNSECA
CEFOXITINA
Enterobacteriaceae
Serratia marcescens
Citrobacter freundii
Enterobacter cloacae
Enterobacter aerogenes
RESISTNCIA INTRNSECA
Amoxicilina / .clavulnico
Enterobacteriaceae
Citrobacter freundii
Enterobacter spp.
Providncia spp.
Serratia spp.
M. morganii

CLSI Clinical and Laboratory

Standards Institute

MDRO - definio
No existe definio de consenso
Vrias definies usadas na literatura:
Resistente
Resistente
Resistente
classe
Resistente

a 1 ou + antibiticos
a 1 ou + classes de antibiticos
a todos exceto 1 antibitico ou
a todos os antibiticos ou classes

Os dados de cura e a magnitude do

problema dependem desta definio

Definies
Multidrog resistent (MDR),
Extreme resistent (XDR)
Pandrug resistent bacteria (PDR)
Staphylococcus aureus,
Enterococcus spp.,
Enterobacteriaceae (exceto Salmonella e
Shigella),
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.,

Epidemiologicamente importantes
Microrganismos que apresentam 1 ou +
das seguintes caractersticas:
Propenso a transmisso no ambiente da
assistencia a saude
Implicada em mecanismos de resistencia
Associada a patologia com alta
morbidade/mortalidade
Um patgeno emergente ou reemergente

Lembrar
Alguns importantes patgenos na AS
podem no ser MDRO
MSSA
Streptococcus group A
C. difficile
As estratgias de controle para MDROs
so geralmente aplicadas aos MDROs
epidemiologicamente significativos

 ESBL-producing E. coli (2007, 3.4%; 2011, 7.1%),

AmpC-producing E. coli (2007, 0.7%; 2011, 2.9%)
ESBL-producing K. pneumoniae (2007, 1.5%;
2011, 4.0%)
ESBL-producing E. coli (>95%), AmpC-producing
E. coli (>97%) and ESBL-producing K. pneumoniae
(>89%) remained susceptible to colistin.
Carbapenemase production was identified in
0.04% (n=2) of E. coli and 0.06% (n=1) of K.
pneumoniae, all of which produced KPC-3.

Emergencia de carbapenemase
entre Enterobacteriaceae

Gene

KPC-3

NDM-1

Organismo

K. pneumoniae

E. coli, K.pneumoniae

Endmica

UK, Israel, Grecia

India e Pquisto

Fonte

Nosocomia;

Nosocomial e
comunitria

Taxas

30% de surtos em
UTIs

Raros surtos

Deteco de
sensibilidade/resistncia
Testes fenotpicos
Baseados na atividade antimicrobiana (MIC)
MIC, E-test, Phoenix, Vitek2, Microscan
Quantitativo
Qualitativo DD

Mtodos genotpicos
mecA, vanA... PBP2... KPC
Prediz resistncia, no sensibilidade

Por deduo expert rules

ESBL, MRSA, Teste D, Hodge

Modelo de aquisio de MDRO

Fatores inerentes ao Paciente:
Idade, uso de ATB, co-morbidades
Estado imunolgico
doena de base

MDRO
(+)
Sem
MDRO

Coloniza
do

Infectad
o

Fatores inerentes assistncia em sade:

Procedimentos invasivos
Devices Cateter
Quebra de barreiras
nvel da assistncia Pessoal qualificado
No de leitos no quarto

MDRO (-)

MDRO G(+)

r H et al. Data on file: SENTRY 19972005. JMI laboratories (www.jmilab

MRSA - IRAS

Comunidade CA-MRSA
IRAS

Klevens et al, JAMA 2007; 298:1763-71

Muitos surtos associados a MRSA

tiveram sua origem fora do hospital

Surto na comunidade

Surto hospitalar
Isolado
relacionado a
Comunidade

Klevens et al, JAMA 2007; 298:1763-71

GN - Mecanismos de
resistncia

Produo de ESBLs/Carbapenemase
Hiper produo de Betalactamase
Permeabilidade
Resistncia
Mecanismo de Efluxo
a
Betalactmi
Mutaes sitio de ao
cos
Enzimas modificadoras de aminoglicosideos
MDR: Efluxo + perda de OprD +
Impermeabilidade a aminoglicosideos

Deteco de amostras produtoras

de ESBL
Disco-difuso dupla ou teste de
CLSI Teste aproximao
de ESBL
apenas para: E.coli,
K.pneumoniae, K.oxytoca e
P.mirabilis
CPM

AMX/AC
CRO/
CTX

CAZ
ATM

Distncia
de 30
mm

Recomendaes do CLSI para o

teste de ESBL
Finalidade

Se usar...
M-100 S-19 M-100 S-20

Para tratamento
Realizar o teste confirmatrio

Sim

No

Mudar S para R para

cefalosporinas, penicilinas e
aztreonam

Sim

No

Sim, se
solicitado

Sim, se
solicitado

Sim

No

Para controle de infeco

Realizar o teste confirmatrio
Mudar S para R para
cefalosporinas, penicilinas e
aztreonam

CLSI, M-100 S-20, 2010

CLSI 2011 - M100-S21

Carbapenem Resistant
Enterobacteriaceae: CRE

Dois mecanismos principais:

Cefalosporinase combinada com perda de

porina AmpC B-lactamases ou ESBLs
Carbapenemase

Com os novos breakpoints para os

carbapenmicos, o teste de Hodge necessrio?

CLSI, M-100 S-20 U, jun 2010

Importante
Nem toda resistncia a carbapenmicos
em Enterobacteriaceae mediada por
carbapenemase
Ex:
AmpC + perda de porina
ESBL + perda de porina
Resistncia pode variar entre os
carbapenmicos

Paul C. Schreckenberger, Ph.D. Loyola University Medical Cen

Teste de Hodge Modificado

(MHT)
NOTA: Nem toda cepa produtora
de carbapenemase MHT positiva
e resultados MHT positivos podem
ser encontrados em isolados com
resistencia a carbapenmicos com
outros mecanismos de resistncia.
Table 2A Supplemental Table 2 and 3

Classificao das
Carbapenemases

Resistncia a carbapenens em
Enterobacteriaceae
2 mecanismos de resistncia:
Carbapenemases
Cefalosporinases + perda de porina
AmpC, ESBL (CTX-M tm baixa atividade
carbepenemase
Perda de porina limita a entrada do
carbapenmico no espao periplsmico

Janet Hindler, CLSI Conference 201

The University of Texas at Austin College of

Pharmacy

Resistencia a
carbapenmicos
Limitao do acesso
droga perda de porina
Degradao da droga
por enzimas
Alterao da PBPs

Davin-Regli et al., 2008

Falha no tratamento monoterapia vs. terapia

combinada

Lee, G. Pharmacology Round 2012

Terapia combinada falha no

tratamento

Lee, G. Pharmacology Round 2012

Terapia combinada para KPC

estudo in vitro

Lee, G. Pharmacology Round 2012

Pontos chaves

KPC global e rapidamente disseminadas

Deteco difcil
Associada a alta mortalidade
Tigeciclina e poilimixina continuam ativas in-vitro
Limitao de relatos de dados clnicos e
tratamento Melhor escolha ainda no definida
Terapia combinada menos falha do que
monoterapia
Nenhum dado refora uma combinao superior

Lee, G. Pharmacology Round 2012

Pseudomonas aeruginosa

Comentrios sobre as dosagens

(3 g a cada 6 h tanto para piperacilina quanto para ticarcilin
M100-S22. Tabela 2B-1, p. 63

Reviso de BP (g/mL) de P.
aeruginosa para carbapenmicos

Novo!!

respondem aos BP de dico-difuso tambm revisados

rios interpretativos so baseados nas doses usuais de 500mg c
rios interpretativos so baseados nas doses usuais de 1 g cada
M100-S22. Tabela 2B-1, p. 63

Novas tecnologias e adaptaes

Antgenos
microarray

Deteco
molecular
Sorologia
moderna

Antgenos
sintticos

DNA
microarray

Sequenciamento

Deteco
direta
Citometria

de fluxo

Microscopia
eletrnica

Sistemas de
isolamentos
implementados

Identificao
e
antibiograma
moleculares

MALDI-TOF MS
Paciente infectado

DNA
microarray

Espectrometria de
massa

www.nature.com/reviews/micro

Time-of-flight mass spectrometry

(MALDI-TOF MS)

Alexander Mellmann and Johannes Mthing

Lavem as mos!!!!
Obrigada!