HIPONATREMIA

ABELINO JARA NAVARRETE

2017
 INTRODUCCIN

Agua corporal total:

Hombre: 60% peso corporal
Mujer: 50% peso corporal
Distribucin del agua corporal total:
Compartimiento intracelular: 60%
Compartimiento extracelular:
40% (1/5 es intravascular)
 QU ES LA HIPONATREMIA?
La hiponatremia representa un exceso relativo de agua en relacin al sodio. Clsicamente, se
objetiva en el laboratorio a travs de los Electrolitos plasmticos (ELP) y se habla de hiponatremia
con un Sodio plasmtico menor a 135 mEq/L.
Puede ser inducida por un marcado incremento en el ingreso de agua y/o por una menor
capacidad corporal para excretar agua libre.
Puede ser:
1. Isotnica (280-295 mOsm/kg)
1. Es caracterstica de las hipertrigliceridemias o hiperproteinemias severas, en los cuales existe un
aumento de la fraccin no acuosa del plasma.
2. Hipertnica (> 295 mOsm/kg):
1. Hiperglicemia o uso de manitol hipertnico
2. Hiperglicemia = principal causa de hiponatremia hipertnica, ajustar valores de sodio a la
glicemia, estimndose que por cada 100 mg/dl de aumento en la glicemia, existe un
descenso de entre 1,6 y 2,4 mEq/L de la natremia.
3. Hipotnica (< 280 mOsm/kg)
1. Forma de mayor frecuencia e importancia clnica. Tambin conocida como hiponatremia dilucional

. La HIPONATREMIA es un TRASTORNO DEL AGUA, NO DEL SODIO

CLASIFICACIN DE HIPONATREMIAS
 CORRECCIN DE LA HIPONATREMIA
Primer paso: estratificacin del riesgo
Determinar rapidez de instalacin, severidad y si el paciente es o no sintomtico
Duracin
1. Aguda o Hiperaguda
1. Si se sabe o se presume que se origin dentro de las 24 horas previas, es aguda. Si fue en el transcurso de un
par de horas (casi siempre debido a ingesta excesiva de agua), se llama hiperaguda.

2. Crnica
1. Si lleva ms de 48 horas o se desconoce duracin, se llama crnica
2. Se define el grupo de subagudas, entre 24 y 48 horas, debiendo ser tratadas como crnica.

Severidad
1. Leve a moderada: 130-135 leve, 121-129 moderada.
2. Severa: menor a 120
Sntomas
1. Sin sntomas: buscar dirigidamente alteraciones mentales y de la marcha
2. Leve a moderadamente sintomtico: cefalea, nausea, fatiga, alteraciones de la marcha y confusion.
OJO: crnicos no tienen riesgo de herniacin, pero en agudos indicant herniacin inminente
3. Severos: convulsiones, compromise de conciencia, coma y falla respiratoria. EMERGENCIA
 CORRECCIN DE LA HIPONATREMIA
Cuando hospitalizar?
Agudos o hiperagudos
Hiponatremia severa
Hiponatremias moderadas con sntomas.
Terapia de Emergencia (reposicin de sodio agresiva con SS
hipertnica ASAP)
Sntomas severos
Hiponatremia aguda con sntomas , incluso leves (riesgo de
herniacin)
Hiponatremia hiperaguda, incluso asintomticos (herniacin y
probable progresion por agua an no absorbida).
Sintomticos con hyponatremia aguda post operatoria o asociada a
patologa intracraneana.
Objetivo teraputico de emergencia:
Aumentar natremia 4-6 mEq/L sobre un perodo de horas, PERO
NUNCA sobrepasar 8mEq/L en las primeras 24h. Esto generalmente
 CORRECCIN DE LA HIPONATREMIA

Terapia no de emergencia:
Todo el resto de pacientes (tpicamente se tratan en hospital
primero y luego se considera tratamiento ambulatorio)
Objetivo teraputico no de emergencia:
Subir lentamente la natremia y aliviar sntomas; elevacin
recomendada tambin 4-6 mEq/L sin llegar a 8 en cualquier
perodo de 24 horas.
Tratar la patologa de base
Ej: reposicin de volumen en hipovolmicos, glucocorticoides
en insuficientes adrenales, etc.
 CORRECCIN DE LA HIPONATREMIA

Eleccin de terapia inicial

Emergencia -> SS hipertnica
Asintomtica aguda o subaguda -> SS hipertnica (bolo de 50cc o
infusion continua) A MENOS que hyponatremia este en correccin
por diuresis acuosa
Cronicos con sntomas leves a moderados -> inicialmente SS
hipertnica a 15-30ml/h o bolo de 50 cc, con o sin desmopresina
para prevenir diuresis acuosa inesperada (1-2mcg IV o SC por 24 o
48h) [OJO: si se usa desmopresina se debe restringir la ingesta de
agua, por riesgo de progression de hyponatremia. NO USAR EN
POTOMANIACOS]
Vaptanos:
Antagonistas del receptor de ADH, producen diuresis acuosa
selective sin afectar excrecion de sodio y potasio, aumenta la sed.
PITFALLS EN EL MANEJO DE
HIPONATREMIA
Pitfall: Error u omisin frecuente y peligrosa en la
prctica clnica.
1. IGNORAR LA CORRECTA VELOCIDAD DE
CORRECCIN DEL SODIO SRICO
Como concepto grueso, hiponatremias de
instalacin rpida se corrigen rpido, hiponatremias
de instalacin lenta o de ms de 48 horas se
corrigen despacio.
Tips para que no te pase!
Hiponatremia aguda sintomtica: increment de
natremia 4-6mEq/L las primeras 4-6 horas. <10
mEq/L dentro de las primeras 24h, y <8 mEq/L/da
desde el Segundo da.
Hiponatremias crnicas y oligosintomticas agudas:
velocidad <6-8 mEq/L/da.
2. DESCONOCER EL GRUPO DE PACIENTES
EN QUE SE PUEDE ESPERAR UN ASCENSO
RPIDO DE LA NATREMIA

Ascenso rpido de la natremia: Riesgo de

SDMO o Mielinolisis
Restauracin del VEC en pacientes hipovolmicos
hiponatrmicos (ms frecuente)
Administracin de hidrocortisona en insuficiencia
adrenal primaria o secundaria.
Suspensin de frmacos hiponatremiantes
Ingresos aumentados de sal y protenas en
pacientes con consume insuficiente de solutos
3. IGNORAR LA CONDICIN DE BASE QUE
COLOCA AL PACIENTE EN RIESGO DE
DEMIELINIZACIN OSMTICA

Condiciones de alto riesgo

Hipokalemia
Desnutricin
Dao heptico crnico avanzado
Alcoholicos
Natremias bajo 105 mEq/L
 4. INADECUADO USO Y EVALUACIN DE
FORMULAS PARA PREDECIR REPOSICIN Y
CAMBIO DEL SODIO

Tradicionalente, el deficit de sodio total se calcula

como:

La ecuacin de Adrogue-Madias permite predecir el

efecto que tendr ganar 1Lit de cualquier solucin
sobre la natremia del paciente.
5. ENFRENTAMIENTO INAPROPIADO DE
PACIENTES CON HIPONATREMIA
HIPOVOLMICA

Se indica reposicin de volemia con solucin

fisiolgica al 0,9%.

CONTRAINDICADA restriccin hdrica

Luego de correccin de volumen es

esperable sobrecorreccin de natremia y
necesita especial atencin y monitorizacin
para evitar complicaciones.
 6. MANEJO INADECUADO DE PACIENTES
CON SIADH
En pacientes con hiponatremia aguda sintomtica severa
(vmitos, convulsions, coma), solucin salina hipertnica al 3%
se debera usar en dosis de 100ml en 10min.
Se puede repetir a los 20min mximo 3 veces en total si no
hay mejora clnica a la primera. De persistir los sntomas pese
a correccin de 5mEq en la primera hora, la recomendacin es
BIC de SS hipertnica. Control frecuente de ELP, velocidad
mxima de correccin 10mEq/L/da.
En hiponatremia crnica con sntomas moderados (cefalea,
mareos, confusin) SF no se debera utilizer ya que puede
llevar a descenso en la natremia (especialmente en pacientes
con osmolaridad urinaria >500 mOsm/Kg). Se recomienda SS
3% con o sin furosemide.
Pacientes asintomticos con SIADHe hyponatremia: restriccin
agua libre (500 mL bajo la diuresis en 24h)
Hiponatremia crnica que no responde a restriccin, aumentar
solute (Dieta con sal y protenas), urea, demeclociclina y
tolvaptan.
 7. NO AJUSTAR EL TRATAMIENTO USANDO
LA FORMULA DE PERDIDA DE FLUIDOS

En un paciente con prdidas significativas de fluidos

(>1Lt c/da, principalmente renal) se debe utilizer la
formula de prdida de fluidos.
Permite proyectar el efecto de perder 1Lt de
cualquier fluido (ej: Orina) sobre la natremia.
Tips para que no te pase!
Solicitar Sodio y potasio urinarios.
 8. USO INAPROPIADO DE FUROSEMIDA
DURANTE EL TRATAMIENTO DE SIADH
SINTOMTICA

Solucin salina hipertnica (3%) se usa

comunmente en pacientes con SIADH sintomtica.
En estos casos tambien suele administrarse
furosemida para evitar sobrecarga circulatoria.
Sin embargo la furosemide puede contribuir a
aumentar la natremia por eliminacin renal de agua
libre.
Tips para que no te pase!
Si se utilizan juntos, es imperativo controlar
estrictamente los ELP.
 9. USO INAPROPIADO
Vaptanos (antagonistas deDE VAPTANOS
receptor de ADH) -> nueva
clase de droga para manejo de hyponatremia,
considerado por algunos como primera linea,
especialmente SIADH. Conivaptan, tolvaptan.
RAMS: sobrecorreccin con hypernatremia, SDMO,
hepatotoxicidad
Tips para que no te pase!
Usar en pacientes hiponatrmicos crnicos
sintomticos euvolmicos (algunos expertos tambien
los consideran en hipervolmicos)
Usar por perodos cortos con monitoreo acucioso de
ELP. Uso por perodos largos permitido en euvolmicos
irreversibles sintomticos resistentes a la restriccin
de agua libre.
CONTRAINDICADO en hipovolemicos
 10. MANEJO INADECUADO DE PACIENTES
EN QUIENES SE OBSERVA
SOBRECORRECCIN DE LA NATREMIA

Soluciones Salinas hipertnicas y vaptanos llevan a una

velocidad similar de correccin.
SS hipertnicas -> controlar ELP cada 6 horas
Vaptanos -> aumento significativo de la diuresis,
controlar ELP antes de prxima dosis
Tips para que no te pase!
Hiponatremias crnicas con sobrecorreccin y riesgo de
SDMO (mielinolisis) controlar ELP. Cambio DEBE ser
menor a 6-8 mEq/L/da
Descontinuar correccin no siempre es suficiente!
Considerar SS hipotnicas o desmopresina si hay un
experto o especialista.
GRACI
AS