HOSPITAL REGIONAL VIRGEN DE

FTIMA CHACHAPOYAS
SERVICIO DE ODONTOLOGA

CASO
CLNICO

DELGADO SANTILLN RICHARD PAUL

Interno de Estomatologa
UNIVERSIDAD NACIONAL TORIBIO
RODRIGUEZ DE MENDOZA DE AMAZONAS

PRESENTACIN DEL PACIENTE

N HC: 134080
Nombre
DNI
Edad
Sexo

OSCAR CRUZ TRAFUR

48561610

19 aos

Masculino

Raza
: Moreno
Lugar de nacimiento
Grado de instruccin

Santo Tomas

Secundaria

MOTIVO DE CONSULTA

PACIENTE CON SEGURO INTEGRAL DE SALUD ASISTE AL HOSPITITAL REGIONAL

VIRGEN DE FATIMA DE CHACHAPOYAS REFIRIENDO NECESITAR CURACIN DE
SUS DIENTES
ENFERMEDAD ACTUAL: ASINTOMATICO

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS:

NO REFIERE

PATOLOGICOS:

NO REFIERE

ANTECEDENTES FAMILIARES:
REFIERE

NO

EXAMEN CLINICO FISICO GENERAL

Funciones vitales
PRESION ARTERIAL: 120/80MMHG
TEMPERATURA:
36.8C
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
RES/MIN
PULSO: 70 PUL/MIN

18

Ectoscopia

Tipo constitucional:

Talla: 1.65m

normosomico

Personalidad:

normal

Comportamiento:

receptivo

Modo de expresarse:

lento

Peso: 66kg

EXAMEN EXTRAORAL
FRENTE
cabeza: volumen apropiado, posicion
adecuada, movible, simetrico
Craneo:
1. Tamao: normocefalo
2. Forma: mesocefalo
3. Simetria: simetrico
. Cara
convexo

EXAMEN EXTRAORAL
PERFIL

Cara
facies: caractersticos
perfil: recto
Implantacin capilar: bien implantado

ATM
Y
CUELLO

ATM
NO PRESENTA
RUIDOS NI CRUHIDOS
DURANTE LA APERTURA Y EL CIERRE
NO PRESENTA DESVIACION MANDUBULAR AL
HACER LA APERTURA
A LA PALPACION NO PRESENTA NINGUN
DOLOR
CUELLO
VOLUMEN APROPIADO, TAMAO CORTO.
GRANGLIOS,
GLANDULAS
Y
MUSCULOS
CONSERVADOS

EXAMEN CLINICO
INTRAORAL

Labios: Humectados, liso y movible

Carrillos: rosado, consistencia
normal
Paladar duro:

SAE

Paladar blando: SAE

Lengua:

SAE

Piso de boca:

Vascularizada

Encas: Rojisas,inflamadas
(GINGIVITIS); presencia placa
bacteriana (trtaro)
Dientes:

(ODONTOGRAMA)

Oclusin: BIS A BIS / borde a

borde (ALTERADA)

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FOTOGRAFIAS INTRAORALES
ARCO SUPERIOR

DIENTES PRESENTES :

13

DIENTES AUSENTES:

2.4

FORMA DEL ARCO:

Ovalado

PIEZAS CON CARIES:

1.7 1.6 1.5 1.3

2.5 2.6 2.7

PIEZAS CON RESTAURACION:

1.4 1.1 2.1

2.5

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FOTOGRAFIAS INTRAORALES
ARCO INFERIOR
DIENTES PRESENTES:

15 piezas

PIEZAS EN ERUPCIN:

4.8

PIEZAS AUSENTE:

3.7

PIEZAS CON CARIES: 3.6 3.5 4.5 4.7

PIEZAS CON RETAURACION: 3.5 4.6
FORMA DE ARCO:

Ovoide

PLACA BACTERIANA: VESTIBULAR Y

LINGUAL
Apiamieno dental en la zona anterior

ODONTOGRAMA

Modelos de estudio

EXAMEN RADIOGRAFICO
tipo bite wing (aleta de mordida)

Son muy tiles para el estudio sistemtico y la exploracin de lascariesdentales. Se aprecian caries
interproximales y oclusales, pero tambin alteraciones pulpares, restauraciones desbordantes, recidivas de
caries bajo estas, ajustes de prtesis fijas, cresta alveolar, lmite amilocementario, etc. Para su realizacin se
pueden seguir los pasos siguientes:
Colocacin de la cabeza del paciente
Colocacin de la pelcula
Colocacin del tubo en la angulacin vertical y horizontal correctas.

EXAMEN
RADIOGRAFICO
AUXILIAR
PERIAPICAL

PIEZA 1.1 (INCISIVO CENTRAL SUPERIOR

IDERECHO)
HISTORIA DEL DIENTE: ASINTOMATICO
ESTADO ACTUAL: ASINTOMATICO
OBSERVACION EN RADIOGRAFIA:

IMAGEN RADIOPACA MEISAL Y DISTAL

COMPATIBLE CON RESTAURACION EN
MAL ESTADO CON COMPROMISO
PULPAR

ZONA PERIAPICAL: SAE

PRUEBAS DE VITALIDAD:
FRIO:
+ ( DOLOR PERSISTE DESPUES
DE RETIRAR LA ESTIMULACION)
CALOR:

PERCUSION: +
DIAGNOSTICO: PULPITIS
IRREVERSIBLE ASINTOMATICA

EXAMEN
RADIOGRAFICO
AUXILIAR
PERIAPICAL
PIEZA 2.1 (INCISIVO CENTRAL
SUPERIOR IZQUIERDO)
HISTORIA DEL DIENTE: DOLOR
DURACION: HACE 4 MESES APROX
CONTROL:
SODICO

NAPROXENO

ESTADO ACTUAL: ASINTOMATICO

PRUEBAS DE VITALIDAD:
FRIO: +
CALOR: PERCUSION: + (VERTICAL) INDICA
QUE LA LESION YA ABARCA EL LP
DIAGNOSTICO: PULPITIS
IRREVERSIBLE

SUMARIO DE DIGNOSTICO

GINGIVITIS
CALCULO O TARTARO DENTAL
CARIES DENTAL MLTIPLE
RESTAURACIONES EN MAL ESTADO
PULPITIS IRREVERSIBLE EN LA PIEZA 1.1 Y 2.1
MAL OCLUSION DENTAL (BIS A BIS)

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE HIGIENICA
Motivacin y educacin al paciente
Control de la placa bacteriana
Tcnica de cepillado
TRATAMIENTO PERIODONTAL:
Destartaje y profilaxis dental
FASE RESTAURATIVA
Restauracin de piezas con presencia de caries: 1.7 1.6 1.5 1.3 2.6 2.7 3.5 3.6 4.5 4.6 4.7
Retratamiento a piezas con restauraciones en mal estado 1.1 2.1 3.5 4.6
Biopulpectomia de las piezas1.1 y 2.1
Fase correctiva
Consulta ortodntica

Tratamiento realizados:
18/09/14:
Motivacin y educacin al paciente
Destartaje y profilaxis dental
Fisioterapia bucal
25/09/14
Restauracin de la pieza 1.7(o)
26/09/14
Restauracin de pieza 1.6 (OP)

10/10/14
Restauracin de pieza 1.5 (O)
15/10/14
Restauracin de pieza 2.7 (O)

GRACIA
S