MONITOREO HEMODINMICO

Sebastian
Orozco C.
 Monitoreo Hemodinmico

El paciente crtico se encuentra a menudo en

un ambiente clnico y fisiolgico cambiante.

eleccin de los parmetros a monitorizar

azonamiento Clnico de la condicin del px

Auxiliares
Historia diagnstico Examen
clnica s fsico
Objetivos
La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro
propsitos bsicos:
Alertar: le avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin medida.

Pronstico: La observacin de las tendencias en los parmetros

observados en la evolucin, ayuda a establecer pronstico.

Diagnstico Continuo: Permite observar el comportamiento y

cambios del paciente en una condicin determinada.

Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las medidas

teraputicas implementadas.
Indicaciones de Monitorizacin
Hemodinmica
Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condicin clnica desarrollan
estados de bajo gasto Cardaco.

Estados de bajo Gasto Cardiaco

Hipovolem deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma
ia:
Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, anafilctico.
Alteraciones en
ICC, miocardiopatas o IM
la funcin
cardiaca
Pacientes en riesgo de desarrollar bajo Gasto Cardiaco.
Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a ciruga mayor.
Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca.
Ciruga abdominal mayor.
Clasificacin
La magnitud e intensidad de la monitorizacin variar segn
la patologa, antecedentes patolgicos y factores de riesgo.
No invasiva Invasiva

Monitorizacin no invasiva

Mide la saturacin de la
oxihemoglobina
Oximetra Mide la FC
Puede ser aplicada en un dedo
de pulso de
mano o pi y el pabelln
auricular.

Resultados En estados de mala perfusin

perifrica que coloree
errneos Cualquier substancia
la sangre como el azul de
metileno
El principio de la
oximetra de pulso
Observar que la curva dada en la pantalla,
es la diferencia en
Para evitar tenga la absorcin de luz
Resultados la clsica que
Observar curva
la de
FC presin arterial.
del registro del entre
errneos oxmetro, oxihemoglobina y
corresponda a la FC observada en el hemoglobina

Monitorizacin no invasiva

Registro Automatizado de Presin Arterial

PAS Ofrece las cifras obtenidas de
Los aparatos de registro
PAD forma
automatizado, miden: grfica o digital, lo cual nos
PAM permite
Resultados En estados de mantener
mala monitorizado al
paciente.
errneos perfusin.
Arritmias.
El mango de presin debe ser el apropiado para
la circunferencia de la extremidad del paciente.
Recomendacio No debe usarse en extremidades con riesgo de
nes isquemia y donde existan fstulas A-V.
El mango puede colocarse en el antebrazo,
pierna y muslo.
 Monitorizacin Invasiva
Precarga Contractilid
Volumen sistlico
de eyeccin e ad
ndice sistlico de
eyeccin. Variables
Hemodinm Postcar
icas ga
Resistencia
vascular Gasto
perifrica Cardiaco

Monitorizacin Invasiva

Variables Hemodinmicas y su Interpretacin

A- Precarga:
Es la carga o volumen que distiende el ventrculo
izquierdo antes de la contraccin o sstole.
Est determinada por el volumen de sangre al final
del perodo de llenado ventricular.
Su medicin se realiza con el catter de Swan Ganz y
corresponde a la presin de oclusin de la Arteria
Pulmonar.
Condiciones en las que la precarga est
disminuida
: Hemorragia
Diarrea
Hipovolem Deshidrataci Exceso de
ia: n
diurticos
Vmito
Taquicardia por lo general Disminuye los tiempos de llenado
>120 lpm ventricular.
Hipertermia
Vasodilatacin Estados de permeabilidad
(Disminucin del retorno
endotelial
venoso)
(sepsis o anafilaxia)
Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada :
Por estimulacin simptica endgena o
Vasoconstricc exgena
in Hipotermia.
Hipervole Por sobrecarga de volumen
mia Insuficiencia Renal oligoanrica
(Diuresis menor de 0,5 ml/Kg/h al menos por 6 h)
ICC
 Monitorizacin invasiva
Precarga de Presin venosa central (PVC) o
presin de aurcula
ventrculo derecho: .
derecha.

Medicin:Catter en una va venosa central.

Valores normales:Entre 1-6 mm Hg.

Utilidad:
Correccin aguda de la volemia
Valorar la funcin del VD
Deteccin precoz del taponamiento cardaco.
 Monitorizacin invasiva
Precarga de ventrculo
Izquierdo: Presin de aurcula izquierda.
Medicin:
Directa: Slo es posible dejando un catter in situ durante la
intervencin de ciruga cardiovascular.
Indirecta: Ante la similitud en la cascada de presiones entre:
Presin capilar pulmonar (PCP) Catter de Swan Ganz
Presin de vena pulmonar (PVP)
Presin de la aurcula izquierda (PAI) Presin de enclavamiento
Presin telediastlica de ventrculo izquierdo

Valores normales de PAI o PCP:Entre 4-12 mm Hg. Cifras mayores

de 15 mm Hg indican precarga elevada y riesgo de edema agudo de
pulmn.
 Monitorizacin Invasiva
Catter de Swan Ganz
Proporciona datos de:
Presiones auriculares y ventriculares derechas
Presion de la Arteria Pulmonar
Presin de enclavamiento pulmonar o
"el capilar pulmonar".
Se puede estimar el Gasto Cardaco.
Complicaciones:
Arritmias
Dao valvular
Lesiones de la Arteria pulmonar
 Monitorizacin Invasiva
Es la fuerza mecnica almacenada en las arterias,
B- Postcarga:
que se opone a la eyeccin de la sangre desde los
ventrculos durante la sstole.
En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y
en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Perifrica (RVS).
Resistencia Vascular ya sea pulmonar o
Depende de: sistmica
Viscosidad de la sangre
Resistencia valvular.
Postcarga= GC = Presin Aurcula Der
Condiciones que disminuyen la postcarga: Condiciones que aumentan la postcarga:
Sepsis Vasoconstriccin
Hipertermia Hipovolemia
Vasodilataci Hipotermia
Hipotensin
n: Hipertensin
Drogas vasodilatadoras
Estenosis artica
Monitorizacin invasiva
C- Resistencia vascular
perifrica

Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) Resistencias vasculares mmHg/L/min

Reposo Ejercicio
RVP= [(PAM PVC)x80]/GC
Pulmonar 1,08 0,59

Sistmica 13,2 8,9

Resistencia Vascular Sistmica (RVS)

RVS=[(PAM-PCP)x80]/GC
Monitorizacin Invasiva
Es el producto de la frecuencia cardaca (FC)
D- Gasto cardiaco
por el volumen sistlico de eyeccin (VS) en
litros por minuto.

GC = FC x VS
Medicin: Catter de Swan Ganz
Indicacin: sospecha de un dficit en la oxigenacin tisular por
alteraciones en la funcin cardaca.
El Gasto cardaco derecho e izquierdo es bsicamente el mismo (A
menos que exista un shunt intracardiaco)
Los cambios en el GC a menudo son un sntoma del problema ms
que el problema mismo.
Monitorizacin Invasiva
D- Gasto cardiaco El GC normal en reposo es de entre 5 y 6 L/min,
pero alcanza hasta 20 a 24 L/min durante el
ejercicio fsico intenso en sujetos jvenes normales.
Condiciones que Condiciones que
disminuyen el GC. aumentan el GC.
Mal llene ventricular por Aumento de la demanda de
hipovolemia. oxgeno como el ejercicio.
Mal vaciamiento ventricular Enfermedades hepticas y
por alteraciones en la tirotoxicosis.
contractilidad o Embarazo.
valvulopatas (tricspide o Dolor, temor, ansiedad.
artica) Respuesta a inflamacin
Aumento de la RVS por sistmica precoz.
hipertensin,
 Monitorizacin Invasiva
E- Volumen Sistlico de Eyeccin (VS) al volumen de
Corresponde
sangre
e ndice Sistlico de Eyeccin (IS):
eyectado con cada latido.
En un corazn disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistlico
o
ndice sistlico (IS) .
Inicialmente se puede mantener dentro de parmetros normales, por mec.
compensadores.

VS=GC(ml/min)/FC(min)
IS=VS/SC (volumen sistlico/Superficie corporal)
Factores que determinan
el VS:
Contractilida
Precarga Postcarga
d.
 Monitorizacin Invasiva
Habilidad del msculo cardaco para
F- Contractilidad contraerse.
Mientras ms se alargue la fibra muscular mayor ser la fuerza de
contraccin y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling).
Existe una relacin directa entre contractilidad y Gasto Cardaco.
La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del
volumen o ndice sistlico.
La contractilidad La contractilidad
aumenta en: disminuye en:
Enfermedades que afecten al
Estimulacin simptica
msculo cardaco
endgena Hipoxemia
Catecolaminas exgenas
Acidosis
(Dobutamina, Adrenalina y Drogas con efecto inotrpico
Dopamina.)
 Monitorizacin Invasiva
Presin Arterial Directa (lnea arterial)
Permite una monitorizacin continua de PA y obtencin de muestras
de sangre arterial repetida sin recurrir a mltiples punciones.
Indicaciones:
Imposibilidad de toma de PA no invasiva (Px Obesos y/o Edematosos)
Administracin arterial de frmacos
Obtencin de muestras de sangre arterial repetidas 3 ms c/24h.
Control hemodinmico del paciente.
Arterias de eleccin son:Complicaciones:
Hematomas
La radial
Trombosis arterial
Axilar Isquemia distal
Femoral. Pseudoaneurismas arteriales
Fstulas A-V
Infeccin.
El Gasto Cardaco es directamente proporcional al rea bajo la curva de presin.
Monitorizacin Invasiva
 Monitorizacin Invasiva
Test de Allen. Se valora el la circulacin colateral. Si el resultado del test
se encuentra entre los 7 y 10 segundos, la circulacin colateral es la
adecuada.
TCNICA
Colocamos la palma de la mano del paciente
hacia arriba
Comprimimos con los dedos ndice y medio
simultneamente las arterias radial y cubital.
De esta manera obstruimos el flujo sanguneo
Le pedimos al paciente que abra y cierre la
mano varias veces,la palma de la mano
quedar plida.
Quitamos los dedos que presionaban la arteria
cubital, y observamos cuanto tiempo tarda
en recuperar el color la palma de la
mano(lo normal es que tarde aprx 7 seg.
Entre 8 y 14 seg es dudoso, mas de 15 el
Monitorizacin Invasiva

Presin Venosa Central

La PVC y la PAD expresan el retorno de sangre al lado derecho del

corazn.
La monitorizacin de lalaPVC
La PVC indica es una
relacin guael til
entre para la
volumen reposicin
que de
ingresa al
volumen.corazn y la efectividad con que este lo eyecta.

La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar

normal o incluso elevada en pacientes con mala funcin ventricular
izquierda.
Indicaciones:
Neumotrax a tensin
Tamponamiento cardaco.
 Monitorizacin Invasiva
Medicin PVC: Catter venoso central
Monitorizacin de la PVC Admon de drogas Hemodilisis
irritativas Insercin de catteres por
Aporte de Volumen Alimentacin
su lumen como el catter
parenteral
de Swan Ganz o
Las vas de eleccin:
marcapasos
Las yugulares internas y externas
endocavitarios
Subclavia
Venas femorales
Complicaciones:
Puncin arterial
Formacin de hematomas (en el cuello pueden producir obstruccin de va
area)
Neumotrax (La complicacin mas frecuente).
El abordaje izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el
conducto torcico produciendo un Quilotrax.