HISTORIA CLNICA PROTOCOLO

Expone: Paredes Jara Diana

Gnosia: conservada
Psiquismo: no evaluado

BASE DE DATOS
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4.
5.
.

Varn de 75 aos
Consuma alcohol (vino, cerveza) cada 15 das
sin llegar a la embriaguez hasta los 40 aos de
edad, actualmente solo bebe espordicamente
Fumador : 1 cajetilla diario hasta los 65 aos
de edad , en la actualidad fuma 1 a 3 cigarrillos
diarios.
Dx de HTA hace 20 aos , en tto irregular
Dficit motor en hemicuerpo izquierdo
TE: 10 das FI: insidioso C: progresivo

BASE DE DATOS
6. 7 d.a.i : Adormecimiento de hemicara izquierda y
desviacin de rasgos faciales al lado derecho ,
dificultad respiratoria
Adormecimiento en garganta y lengua
Medicamento: hidroclorotiazida ( 1tab/12 h) ,
vincapan , trental (pentoxifilina) , hydergina (c/
3v al da)
7. 4 d.a.i: Dificultad para caminar ( arrastra pie
izquierdo)
Ptosis izquierdo
Adormecimiento del MS izquierdo
Disminucin de fuerza en mano izquierda e
inmovilidad de los dedos de la mano izq.

BASE DE DATOS
8. Hiporexia
9. Estreimiento
10. Perdida de peso : 5kg en 1 mes
11. AF: su madre muri a los 60 aos de cncer al tero
12. EXAMEN NEUROLGICO
Disminucin de apertura palpebral izquierdo
Hiperreflexia en MI izq.
Babinski izquierdo (+ )
VII: comisura labial desviado , borramiento del surco
nasogeniano izquierdo
XII: lengua desviada al lado izquierdo
Dificultad para pronunciar palabras

13. EXAMEN SOMATICO GENERAL

MS izquierdo extendido , semiflexion de los dedos
con tendencia al pulgar cautivo , antebrazo en
pronacin y hombro izquierdo en aduccin
MI izquierdo en extensin y en ligera rotacin
externa

PROBLEMAS DE SALUD
SINDROME NEUROLOGICO
SINDROME MOTOR : hemiparesia comn izquierda
SINDROME DE FUNCION NERVIOSA SUPERIOR : afasia de
expresin
SINDROME DE PARES CRANEALES :
S. del III par craneal: ptosis palpebral izquierda
S. del VII par craneal:
S. del XII par craneal:

SINDROME EXTRANEUROLOGICOS
o
HTA
o
Tabaquismo

HIPTESIS DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO POSITIVO
EVC isqumico
DIAGNOSTICO ANATOMICO TOPOGRAFICO
Trombo ateroesclertico en arteria cerebral media
derecha
Lesin en III par craneal izq.
Lesin en VII, XII par craneal
DIAGNOSTICO ETILOGICO
Trombosis ateroesclertica
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EVC isqumico embolica
EVC hemorrgico

PLAN DIAGNOSTICO
1.
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5.

TAC enceflico S/ C
Angiografa
Eco doppler cerebral y cartidas
Perfil lpido
EKG

PLAN TERAPUTICO
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3.

Valorar los signos vitales

Antiagregantes : Acido acetilsaliclico de 160 a

325 mg por da en Stroke agudo por las primeras 48 horas

si no ser trombolizado.

controlar la PA: Tratar la HTA con labetalol

1mg / min IV o 100 mg VO , y enalapril 1mg IV
o 25 mg VO.