Asfixia Perinatal

Centro de
Enfriamiento trabajo
colaborativo en red

CATHERINE ROJAS C, MD
PEDIATRA NEONATLOGA

 Definicin Asfixia Perinatal,

severidad
Caracterizacin del problema
Impacto
Tratamiento Actualmente
Aceptado
Historia de la Hipotermia
Mecanismo de Accin
MBE
Riesgos
Protocolo
Consideraciones para el
Transporte
Resultados CPO

La asfixia perinatal se define como la agresin producida

al feto o al recin nacido (RN) por la falta de oxgeno y/o la
falta de perfusin tisular adecuada, asociado a marcadores
como: PH < 7,0, dficit de base exceso >12meq/l (gases
de cordn), Apgar a los 5 minutos menor de 5, presencia
de signos de encefalopata hipxico isqumica (Sarnat).
Antecedente de evento centinela.

American College of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics.

Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defining the pathogenesis and pathophysiology.
Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2003.

Clasificacin segn severidad

General: 1 - 3/1000 RNV, IC 95% (2,7 3,3)

En pases desarrollados de 1,5 /1000 RNV IC 95% (1,3 1,7)
Tercer mundo (16/1000 RNV) , CPO 3 /1000 RNV (2014)
23% de la mortalidad neonatal mundial (4.000000/ao)
La EHI moderada 10% de mortalidad y 30% de discapacidad.
La EHI severa 75 % de mortalidad y ms 95%de discapacidad.

15%

40%

Reanimacin segn guas de AAP

Manejo adecuado de glucosa y electrolitos
PCO2 lmites adecuados
Correccin de hipotensin
Tratamiento sintomtico de convulsiones

An Pediatr Cintin. 2005;3 (6):357-60

Restriccin de lquidos; Fenobarbital profilctico

Antagonistas de radicales libres
Bloqueadores de canales de calcio y Mg
Estrategias de reduccin de edema cerebral
(Dexametasona, furosemida, manitol)
Cannabinoides

1.940 Miller y Col, Mejor tolerancia asfixia

animales RN
1959 1972 . Reporte de 288 RNAT, RCP
convencional e hipotermia
Inmersin en agua fra, menor mortalidad, no
seguimiento, no grupo control

Clin perinatol 35 (2008) 717 -734

Science 1949; 110:113 -4

Definicin de Hipotermia
Temperatura central est por debajo de los 36,5C.
Hipotermia leve : 34 36,5C
Hipotermia moderada : 30 34C
Hipotermia grave : < 30C
31-32,5C: Estupor, disminucin de la FR y de la FC.
29-28,5C: Hipertona , disminucin de la FR y de la FC.
28,5 C: riesgo de fibrilacin ventricular.
26,5 -27 C: Coma profundo, tris mus, sin reflejos fotomotores,
midriasis bilateral. bradicardia, presin arterial difcil de monitorizar.
< 25,5C: piel lvida, fra, edema subcutneo , hipertona muscular,
coma profundo, sin reflejos corneales; estado de muerte aparente.
EKG: alargamiento de PR, QT y del QRS

Fisiopatologa de la Asfixia

Fisiopatologa de la Asfixia

Rev Mex Pediatr 2006; 73(4); 184-191

Resumen del dao Cerebral

An Pediatr Contin. 2005;3(6):357-60 357

Clin Perinatol 35 (2008) 717-734

Efectos de la Hipotermia

Tipos de HIpotermia
Cerebral Selectivo
Cool Cap

Corporal total

Cool Cap

MBE hipotermia

Muerte o Discapacidad mayor

Ceguera y sordera

< Mortalidad RR: 0,74, 95% CI 0,65 0,83

MBE Centros de enfriamiento

Riesgos de la Hipotermia
Enfoque en control del Riesgo

Enfoque en control del Riesgo

Elevacin enzimas
hepticas, T gases

Lancet 2005;365:663-70

Codigo ICE

OPORTUNIDAD
CONTINUIDAD
GESTION INSUMOS
NECESIDADES

Involucra al equipo asistencial,

paciente y su familia desde Sala
de partos
Criterios de Eligibilidad (enfoque
de riesgos) Inicio remisin
(reconciliacin medicamentosa)
Seguimiento protocolo de transporte
Seguimiento protocolo mdico
Transporte seguro/aplicacin sistemtica
protocolo

Comunicacin oportuna de
Correlacin resultados- clnica
Alarma en resultados crticos

Aplicacin de protocolo cool cap, Gua toma

de muestras, procedimientos

Criterios de seleccin
Clnicos:
Apgar bajo al nacer
Necesidad de resucitacin
Examen neurolgico anormal que evidencia encefalopata
Antecedente de eventos intraparto que indican asfixia
Bioqumicos:
Gases arteriales de cordn o de posparto inmediato con acidosis
metablica
Evidencia de EHI:
aEEG que muestra signos de EHI moderada a severa ??

Protocolo cool cap

Criterio A
Criterios de
Inclusin:
RNAT o cercanos
al trmino > 36
sem EG.
>1800gr
EHI moderada a
severa

RN > o = 36sem
Apgar < 5 / 5
minutos
Reanimacin, VPP
PH cordn < 7
Dficit base >= 12/
hora

Protocolo cool cap

Criterio B
RN Criterio A +
EHI moderada o
severa
Hipotona
Reflejos anormales
Succin alterada
Convulsiones

Protocolo cool cap

Criterios de
Inclusin:
Criterio C
RN Criterio A + B
aEEG
Alteracin
moderada a severa
Convulsiones

Protocolo cool cap

Criterios de
Exclusin

Menores de 1800gr
Menores de 36 sem
Ausencia de Ano
Malformaciones
congnitas (ano)
incompatibles con
la vida
Coagulopata con
sangrado
> 6 horas post
asfixia

Protocolo
seguimiento)
Previo
inicio
aEEG,
Tamizaje
asfixia
Metablico
Ch,Cai,neuro
neonatologia

Post hipotermia
EEG, RMC,
auditivo, CH
coagulacin,me
tablico,
hepatico

(plan

de

24 hr
Ch,
coagulacin
hepticas,
amonio, Eco,
CPK
48 hr
Ch,
metablico,
heptico

72 hr
Ch,
coagulacin,
metablico,
heptico

Manejo Integral del Paciente

Nutricin
parenteral

Manipulacin y
estrategias de posicin
Prevencin riesgos
Journal of Perinatology 2007, 27, S 48 S74

Control del Ruido

Involucrar
Familia

Control estimulos
Luminosos

Dolor
Sedacin

Oportunidad
Calidad
Efectividad

Transporte:
Emergencia , Mximo 6horas
Vigilar: hipoxemia, hipoglicemia,
hipotensin
No Fenobarbital, solo convulsiones
Control trmico (Incubadora apagada,
34)
EVITAR HIPERTERMIA

Current Opinion Pediatrics, 2000, based on fetal sheep studies

SEGUIMIENTO
PC: OR: 0,14 IC 95% 0,04 -0,58
RDPM: OR:0,08 IC 95% 0,02
-0,34

Seguimiento 1999 -2010

Evento neurolgico adverso (PC, RDPM, epilepsia) 63% vs 15%
OR= 0,10 ; 95% IC 0,03 0,37%; p <0,001
Mayor frecuencia convulsiones grupo pre tratamiento p=0,012

 Resultados programa Enfriamiento

C. P.O.

seguimiento

Tto
Pre Tto

HIPOTERMIA TERAPUTICA PARA EL MANEJO DE RECIN NACIDOS

CON ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA MODERADA Y SEVERA,
TRES AOS DE EXPERIENCIA, UCIN CENTRO POLICLINICO DEL
OLAYA, BOGOT COLOMBIA.
Rojas Crdenas Catherine, Torres Serrano Sergio Adolfo, Ortz Guarn Sandra Isabel,
Gracia Gloria Milena, Castro Calvo Carolyn, Rodrguez Blanca Doris, Yejas Navarro
Lorena
Centro Policlnico del Olaya, septiembre 2013 agosto 2016.
HIPOTERMIA TERAPUTICA PARA EL MANEJO DE RECIN NACIDOS
CON ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA MODERADA Y SEVERA,
TRES AOS DE EXPERIENCIA, UCIN CENTRO POLICLINICO DEL
OLAYA, BOGOT COLOMBIA.

Conclusiones:
1. El protocolo Cool Cap para manejo de
hipotermia teraputica fue aplicado en forma
segura y completa en la Institucin, con la
participacin
adecuada
del
equipo
multidisciplinario requerido.
2. Se evidenci un excelente trabajo en red (entre
IPS y entre EPS / IPS), que favoreci el
cumplimiento de la ventana teraputica, para
inicio del protocolo.
3. Se encontr un porcentaje importante de
pacientes (44%) con sndrome convulsivo no
manifestado clnicamente, la monitorizacin
electroencefalogrfica
(aEEG)
debera
implementarse rutinariamente en los sitios de
atencin de pacientes con APN.

Conclusiones:
4. Se evidenci una disminucin del 27% en la
mortalidad Institucional asociada a APN
posterior al uso de hipotermia teraputica
(protocolo cool cap).
5. Se evidenci correlacin importante entre los
hallazgos de RMC y seguimiento en
neurodesarrollo.

Al completar 3 aos post Inicio del protocolo cool cap, 22

pacientes >12 meses de edad, cinco de ellos fallecieron durante
la hospitalizacin, no hubo mortalidad post egreso, de los 17
pacientes elegibles para seguimiento de neurodesarrollo, se
evaluaron 12 pacientes (71%).
Los resultados de la evaluacin de neurodesarrollo de los nios
entre 12 y 24 meses (5/12), evidenciaron, acorde con la escala
de Bayley modificada, que el 40% de los nios presentaron
riesgo bajo, 60% riesgo moderado y ninguno riesgo alto.
En los nios mayores de 24 meses, a partir de la aplicacin de
la escala abreviada de desarrollo del Ministerio de salud 1999
(EAD-1) el 86% present un rendimiento dentro de la media,
normal. El 14%, se clasific como alerta por alteracin en la
motricidad fina adaptativa, audicin y lenguaje, continundose
seguimiento por neuro pediatra.

6. Los hallazgos de seguimiento en neurodesarrollo

y evaluacin de discapacidad infantil evidencian
resultados muy alentadores y aun cuando el nmero
de pacientes es pequeo, los resultados son
similares a lo reportado por los grupos de trabajo
en Hipotermia teraputica a nivel Internacional,
especulamos que estos resultados colaboraran en
disminuir la carga de enfermedad asociada a las
secuelas de EHI y por tanto mejoraran la calidad de
vida de los pacientes y los costos en salud para el
sistema.

Prevencin
Opcin Teraputica, Neuroproteccin
Disminucin de Mortalidad y Discapacidad
Cierre de brecha de atencin
Trabajo en red Generacin de conocimiento
Mejoramiento continuo por el paciente
Seguimiento a largo plazo

Gracias