Universidad Catlica Argentina

Curso de Gerenciamiento Estratgico de Instituciones de Salud

Dra. Laura Rodrguez

 Agenda

Que sistemas de salud existen??

Sistema de Salud Argentino

a) Obras Sociales Nacionales y Provinciales
b) INSSJP
c) Medicina Prepaga
d) Hosp. Pblico de Gestin Descentralizada
e) Prestadores Privados
f) Profesionales
 Alternativas de Sistemas de Salud

Sistema Sistema de Sistema

Universal Seguridad Social Privado

CANADA EUROPA U.S.A.

 Modelos de Sistemas de Salud

Servicio Nacional de Salud

Cobertura Universal
Financiado mediante Impuestos
Proveedores Estatales

Seguro Social

Cobertura Compulsiva (Empleo)

Financiado aportes y contribuciones de empleados
y empleadores.
Proveedores Estatales y Privados
 Modelos de Sistemas de Salud

Seguro Privado

Cobertura Restritiva
Financiado mediante aporte individual o
aporte de empleadores
Proveedores Privados y Estatales
 Sistema de Salud Argentino

Mixto

Subsector
Subsector
Seguridad Subsector
Pblico
Social Privado
 Poblacin segn Cobertura

Fuente: SSS, Banco Mundial

 Capacidad Instalada

44%

56%

P restadores pblicos P restadores privados

 Capacidad Instalada Pblico - Privada

Sin Con Cantidad Tamao

Total
internacin internacin de camas promedio

Prestadores
7.767 6.493 1.274 81.885 64
pblicos

Prestadores
10.078 8.040 1632 59.549 36
privados

- Sin fin de lucro 891 802 89 8.500 95

- Con fin de lucro 9.187 7.258 1.543 51.049 33

Total 17.845 14.533 2.906 141.434 49

 ESCENARIO ARGENTINO

Camas 1.000 Consultas Internac. Cobertura

Hab. Hab. 100 Hab. c/O.S.

Grupo IV 4,4 3,8 15,9 52,7

(Tucumn, Formosa,
Sgo. Estero)

Grupo III 4,6 4,4 18,3 55,0

(San Luis,
Catamarca,
Misiones, Chaco)

Grupo II 4,1 5,0 13,0 62,9

(Crdoba, Bs. As.,
Mendoza, Sta. Fe)

Grupo I (Ciudad 6,6 11,3 28,0 74,6

de Bs. As. Tierra del
Fuego, Neuqun, La
Pampa)

Fuente: Financiamiento del sistema de Salud en Arg., PRESS-PROS

 Seguridad Social

Nacional Provincial

Obras Sociales
Obras Sociales Sindicales del personal
Obras Sociales de Direccin los 24 estados
INSSJP provinciales
 Padrn de Beneficiarios
De Agentes Nacionales del Seguro de
Salud
Tipo de beneficiario Cantidad Total
Relacion de Dependencia 9,931,468
Empleado de Monotributista 87,162
Jubilado 3,392,511
Adherente 126,833
Monotributistas Autonomos 763,333
Empleado de Servicio
Domestico 12,727
Total 14,314,034
Obras Sociales Provinciales
Financiamineto

Beneficiarios 6.000.000
IOMA Buenos Aires 1.372.268
OSEP Catamarca 132.644
ObSBA C. de Buenos Aires 250.000
IPAM Crdoba 460.319
IOSCOR Corrientes 132.871
INSSSeP Chaco 189.071
SEROS Chubut 84.534
IOSPER Entre Ros 240.000
IASEP Formosa 128.230
ISJ Jujuy 136.710
SEMPRE La Pampa 66.158
APOS La Rioja 117.500
OSEP Mendoza 306.000
IPSM Misiones 133.000
ISSN Neuquen 148.448
IPROSS Ro Negro 127.814
IPS Salta 201.835
DOS San Juan 122.009
DOSEP San Luis 95.000
CSS Santa Cruz 97.989
IAPOS Santa Fe 463.826
IOSEP Santiago del Estero 156.335
IPAUSS Tierra del Fuego 33.969
IPSST Tucumn 285.494
TOTAL 5.482.024
 LEY 23.660
OBRAS SOCIALES
ABARCA A:

1. OBRAS SOCIALES SINDICALES

(SIGNATARIAS DE CONVENIO COLECTIVO)

2. INSTITUTOS DE ADM. MIXTA

(CREADOS POR LEYES DE LA NACION)

3. O.S. DE LA ADMINISTRACION CENTRAL

DEL ESTADO NACIONAL

4. O.S. DE EMPRESAS Y SOCIEDADES DEL ESTADO

 LEY 23.660
OBRAS SOCIALES

5. O.S. DEL PERS. DE DIRECCION Y DE LAS ASOC.

PROFESIONALES DE EMPRESARIOS

6. O.S. CONSTITUIDAS POR CONVENIOS CON

EMPRESAS PRIVADAS

7. O.S. DEL PERSONAL CIVIL Y MILITAR DE LAS

FUERZAS ARMADAS, DE SEGURIDAD, ETC. Y LOS
RETIRADOS Y JUBILADOS DEL MISMO AMBITO
SON ENTIDADES DE DERECHO PUBLICO NO ESTATAL

CUALQUIERA SEA EL ORIGEN Y NATURALEZA JCA.

DE LAS O.S. SON SUJETOS DE DERECHO CON
TOTAL SEPARACION E INDEPENDENCIA DE OTRA
PERSONA JCA. art. 2
OBJETO DE LAS OBRAS SOCIALES

SUS RECURSOS DEBEN DESTINARSE

PRIORITARIAMENTE
A CUBRIR PRESTACIONES DE SALUD

TAMBIEN PODRAN BRINDAR OTRAS

PRESTACIONES SOCIALES
 DOCUMENTACION QUE DEBEN PRESENTAR
ANUALMENTE ANTE LA S.S.S.

1. PROGRAMA DE PRESTACIONES MEDICO-ASISTENCIALES

PARA SUS BENEFICIARIOS

2. PRESUPUESTO DE GASTOS Y RECURSOS PARA

SU FUNCIONAMIENTO

3. MEMORIA Y BALANCE DEL PERIODO ANTERIOR

4. COPIA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIONES

DE SALUD QUE CELEBREN
 EL 80% DE SUS RECURSOS DEBERAN
DESTINARSE COMO MINIMO A LOS
SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD
(DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art. 5

DESTINARAN A SUS GASTOS ADMINISTRATIVO

HASTA UN 8% DE SUS RECURSOS
(DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art.22
LAS O.S. DEBERAN INSCRIBIRSE EN UN
REGISTRO QUE FUNCIONARA
EN LA S.S.S.
ELLO SERA NECESARIO PARA APLICAR
LOS FONDOS PERCIBIDOS CON
DESTINO A LAS PRESTACIONES
DE SALUD
 QUIENES SON LOS BENEFICIARIOS
1. LOS TRABAJADORES QUE PRESTEN SERVICIOS
EN RELACION DE DEPENDENCIA (GRUPO FLIAR)

2. LOS JUBILADOS Y PENSIONADOS NAC Y DE

LA MUNICIPALIDAD BS.AS.

3. LOS BENEFICIARIOS DE PRESTACIONES NO

CONTRIBUTIVAS NAC.

LOS BENEFICIARIOS DEL INSSJP PODRAN OPTAR ENTRE

ESTE Y CUALQUIER O.S.
EL CARCTER DE BENEFICIARIO SUBSISTIRA HASTA

1. DURANTE 3 MESES EN CASO DE EXTINCION DEL

CONTRATO DE TRABAJO, SIN OBLIG.DE EFECTUAR APORTES

2. DURANTE 3 MESES EN CASO DE SUSPENSION SIN GOCE

DE REMUNERACION

3. DURANTE 3 MESES LOS INTEGRANTES DEL GRUPO FLIAR

EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR SIN EFECTUAR
APORTES. PASADO DICHO PLAZO PODRAN PERMANECER
CUMPLIENDO CON LOS APORTES Y CONTRIB. DE LEY
 APORTES Y CONTRIBUCIONES PARA EL
SOSTENIMIENTO DE LAS O.S.

APORTES 3%
TRABAJADORES

CONTRIBUCIONES 6%
EMPLEADOR

SOLO PODRAN AUMENTARSE POR LEY

 Dec. 486/02

FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION

SALARIOS <1.000--- 10%

SALARIOS> 1.000---15%

SALARIOS <1.000---15%
SALARIOS >1.000---20%
CAMBIOS FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION

$22 x Titular
Dec.281/04 $20 x Benef. A cargo.

Aportes F.S.R COMPENSA

Insuficientes
 Decreto 1901/06

Distribucin de la automtica por Riesgo

Edad Masculino Femenino

0 a 14 $ 22.- $ 22.-
15 a 49 $ 35.- $ 41.-
50 a 64 $ 41.- $ 41.-
65 en adelante $ 91.5.- $ 91.5.-
 LA RUTA DEL DINERO

EMPLEADORES
PRESENTACIN Y PAGO DE AFIP
APORTES (3%) Y
CONTRIBUCIONES (6%)

SSS OBRA
SOCIAL

PRESUP. F.S.R. GTO. OTROS GTOS.

APE
S.S.S ADMIN. GTOS. MEDICOS
(80%)
 LEY 23.661
SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD

PROVEER AL OTORGAMIENTO DE PRESTACIONES

DE SALUD IGUALITARIAS, INTEGRALES Y
HUMANIZADAS, TENDIENTES A LA PROMOCION
PROTECCION, RECUPERACION Y REHABILITACION
DE LA SALUD, QUE RESPONDAN AL MEJOR NIVEL DE
CALIDAD DISPONIBLE, ELIMINANDO TODA
FORMA DE DISCRIMINACION
 LEY 23.661
SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD

SON AGENTES DEL SEGURO DE SALUD LAS

OBRAS SOCIALES NACIONALES CUALQUIERA SEA SU
DENOMINACION, LAS O.S. DE OTRAS JURISDICC.
Y DEMAS ENTIDADES QUE ADIHERAN AL SISTEMA,
LAS QUE DEBERAN ADECUAR SUS PRESTACIONES DE
SALUD A LA PRESENTE LEY Y A LA LEY DE O.S.
 ADMINISTRACION DEL SEGURO

SERA LA SECRETARIA DE SALUD DE LA NACION

ANSSAL
ENTIDAD ESTATAL DE DERECHO PUBLICO, CON
PERSONALIDAD JCA. Y AUTARQUIA FINANCIERA
Y ADMINISTRATIVA

1996 SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE

SALUD (S.S.S.)
 LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE LOS

AGENTES DEL SEGURO

(REQUISITOS IDEM LEY 23.660)

LOS AGENTES DEL SEGURO DEBERAN PRESENTAR

ANUALMENTE BALANCES, PROGRAMA DE

PRESTACIONES, CONTRATOS, ETC.

(REQUISITOS IDEM LEY 23.660)

 REGISTRO DE PRESTADORES

LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE PRESTADORES,

DONDE DEBERAN INSCRIBIRSE OBLIGATORIAMENTE
QUIENES CONTRATEN CON LOS AGENTES
(INDIVIDUAL INSTITUCIONAL)

LAS PRESTACIONES DE SALUD GARANTIZADAS POR LA

PRESENTE LEY, QUE SEAN COMPROMETIDAS POR LOS
PRESTADORES SE CONSIDERAN SERVICIOS DE
ASISTENCIA SOCIAL DE INTERES PUBLICO
LA INTERRUPCION SIN CAUSA JUSTIFICADA SE
CONSIDERARA INFRACCION
 HOSPITAL PBLICO DE AUTOGESTIN
AQUELLOS AGENTES QUE POSEAN COBERTURA
DE LA SEGURIDAD SOCIAL O PRIVADA DEBEN
PAGAR LAS PRESTACIONES QUE DEMANDEN EN
EL HOSPITAL PBLICO
 OBJETIVOS:

1. PROMOVER ACCIONES TENDIENTES A INCREMENTAR

LOS PRESUPUESTOS HOSPITALARIOS

2. FOMENTAR LA GESTION EFICIENTE Y RACIONAL

DE SALUD

3. AUMENTAR EL COMPROMISO DEL PERSONAL

CON EL HOSPITAL.
L HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA
PODRA:

1. REALIZAR CONVENIOS CON LOS AGENTES DEL SEGURO

2. COBRAR A TERCEROS PAGADORES LOS SERVICIOS

QUE BRINDE A USUARIOS DE O.S., MUTUALES,
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA, ART, ETC.

3. INTEGRARSE EN REDES DE SERVICIOS DE SALUD

CON OTROS ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS Y/O PRIVADOS
EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZAD
DEBERA:

1. CUMPLIR CON EL PROGRAMA NAC. DE GTIA DE CALIDAD

2. REALIZAR UN PROGRAMA DE GASTOS Y RECURSOS

3. CONTAR CON MANUALES DE FUNCIONAMIENTO Y

PROCEDIMIENTOS TECNICOS

4. EXTENDER EL HORARIO DE ATENCION, BRINDANDO

ASISTENCIA AMBULATORIA DE 8 A 20 HS.
 LOS CONCEPTOS QUE EL HOSPITAL PERCIBE SE
DESTINARAN A:

1. F.S.R. QUE DEBERA PRIVILEGIAR ACCIONES DE

PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDA

2. FONDO PARA INVERSIONES, FUNCIONAMIENTO

Y MANTENIMIENTO DEL HOSP.

3. FONDO PARA DISTRIB. MENSUAL ENTRE EL PERSONAL

SIN DISTINCION DE CATEGORIAS Y FUNCIONES
 LOS AGENTES DEL SEGURO ESTAN OBLIGADOS
A SALDAR LO FACTURADO POR EL HOSPITAL
DENTRO DE LOS 60 DIAS CORRIDOS DE
PRESENTACION DE LAS FACTURAS

VENCIDO DICHO PLAZO LA S.S.S. PROCEDERA

AUTOMATICAMNETE AL DEBITO DE LO FACTURADO DE
LA CUENTA RECAUDADORA DE LA OBRA SOCIAL
Y AL PAGO AL HOSPITAL DENTRO DE LOS 15 DIAS
 Res.487/02

Reformula las normas existentes sobre

circuitos administrativos para la
atencin de los beneficiarios y para cobrar
las prestaciones, ante la O.S.y el
cobro automtico ante la SSS
 INSSJP
Ley 25.615

Persona jurdica de derecho pblico No Estatal,

Con individualidad financiera y
Administrativa.
Centraliza todos los Programas Sociales para Jubilados
bajo la rbita del PAMI

El INSSJP no podr ser alcanzado la desregulacin

Crea Unidades de Gestin Local (reemplazan a las

Delegaciones), cuyos Directores se elegiran mediante
un concurso pblico y abierto

Modifica la estructura del Directorio del Instituto

(11 directores, 7 beneficiarios, 2 trabajadores activos y
2 representan al Estado)
Slo el Congreso queda facultado para disponer la
intervencin del Instituto, la que no podr exceder
de 180 das.

Modifica la Sindicatura del Instituto (3 sndicos

designados por el Poder Ejecutivo)

Faculta al Poder Ejecutivo a arbitrar los medios

necesarios para establecer las deudas que el Institut
tuviere
 FINANCIAMIENTO DEL INSSJP

Mnima 3%
JUBILADOS
S/excedente de la mnima 6%

AUTONOMOS 6%

ACTIVOS 3%

EMPLEADORES 2%
 Empresas de Medicina Prepaga

Aquellas que actuando en el mbito privado, asumen

el riesgo econmico y la obligacin asistencial de
prestar los servicios de cobertura mdico-asistencial,
conforme a un Plan de Salud para la proteccin, recuperacin
y rehabilitacin de la salud de los individuos que voluntariamente
contratan con las mismas, y que, como contraprestacin,
se obligan al pago de una cuota peridica.
 Tipos de Empresas de Medicina Prepaga

Prepagas Gremiales: Un gremio se agrupa a fin de brindar cobertura

Mdica a sus asociados, generalmente de profesionales,
Por ejemplo la Fed. Mdica de Bs.As.

Prepagas Comerciales: empresas comerciales con fin de lucro,

Que se rigen segn las reglas del mercado y tienen como meta
Obtener una ganancia econmica (con y sin capacidad instalada)

Prepagas Sin Fines de Lucro: son entidades constituidas como

Sociedades mutuales, o cooperativas, por ejemplo los sistemas de
Prepago de los hospitales de comunidad.
Formas de vincularse contractualmente con las
Empresas de Medicina Prepaga

Forma Individual-Vnculo Directo

Forma Empresarial-Vnculo Indirecto

Forma Obra Social Vnculo Indirecto

 Caractersticas del Contrato

Bilateral: las partes se obligan recprocamente

Oneroso: las ventajas que se procura a una de las
partes le es concedida por una prestacin que ha hecho
Atpico: No est regulado por ninguna ley especfica (excp.24754)
Ejecucin continuada y tracto sucesivo: de cumplimiento continuado,
peridico, sus efectos se prolongan en el tiempo
Aleatorio: el propio objeto del contrato esta constitudo por un
alea o riesgo
 Obras Sociales Medicina Prepaga

Financiadas mediante Financiadas mediante el

el aporte y aporte de particulares
contribucin
obligatorio

Sujetas al contralor No estan sujetas al

Estatal e integradas contralor Estatal
al Sistema Nacional (Defensa Consumidor)
de Seguro de Salud
 Obras Sociales Medicina Prepaga

Se constituyen a travs Se constituyen por iniciativa

de la fuerza jurdica de de sus socios fundadores
los CCT y ley de O.S.
(18610)

Se desenvuelven en el Se desempean en el mbito

mbito de la Seguridad privado y los principios que
Social, regidas por los las sustentan son: libertad
principios de de eleccin, libre
Solidaridad, competencia, fin de lucro y
Universalidad e calidad de atencin al
Integridad afiliado
 Obras Sociales Medicina Prepaga
Reciben subsidios y Son financiadas
prstamos del Fondo mediante el aporte
Solidario de inicial o extraordinario
Redistribucin de los socios fundadores
y con el capital que se
va formando con las
cuotas sociales

Gozan de exenciones Tributan como cualquier

impositivas (an empresa privada
cuando captan socios
voluntarios)
 Obras Sociales Medicina Prepaga

La adhesin al La adhesin es
sistema es voluntaria
compulsiva, por ley,
(libre eleccin dentro
del sistema)
No existen las figuras Existieron las figuras de
de Enfermedades Enfermedades
Preexistentes y Preexistentes y
Perodos de Perodos de carencias
carencias (Amparos Judiciales)
 Obras Sociales Medicina Prepaga

Deben cumplir con Deben cumplir con un

un piso mnimo de piso mnimo de
prestaciones prestaciones (Ley
24754)

Sujetas al control de Sujetas al control por

la S.S.S. y Ley de parte de la Secretara de
Defensa de la Industria Comercio y
Competencia Minera, mediante la
Ley de Defensa del
Consumidor.
 Seguro de Salud Comercial

Hay contrato de seguro cuando el asegurador se obliga,

mediante una prima, a resarcir un dao o cumplir la
prestacin convenida
Ley 17418

rgano de contralor: Superintendencia de Seguros de la Nacin

Fin del Contrato: Mantener al asegurado indemne frente al riesgo, y
Ocurrido ste, proveer la suma de dinero necesaria para afrontar los
Gastos, con los lmites fijados en la pliza.
 58%
Capital Federal

196
Empresas de 19%
Medicina Gran Bs. As.
Prepaga

23%
Interior
Regulacin del Sistema de Medicina Prepaga

Ley 24.240 de Defensa del Consumidor

Ley 24.455 de Prestaciones Obligatorias

(HIV, Drogadiccin, Alcoholismo)

Ley 24.754 Prestaciones Mnimas a Brindar

 Ley 24.240 de Defensa del Consumidor

Secretara de Industria, Comercio y Minera

Defensa de la Competencia

Funciones de Regulacin, Fiscalizacin

y Control
Programa Mdico Obrigatorio PMO
 Res. 247/96

Programa Mdico Obligatorio ( PMO)

para los Agentes de la

Seguridad Social
 Objetivo PMO

Proporcionar a todos los beneficiarios un piso mnimo

de cobertura que maximice la utilidad del seguro
y minimice la incertidumbre
respecto de la enfermedad y
sus consecuencias financieras,
independientemente de las cotizaciones efectuadas.
 Res. 939/2000

Reformas al

Programa Mdico Obligatorio ( PMO)

 Dar mayores precisiones a su contenido y
sealar prioridades vinculadas a la prevencin
y la racional utilizacin de los recursos del sistema
 Emergencia Sanitaria
Se faculta al ministerio a definir un programa
Medico obligatorio de emergencia
Prestaciones bsicas son las necesarias e
Imprescindibles para la preservacin de la
Vida y la atencin de las enfermedades

Resolucin 201/02 (04/2002)

Programa Mdico Obligatorio de Emergencia
(PMOE)
Res. 310/04
Modif. Formulario Terapetico
 Ley 24.754 Prestaciones Mnimas a Brindar

Programa Mdico Obligatorio

Los agentes del seguro de salud debern desarrollar

Un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto
La autoridad de aplicacin establecer y actualizar
Peridicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretara
De Salud las prestaciones que debern otorgarse
Obligatoriamente art. 28 Ley 23.661

Las prestaciones bsicas que debern brindar las obras sociales

Sern determinadas por el Ministerio de Salud Dec. 9/93
 Ley 24.754 Prestaciones Mnimas a Brindar

Programa Mdico Obligatorio

La ley 24754 modifica las prestaciones del PMO de los

contratos de EMP desde su entrada en vigencia incluso los
que estn en curso.

La ley 24754 al imponer el PMO a las EMP elimina las

carencias y preexistencias, debiendo en caso de duda interpretar
las clusulas del contrato a favor del consumidor

El Estado nacional tiene facultades para a travs de normas de

orden pblico equilibrar los contratos entre los particulares
rebalsando el mbito del derecho privado.
 Insumos - Medicamentos

Prestador
Paciente
Profesional Prestacin
Beneficiario
Efector
Cliente
PMO
$ $

Financiador
Organizador
Estructura Litigiosidad
Legislacin
 Cada
Insumos - Medicamentos dramtica del
Innovacin
tecnolgica $ poder adquis.

Prestador
Profesional Prestacin Paciente
Efector Beneficiario
Cliente
PMO
$ E $
$
Financiador
Estructura Organizador
Litigiosidad
Legislacin
Deuda del
Estado
Confiabilidad del Sistema

PREVISIBILIDAD

Ecuacin Econmica

Ecuacin Financiera

Ecuacin Prestacional