PIE DIABETICO:

Manejo de ulceras

Daro Bardales Ruiz

Endocrinlogo
 1,85
RR de muerte
x todas las causas

1 1,5 2,0
 EL PIE

Sector del cuerpo expuesto a mas

intenso estress mecanico
Trabajo:
Estatico: Peso del cuerpo
Dinamico: giros, cizallamiento,
detencion, balance y amortiguacion
 Piel: perdida de espesor y flexibilidad,
tendencia a romperse
Tendones y fascias: aumento de
espesor
Movilidad articular: disminucion
significativa
Musculos: atrofia y respuesta lenta
Almohadilla plantar: menor espesor
A, rea de amputacin cubierta
por capa de piel intacta curada .

B, Prtesis de madera, que se

adjunta a la parte delantera del
pie por un cordn textil.

C, Superficie de prtesis muestra

abrasin de su superficie y varias
marcas indicando un uso
intravital.

D, Rx muestra crecimiento seo

excesivo del primer metatarsiano
que indica amputacin intravital
de larga data

Lancet 2000: 356 2176-79

 Cual es el abordaje inicial?
Cuando y como desbridar?
Cuando hospitalizar?
Cuando amputar?
 VRCS

Varon procedente
de Lima
46 anos
TE: 10 anos
Proteinas en la
orina
Hb: 11.6 , HbAC1
10.7%
Glucosa: 280
 MANEJO DE ULCERA PLANTAR DIABTICA

Pulsos
palpables

si No o inciertos

Celulitis
Estudio vascular no
o osteomielitis
invacivo

si no Enfermedad arterial
significativa
-Debridar
-Eliminar presin -Debridar
-Obtener cultivo -Eliminar presin -Eliminar presin
-Antibiticos -Tratar infeccin
-referir a vascular

N ENGL J MED 351; 1 July 1,2004

Clasificacin Fisiopatolgica de Edmonds
(1982)
ULCERA NEUROPATICA
ULCERA VASCULAR
Pulsos: Palpables No palpables
Dolor: Indolora Dolorosa
Ubicacin: Zonas de presin Inespecfica
Tejido: Calloso Granulacin
abundante
mnima
Flujo s.:Aumentado
Disminuido
ULCERA NEUROPATICA VASCULAR
COLOR ROSADO-ROJO MARRON-NEGRO
ASPECTO HMEDO SECO
ALREDEDOR CALLO LNEA ROJA
LUGAR PLANTA DEDOS-TALN
PRONSTICO FAVORABLE RESERVADO
PIE GRUESO DELGADO
DEDOS DEFORMIDAD CIANOSIS

ULCERA NEUROPATICA VASCULAR

TEMPERAT. TIBIO FRIO-HELADO
PULSOS PALPABLES AUSENTES
GANGRENA SECUNDARIA PRIMARIA
METATAT. PROMINENTE NORMAL
SINTOMAS ADORMECIMIENTO DOLOR REPOSO
HORMIGUEO DOLOR NOCHE
CALAMBRES CALMA ABAJO
HINCADAS CLAUDICACIN
SIENTE PIE FRIO PIE FRIO
CITERIOS PARA
HOSPITALIZACION
Infeccin grave
Inestabilidad metablica o
hemodinmica
Terapia intravenosa
Isquemia crtica
Procedimientos quirrgicos
Inadecuado soporte familiar
 Infeccion seria
Ulcera: fascia, tendon musculo tendon articulacion

Celulitis > 2cm, distante de ulcerq o rapida progresion

Signos severa inflamacion o induracion, crepitantes,

locales bulas, cambios de color, necrosis, equimosis o
petequias.

Presentacio inicio agudo, empeoramiento o rapida

n: progresion

Signos fiebre, hipotension, confusion

Sistemicos
Laboratorio leucositosis, VSG,PCR elevadas, hiperglicemia,
acidosis, azoemia, alteracion electrolitos.

Complicant cuerpo extrano, insuf arterial o venosa o

es linfedema, abseso, inmunosupresion.

Tto Actual progresion a pesar de apropiado soporte y ATB.

IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes
SRA JARAMILLO 39 a, febril HbAC1 13.9%
 Osteomieli

tis
DX osteomielitis(sencibilidad-especificidad): RX (55%-75%) Sonda
Osea (66%-85%) Ganmagrafia (85%-50%) RM (99%-81%),
definitivo con BX. (Nivel II)
Osteomielitis: eliminacin sea infectada, + 2-4 S.ATB. Cuando no
es posible, tratamiento prolongado con ATB. (Nivel II)
Mader JT, Ortiz M, Calhoun JH. Update on the diagnosis and management of osteomyelitis. Clin PodiatrMed Surg 2006

Hueso residual Tejidos blandos Duracion de

infectado? infectados? ATB
Ninguno (reseccion NingunoTratamient 2-3 dias
total)
Ninguno (reseccion Si o 7-14 dias
total)
Varn 46, DM Debut.
47 a
2a
 TRATAMIENTO DE DESCARGA

Los mtodos aceptables de descarga incluyen: muletas, andadores,

sillas de ruedas, zapatos de encargo, modificaciones a los zapatos,
plantillas personalizadas, botas de diabticos, y contacto total. (Nivel
I)
Pinzur M,. Diabetes Committee of American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Guidelines for diabetic foot care: recommendations endorsed by the
Diabetes Committee of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Foot Ankle Int 2005; 26: 1139.
 EVIDENCIAS
Puntos claves Nivel de
Evidencia
La descarga de plantar de heridas neuropticas , con un Ib/A
dispositivo inamovible ,acelera el cierre de la herida

El yeso de contacto total , es el gold standard de

descarga de las ulceras plantares.
Varios ensayos randomizados, han confirmado su
eficacia , en acortar el tiempo de cierre

A: Activa la proliferacin de tejido

de granulacin rico en capilares
recin formados.
B: La regeneracin de los anexos
epidrmicos bien evidentes en una
seccin de las glndulas
sudorparas.
Piaggesi A et al.
Diabetes Care 2003;26:3123-3128
SOLO AMPUTAR SI:

-RIESGO DE
VIDA
-DOLOR
INTRATABLE
-
DESTRUCCI
N DEL PIE
 SOBREVIDA
Amputacion
debajo de
Rodilla

Amputacion
Arriba de
Rodilla

- 4.7% SupraCondilea y 18.4% InfraCondilea requieren re-operacion.

- 9.4% InfraCondilea conversin a SupraCondilea.
ARCH SURG VOL 139, APR 2004
 Prevencion de
recurrencia
Cierre de ulcera no elimina factor causal :
Pacientes de alta debe usar calzado adecuado.
(Nivel II)
Inspeccin y cuidado reduce recurrencia (Nivel II)
Signos de alarma: hematomas en callos,
grietas, enrojecimiento, erosin, flictenas,
maceracin interdigital
Las primeras semanas de volver a caminar son
de muy alto riesgo, no usar zapatos previos

Pinzur M, Slovenkai M, Trepman E, Shields N. Diabetes Committee of American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Guidelines for diabetic foot care:
recommendations endorsed by the Diabetes Committee of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society.Foot Ankle Int 2005; 26: 1139
 FR de
Historia Ulceracion
Neuropatia
previa
Fumador
TE > 10
anos Enfermedad
arterial

HbAC1> Retino/
7% Nefropatia

Masculino Acceso Pobre

sistema educacion
salud
Guias ALAD revista ALAD volumen 18(2) 2010 73-83
 Conclusiones
1ero determinar si es neuropatico o vascular
con fines manejo y pronostico
En caso de neuropatico (55% -90 % de casos)
desbridar siguiendo compartimientos
anatomicos.
En lo posible desbridar osteomielitis y fasceitis
En caso isquemia severa evitar desbridacion
extensa y derivar al vascular
La limpeza de la herida se realiza con jabon y
abundante agua, apocitos hidrogel pueden ser
utiles cuando herida esta limpia.