ANEMIA FALCIFORME O

DREPANOCITICA

DR. JUAN CARLOS NICOLAS ALVAREZ JONAPA R2PM

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PEDITRICAS, CHIAPAS
Definicin
Es una de las hemoglobinopatas estructurales mas comunes. Es un
defecto de herencia autosmica recesiva caracterizado por la
presencia de hemoglobina S (Hb S) en el eritrocito producto de la
sustitucin de un nico nucletido (GTG por GAG) en el codn 6 del
gen de la globulina en el cromosoma 11, que resulta en la sustitucin
de acido glutmico por valina.
 Esta HbS inestable al sufrir desoxigenacin se polimeriza alterndose
su solubilidad, se deposita sobre la membrana y deforma el eritrocito
que se vuelve rgido y adopta forma de media luna, lo que impide su
circulacin en la red microvascular (vaso oclusin) y favorece a su
destruccin y anemia hemoltica.

La falciformacin puede precipitarse por hipoxia, bajos niveles de pH,

el fro, la deshidratacin del eritrocito e infecciones.
 Los heterocigotos con rasgo drepanocitico (Hb AS) son portadores
asintomticos, los pacientes afectados pueden ser homocigotos (Hb SS)
considerada como una de las formas ms severas de anemia de clulas
falciformes o dobles heterocigotos, cuando el gen anormal de la HbS se
une a otro gen anormal que afecta a la cadena de la globulina, las formas
ms comunes son la Hb SC o la Hb S- talasemia + que tiene cierta
cantidad de Hb A (Hb normal) en el gen que se encuentra afectado de
talasemia; o S- talasemia 0 (cuando no se produce nada de Hb A) solo
existe Hb S dentro del hemate. Las formas ms graves de la enfermedad
son la Hb SS y la S- talasemia 0, Mientras que la Hb SC y la S-
talasemia + cursan con formas ms leves
Epidemiologia
Es la hemoglobinopatia mas frecuente con una incidencia de 1:600 recin nacidos en estados
unidos. En Espaa se ha registrado una incidencia de 1:5000 recin nacidos.

La prevalencia de HbS en la poblacin negra y negroide de Amrica Latina es variable, para el

caso en Brasil es de 6.2%, Colombia 11.9%, Costa Rica 8.1%, Cuba 6.1%, Mxico 11.2%,
Panam 16.0% y Honduras 10.0%.

La distribucin geogrfica de la anemia de clulas falciformes coincide con la distribucin de la

malaria, la presencia del gen heterocigoto protege contra la infeccin por Plasmodium
falciparum. Los Africanos y sus descendientes afroamericanos presentan una forma ms
severa de la enfermedad en comparacin con las personas asiticas o del mediterrneo.
FISIOPATOGENIA
La sustitucin de los aminocidos (aa) hidrfobos de la Hb S hace que esta ante la desoxigenacin
se polimerice alterando su solubilidad, el depsito de Hb desnaturalizada sobre la membrana del
glbulo rojo acta de dos maneras: distorsiona la pared hacindolo ms rgido y dndole una forma
de hoz o media luna, estos eritrocitos son menos deformables en la microcirculacin y provocan
una seria de eventos que terminan en oclusin vascular, isquemia tisular y dao crnico de rganos.
 La Hb desnaturalizada
afecta las bombas
inicas de la membrana
y la salida de cationes
del eritrocito
producindose
deshidratacin celular e
incremento de la
adherencia al endotelio.
La lesin endotelial
suscita la liberacin de
mediadores
inflamatorios y factores
pro coagulantes que
modulan la respuesta
local y pueden explicar
la afectacin de diversos
rganos en esta
patologa. Existen
diversas alteraciones
que condicionan la
presentacin.
 El endotelio es rgano blanco en la fisiopatologa de la
drepanocitosis, una vez sucede la adhesin eritrocitaria se
activan clulas inflamatorias con expresin de molculas de
adhesin como leucocitos y macrfagos; tambin hay
activacin del sistema de la coagulacin con mayor actividad
trombtica y disfuncin biolgica del oxido ntrico (NO)
llevando todo esto a estasis vascular y posteriormente lesin
por reperfusin.
 Se ha asociado la hemolisis a disfuncin endotelial, vasculopata e
hipercoagulabilidad: el NO es un producto del endotelio que regula el
tono vascular produciendo vasodilatacin (VD), inhibe la hemostasia,
agregacin plaquetaria, y la activacin de la molcula de adhesin a
las clulas vasculares (VCAM- 1) ; tiene una vida media corta,
reacciona con 3 la Hb del eritrocito formando meta Hb y nitrato . La
actividad VD del NO slo es posible si la Hb se encuentra dentro del
eritrocito; en presencia de hemolisis intravascular se libera la Hb al
plasma y esta barre el NO convirtindolo en nitrato por un proceso de
desoxigenacin resultando esto en una inhibicin de la bioactividad del
NO con disfuncin endotelial. Con la hemlisis se libera tambin
Arginasa 1, la arginasa metaboliza arginina en ornitina disminuyendo
adems
Presentacion clinica
Al nacimiento los pacientes son asintomticos por la persistencia
de la Hb fetal.

Las primeras manifestaciones clnicas aparecen entre los 4 y 6

meses de vida cuando sus niveles disminuyen.

Las manifestaciones clnicas son resultado de la vaso oclusin y

la hemlisis que conducen a isquemia e infartos tisulares con
manifestaciones agudas y crnicas; es una enfermedad de
presentacin variable de un individuo a otro, con afectacin
de mltiples rganos (hueso, pulmones, cerebro, rin, bazo)
y se caracteriza por periodos de crisis repetidas o ausencia de
sntomas por tiempo prolongado
 Leve fatiga
Deformidad a nivel de la cara y crneo (hipertrofia de maxilares con mal oclusin
dental)
Falta de aire
Dolor de pecho y cabeza
Piel plida
Retraso en el crecimiento y desarrollo
hepato y esplenomegalia en los primeros aos de vida
Fro en manos y pies
Ictericia
anemia crnica con aumento del gasto y el trabajo cardiaco, cardiomegalia y
disminucin de la tolerancia al ejercicio.
COMPLICACIONES AGUDAS
Infecciones. Son la principal causa de morbilidad y mortalidad
especialmente en los paciente menores de 5 aos (asplenia
funcional ). mayor susceptibilidad a presentar infecciones por
grmenes encapsulados como Streptococo pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae, Samonella spp.
Vacunacion contra neumoco, haemophilus, meningococo y profilaxis con
penicilina

Crisis de dolor o vasooclusivas

Secuestro esplenico: se caracteriza por la aparicion repentina de

esplenomegalia por la acumulacion de gran volumen de sangre en el
bazo y anemia grave(> 2 gr/dl, reticulocitosis y en ocasiones
trombocitopenia), incluso con shock hipovolemico. Por lo general
ocurre en menores de 2 aos y puede ser rapidamente mortal.
El manejo del colapso circulatorio debe realizarse con expansores de
volumen, inicialmente con bolos de cristaloides mientras se realiza
transfusin con sangre compatible. La esplenectoma en pacientes que
han tenido ms de dos eventos previos
 Sindrome toracico agudo: Se define como la presencia de un nuevo
infiltrado pulmonar en la radiografa de trax que compromete por lo
menos un segmento pulmonar, con presencia de dolor torcico, fiebre
38.5, taquipnea, sibilancias o tos.
Factores de riesgos: infeccin por grmenes atpicos y virus (Mycoplasma,
Chlamydia), altos niveles de Hb e hiperviscosidad, embolismo graso
asociado con infarto de mdula sea, infartos pulmonares que se
manifiestan como crisis de dolor torcico, hipoventilacin asociada a
administracin de opioide para las crisis dolorosas y asma.
administrar oxigeno suplementario para mantener SaO2 > 94%, manejar
la crisis dolorosa, realizar terapia respiratoria, administrar lquidos
endovenosos sin llegar a sobrecarga hdrica, terapia antibitica con
cefalosporinas de tercera generacin, macrolidos y en casos severos
vancomicina, usar broncodilatadores en el paciente con hiper
reactividad bronquial, transfusin de glbulos rojos para mejorar la
oxigenacin ante el deterioro de la funcin respiratoria sin elevar el
nivel de Hb a ms de 10 mg/dl
 Enfermedad cerebro vascular. Los infartos mayores afectan
grandes vasos como la arteria cartida interna, cerebrales
media y anterior, polgono de willis. la ecografa doppler trans
craneal puede detectar nios con mayor riesgo de infarto
cuando tienen velocidades de flujo > 200 cm/seg y que la
terapia transfusional crnica disminuye el riesgo de ACV
primario.

Priapismo: es una ereccion peneana mantenida y dolorosa

que puede prolongarse varias horas o ser de duracion mas
corta, pero repetida. Suele presentarse a partir de los 12
aos. Los episodios de repetiocion pueden causar impotencia.
 Crisis aplasica o eritroblastopenica transitoria: el cese de la produccion
de eritrocitos puede persistir durante 7-14 dias con una profunda
caida de la hb y los reticulocitos. Casi siempre estan asociadas con
infeccin por parvovirus B19
 COMPLICACIONES CRONICAS
Las complicaciones crnicas en el paciente con anemia de clulas
falciformes se presentan generalmente en la adolescencia y
en la edad adulta, la HTP es la complicacin ms severa
presente en el 30% de los adultos jvenes con Hb SS,
tambin es comn observar la necrosis avascular de la
cabeza humeral y femoral, retinopata proliferativa,
alteraciones renales tanto a nivel glomerular como tubular,
frecuentemente se observa hipostenuria y hasta el 10% de
los pacientes con Hb SS pueden desarrollar sndrome
nefrtico en estados avanzados de enfermedad renal
DIAGNOSTICO

RETICULOSITOSIS, NEUTROFILIA Y AUMENTO

DE PLAQUETAS.
 HbS de 85-100%
HbF<15% ( >de 25-35%
persistencia hereditaria de
hemoglobina fetal)
No hay HbA
HbA2 normal
 HgS Causa
Confirma HbS clulas falciformes.

Sangre
(lisada) + Turbidez
ditionito de HgS polimerizada
sodio(agent (insoluble)
e reductor)
TRATAMIENTO