Complicaciones de la

Diabetes
MANEJO CRISIS HIPERGLICEMICAS
Carlos Reyes Ramos
Interno de Medicina

Introduccin
Complicaciones
agudas ms
graves de la
Diabetes

CAD

SHH

Introduccin
CAD
Hiperglicemia no controlada
Acidosis metablica.
Cuerpos cetnicos

SHH

Hiperglicemia severa
Hiperosmolaridad
Deshidratacin
Ausencia de cetosis

Introduccin
Incremento en CAD en 35% en EEUU, 2/3 de

ellos con DM1.

Tasas de mortalidad
< 5% para CAD en centros especializados en su

manejo.
11-20% para SHH.

Epidemiologa
La causa de muerte en general no es la

descompensacin metablica, sino la causa de base

que produce el trastorno.
La sobrevida en ambos casos empeora en las edades

extremas y cuando se asocia coma e hipotensin.

Aunque el manejo y estabilizacin inicial se realizan en

el escenario de urgencias muchos de estos pacientes

requieren de cuidado intensivo para monitoreo y tto
metablico, hemodinmico, respiratorio y neurolgico.

Definiciones
CAD
Triada de hiperglicemia, cetonemia y acidosis

metablica.
SHH
Hiperosmolaridad asociado a hiperglicemia y

grado variable de compromiso de conciencia.

En caso de cetonemia, habitualmente leve.

Patogenia
CAD
Disminucin de Insulina, aumento de hormonas de

contra regulacin (glucagn, catecolaminas, cortisol y

hormona de crecimiento). llevan a hiperglicemia y
cetosis.
El factor desencadenante ms comn en el desarrollo
de la cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar
es la infeccin.
Aumento de gluconeogenesis, glicolisis y alteracin en
utilizacin de glucosa por tejidos perifricos
Hiperglicemia.
Liplisis, con aumento de cidos grasos libres,
oxidacin heptica y formacin de cuerpos cetnicos.

Patogenia
CAD
Hiperglicemia se asocia a estado inflamatorio

grave, con aumento de citokinas

proinflamatorias (TNF-, IL-6, 8), PCR, cidos
grasos libres.
Estos se normalizan con insulinoterapia e

hidratacin en 24 hrs.

Patogenia
SHH
Menos entendida que CAD.
Mayor grado de deshidratacin por diuresis

osmtica, dficit relativo de insulina, suficiente

para prevenir liplisis y consiguiente
cetognesis, pero insuficiente para facilitar la
utilizacin de glucosa por los tejidos sensibles a
insulina.

Factores precipitantes
Infecciones
Mala adherencia al tratamiento
Pancreatitis
IAM
ACV
Frmacos
Debut DM1
Suspensin en insulina en DM1

Factores precipitantes
Enfermedades subyacentes que determina

liberacin de hormonas de contrarregulacin y

comprometen acceso a agua determina
deshidratacin severa y SHH.
20% sin historia de diabetes.

Factores precipitantes
Frmacos:
Corticoides, tiazidas,

simpaticomimticos,
antipsicticos
convencionales y
atpicos.

Diagnstico
Historia y examen fsico
SHH conlleva das a semanas mientras que CAD es

habitualmente ms rpida.
Poliuria, polidipsia, baja peso, vmitos, deshidratacin,

debilidad, alteracin mental.

Turgor disminuido, respiracin acidtica, taquicardia,

hipotensin, signos focales, convulsiones.

Normo o hipotermia.

Criterios Diagnstico para CAD

Criterios Diagnsticos para

SHH

Manejo
Cuales son los aspectos mas importantes del
manejo?
1. Acceso endovenoso
2. Estudios paraclnicos
3. Lquidos y electrolitos
4. Potasio K+
5. Insulina
6. Bicarbonato de sodio
7. Fsforo y magnesio

1. Acceso endovenoso
Asegurar un acceso venoso perifrico del

mayor calibre posible.

La va venosa central o catter largo perifrico

no se convierten en prioridad a menos que no

pueda obtenerse una va perifrica o deban
infundirse frmacos, electrlitos y lquidos con
precaucin.

2. Estudios paraclnicos
Inmediatas:
1. GSA o GSV.
2. Electrocardiograma (ECG) para la bsqueda de hiper o hipokalemia,

cardiopata isqumica y arritmias.

Primeros 30 minutos:
1. Biometra hemtica
2. Qumica sangunea
3. Electrolitos sricos
4. Examen general de orina

Primeros 30 a 60 min:utos
.Otros estudios, dependiendo del motivo de descontrol y del

diagnstico de ingreso, por ejemplo, enzimas cardiacas, radiografa

de trax, etc.

Laboratorio
Clave en CAD
Aumento de cetonas en sangre y aumento de

AG.
Clave en SHH
Hiperglicemia.

CAD se asocia a leucocitosis 10-15 mil.

Hiponatremia dilucional, corregir por

hiperglicemia.
Correlacin lineal entre osmolaridad y
alteracin mental.

Laboratorio
Clculo
Osmolaridad

Osm= 2(Na) + (glic/18) +

(NU/2.8)

Correccin
Natremia por
glicemia

Na + (1.6 x (glic-100/100)

Clculo Anion
Gap

AG= Na- (Cl+ HCO3)

Laboratorio
K elevado por academia y dficit de insulina.
En caso de K bajo, mayor riesgo arritmias.
Aumento de amilasa en CAD en 21 a 79% de

los pacientes, Lipasa contribuye a diagnstico

diferencial.

3. Lquidos y electrolitos
Iniciar reanimacin hidroelectroltica
1. Corregir el dficit de volumen, despus manejar la
alteracin del potasio srico, el dficit de insulina que
produce la hiperglucemia y evitar otras complicaciones.
2. Solucin salina al 0.9% hasta mejorar el estado circulatoriourinario y contar con los valores de los electrolitos sricos.
3. Es probable que la rehidratacin requiera alrededor de 5
litros en caso de cetoacidosis diabtica y 10 litros en caso
de EHH.
4. Tener cuidado con la solucin salina en exceso porque
puede generar hipercloremia.
5. Se recomienda utilizar la va oral cuando est disponible o
infundir lquidos por sonda nasoyeyunal.

4. Potasio K+
La disminucin del pH en 0.01 , eleva el potasio 0.5 mEq/L,

as la correccin del pH lo disminuir en la misma

proporcin.
Se recomienda la reposicin de potasio por va intravenosa
cuando se reportan < 5.2 mEq/L o si hay cambios
electrocardiogrficos sugerentes y ms agresivamente
cuando la hipokalemia es menor (< 3.3 mEq/L).
Establecer una adecuada funcin renal.

5. Insulina
1. Tener en cuenta los niveles de potasio.
2. Para evitar complicaciones osmolares o de hipoglucemia

3.
4.
5.
6.

se recomienda disminuir la concentracin de glucosa con

un mximo de 50 -70 mg/dL/h, y continuar hasta
normalizar la glucemia, la brecha aninica y la cetonemia.
Si el paciente est en estado crtico debe utilizarse la va
IV.
BIC de Insulina regular como principal base de
tratamiento en CAD.
Bolo inicial de 0.1 U/kg, seguido de infusin de 0.1U/kg/h.
Nunca iniciar con dosis menores a 0.1 UI/Kg/hora pues
estas se correlacionan con incremento en mortalidad.

6. Bicarbonato de sodio
Uso controversial en CAD, pero la mayora de

los expertos estn de acuerdo en aplicarlo si el

pH es menor de 6.9 porque esto altera la
contractilidad cardiaca y causa vasodilatacin.
Administrar 100mEq NaHCO3 en 400 ml de

solucin isotnica, con 20mEq KCl a 200ml/h

por 2 hrs. hasta pH>7.0.

7. Fsforo y magnesio
Valorar la restitucin de fsforo y magnesio

sricos y vigilar la brecha aninica.

Fosfatos
Disminuye con insulinoterapia.
Evitar debilidad muscular esqueltica y

cardiaca, depresin respiratoria.

Reposicin de fosfatos cuidadosa podra ser til
en caso de disfuncin cardiaca, anemia o
depresin respiratoria.
Niveles <1.0 mg/dl agregar 20-30 mEq/l fosfato
potsico.

 Cmo preparar e iniciar la

infusin de insulina ?
Preparacin:
Solucin salina (SS) a 0.9% 100 mL + 100 UI de

insulina regular o cristalina para tener una solucin con

concentracin de 1 UI de insulina = 1 mL.
Infusin:
1. IV, si no es as, subcutnea.
2. Bolo inicial de 0.1 UI/Kg, seguido de 0.1 UI/kg/hora.

O tambin iniciar 0.14UI/kg/hora sin bolo.

3. Si la glucosa desciende por debajo de 300mg/dl
para EHH o 200 para CAD bajar infusin a 0.01-0.05
UI/Kg.
4. Vigilar la glucemia cada hora

 Que debemos hacer cuando lo

glucosa tiende a descender ?
EHH:
Glucosa srica 300 mg/dl, reducir la tasa de infusin de
insulina a 0,02-0,05 UI/kg/hora y cambiar los lquidos a
Dextrosa al 5% + cloruro de sodio 0,45% a 150-250 ml/hora.
Mantener la glucosa entre 200-300 mg/dl.
CAD:
Glucosa srica < 200 mg/dl, reducir la tasa de infusin de
insulina a 0,02-0,05 UI/kg/hora y aadir glucosa a lquidos IV
dextrosa al 5% con cloruro de sodio 0,45% a 150-250
ml/hora.
Mantener la glucosa entre 150-200 mg/dL hasta la
resolucin de la CAD.

Cmo realizar el cambio de

insulina en infusin a subcutnea?
BIC de Insulina regular hasta resolucin
En CAD
Glicemia <200 y 2 de los sgtes:
HCO3>18
pH>7.3
AG<12

En SHH
Osmolaridad normal y recuperacin del estado

mental.

Tratamiento
Cambio a Insulina sc
Traslape 1-2 hrs. entre suspensin de insulina

ev e inicio de insulina sc.

Si paciente mantiene ayunas: mantener
Insulina ev.
Insulina multidosis 0.5-0.8 U/kg/da.
NPH 2 a 3 veces da.

Complicaciones
Hipoglicemia e hipokalemia en tratamiento

intensivos de CAD
Suspender BIC insulina.
Monitoreo cada 1-2 hrs.
Acidosis hiperclormica con AG normal en
evolucin de CAD.
Uso de cetoaniones para generar bicarbonato,
administracin de soluciones con Cl.

Complicaciones
Edema cerebral: por correcciones rpidas de

la hiperosmolaridad.
Cefalea, deterioro conciencia, convulsiones,
incontinencia esfnter, papiledema,
bradicardia, hipertensin, paro respiratorio.
Prevencin: evitar hidratacin excesiva,
disminucin gradual de glicemia, mantener
glicemias 250-300 hasta normalizar
osmolaridad y estado mental.
Manitol y VMI como medidas protectoras.

Complicaciones
Trombosis vasculares:
Por hemoconcentracin.
Prevencin: hidratacin y heparina profilctica.

Insuficiencia cardiaca:
Por sobrehidratacin.
Prevencin: hidratacin segn PVC.

Prevencin
Mejor acceso a cuidados mdicos durante una

enfermedad intercurrente.
Contacto precoz con mdico.
nfasis en uso de insulina durante enfermedad.
Revisin metas de glicemia y uso de insulinas

de accin rpida.
Tratar enfermedad descompensante.
Educacin a familiares sobre cuidados.

Prevencin
Uso cintas glicemia y cetonas.
Evitar suspensin insulina.
Educacin de acuerdo a nivel sociocultural y

capacidad de compresin.
Educacin de nutricin.