ANTICOAGULANTES

ORALES

Jos Manuel Currs Mstoles. Servicio de

Urgencias. Hospital de la Ribera 27 de Marzo de 2012
ENFERMEDAD
TROMBOEMBLICA (ETE)
La ETE incluye la trombosis venosa profunda
(TVP) y la embolia pulmonar (EP)
La incidencia en Espaa de la TVP y la EP es de
103/100.000 hab.
Mortalidad hospitalaria de la EP es del
11,6%.
Artroplastia de cadera/rodilla o IQ fractura
cadera riesgo absoluto de TVP 40-80%
 FIBRILACIN AURICULAR (FA)
Es la arritmia sostenida ms frecuente (1-2% de la
poblacin general)
Se calcula que 1 de cada 4 personas > 40 aos
desarrollar FA
La prevalencia de FA aumenta con la edad (a
partir de los 50 aos de duplica por cada dcada
alcanzando un >10% en mayores 80 aos).
Debido al envejecimiento de la poblacin, se
espera que esta cifra se duplique en 30 aos
La FA incrementa el riesgo de ictus

La FA se asocia a un estado protrombtico

Es la primera causa de embolismo (6-8/100
enfermos/ao).
El riesgo de ictus aumenta ~ 5 veces (15-20% de
ictus son por FA)
El riesgo de ictus es el mismo en pacientes con FA con
independencia de si tienen FA paroxstica o
sostenida.
Los pacientes con FA paroxstica deben recibir
profilaxis antitrombtica segn su clasificacin de
riesgo
El ictus cardioemblico conlleva una mortalidad a los 30
das del 25% y al cabo de 1 ao de ~ 50%
Consecuencias de la FA
Parmetro
Muerte
Ictus
Hospitalizaciones
Capacidad para realizar
ejercicio fsico
Funcin ventricular izquierda
Pacientes con FA
Doble probabilidad
Mayor riesgo. Mayor severidad
Ms frecuentes. Peor calidad de
vida
Muy variable: desde ninguna
consecuencia hasta
importante reduccin.
Muy variable: desde ningn
cambio hasta
taquicardiomiopata con IC
Factores predictivos de aparicin de ictus
En los pacientes con FA no valvular se recomienda hacer una
estratificacin inicial del riesgo tromboemblico con un sistema
fcil de aplicar, y de recordar, como es el CHADS.

Factores de Puntuac Si la puntuacin es 2 se

riesgo in recomienda la
Insuficiencia 1 anticoagulacin oral.
Cardaca Si es de 0 1 se recomienda
una evaluacin ms detallada
Hipertensin 1 considerando bien los factores
arterial de riesgo de ACV o bien la
Edad 75 (Age) 1 aplicacin de la puntuacin del
Diabetes Mellitus 1 CHADS-VASc
Ictus previo 2
(Stroke)
Factores de riesgo de ACV y de tromboembolia en la FA no valvular

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO NO

MAYORES MAYORES, CLNICAMENTE
RELEVANTES
ACV previo, AIT o Insuficiencia cardiaca o
embolia sistmica disfuncin sistlica del VI
Edad 75 moderada/grave (FEVI
40%)
Hipertensin
Diabetes Mellitus
Sexo femenino
Edad entre 65-74 aos
Enfermedad vascular
(historia de IAM,
enfermedad arterial
perifrica, placa artica)
Escala CHADS-VASc

FACTORES DE RIESGO PUNTUAC

IN
Insuficiencia Cardiaca (FEVI < 40%) 1

Hipertensin arterial 1
Edad 75 aos (Age) 2
Diabetes mellitus 1
Ictus previo o AIT (Stroke) 2
Enfermedad vascular (infarto de 1
miocardio, enfermedad arterial
perifrica, placa artica) (Vascular
disease)
Edad de 65 74 aos (Age) 1

Sexo (Mujer) 1
Profilaxis antitrombtica en FA
FACTORES DE PUNTUACIN TRATAMIENTO
RIESGO CHADS-VASc RECOMENDADO
1 FR mayor o Anticoagulacin
2 FR no 2 oral (nivel de
mayores, evidencia A)
clnicamente
relevantes
1 FR no mayor, 1 Anticoagulacin
clnicamente oral (Evidencia A) o
relevante AAS (75-325 mg.)
(Evidencia B)
Sin FR 0 AAS (75-325 mg.)
o Ningn
tratamiento
(Evidencia B)
Valoracin del riesgo de sangrado. Escala HAS-BLED
LETR CARACTERSTICA PUNTUACI DEFINICIN
A CLNICA N
H Hipertensin 1 Presin arterial sistlica > 160 mmHg

A Funcin renal y 1 2 Funcin renal alterada: dilisis, trasplante renal o

heptica alteradas creatinina > 200 mol/l
(1 punto por cada Funcin heptica alterada: enf heptica crnica o
una) alteracin analtica significativa (Br > 2 veces,
transaminasas > 3 veces)
S Accidente 1
cerebrovascular
(Stroke)
B Sangrado (Bleeding) 1 Historia previa de sangrado o predisposicin al
sangrado
L INR lbil 1 INR poco tiempo en intervalo teraputico (p.e. <
60%)
E Edad avanzada ( > 1
65)
D Frmacos o alcohol
PUNTUACIN RIESGO 1 2 Uso concomitante de AINES, antiagregantes
(1 punto por cada
SANGRADO Abuso de alcohol
HAS-BLED 3 NO
uno) (Drugs)
0-2 Bajo-moderado CONTRAINDICA
3 Elevado ANTICOAGULACIN !
 FA y riesgo emblico
20 18,
1% 0,2%
4% 2
16
7%
7% 12,
12,

% anual
12 5
5
13% 19%
19%
13% 8,
8,
8 5
5
5,
5,
4
4 9
9
4 2,8
2,8
1,
1,
26%
26%
32%
32% 9
9

CHAD 0 1 2 3 4 5 6
S2
Prevalencia (%) (Kaiser
Incidencia anual ACV (%) (US Ntl
Permanente, 2003)
n: 1733 Registry,2001)
El ictus relacionado con la FA puede prevenirse
2 de 3 ictus debidos a la FA pueden
prevenirse con un tratamiento Efecto de los AVK
anticoagulante apropiado con un frente a placebo
antagonista de la vitamina K (INR 2-3)
Se recomienda anticoagulacin con un
antagonista de la vitamina K (AVK) en

Muerte
Ictus
pacientes con ms de 1 FR no mayor,
clnicamente relevante
Un metanlisis de 29 ensayos en 28.044 26%
pacientes demostr que la Warfarina a
dosis ajustadas reduce la incidencia
del ictus isqumico ( la AAS un 22%) y
la mortalidad por cualquier 67%
Riesgo de sangrados mayores con
ACO del 0,9-2,2%.
La anticoagulacin oral se prescribe
probablemente de forma insuficiente
Tromboprofilaxis en la DA: agente ideal
Eficaz
Efecto predecible, con escasa variabilidad
Seguro (bajo riesgo de hemorragia)
Dosis fija sin necesidad de ajuste
Administracin oral
Inicio de efecto rpido y sostenido
Cese de efecto rpido y sin rebote
Tolerable en pacientes ancianos - comrbidos
Sin interacciones con frmacos o alimentos
Efecto reversible
Antdoto
Aspectos coste-eficacia
Qu tenemos hasta ahora?
HEPARINAS:
Tratamiento de eleccin en profilaxis y tratamiento de ETE tanto
en pacientes quirrgicos como mdicos con factores de riesgo
HNF inactiva de manera indirecta la trombina y factor Xa a travs
de la activacin de la antitrombina
HBPM inactiva factor Xa pero su accin sobre trombina es 2-4
veces menor
HBPM menor interaccin con plaquetas, vida media ms larga (se
administra cada 24 horas) y mejor absorcin
HBPM no necesita monitorizacin, reduce osteporosis, reduce
trombopenia
Antdoto: Sulfato de protamina
 FONDAPARINUX:
Preparado sinttico inhibidor indirecto del Xa.
Activa la antitrombina III que potencia hasta 300
veces la neutralizacin natural del Xa Inhibe
formacin trombina (sin inactivar directamente
la trombina) y formacin de trombos
Va subcutnea (biodisponibilidad 100%)
Vida media 17 horas, sin monitorizacin ni
ajuste de dosis
No pasa barrera placentaria
 Dosis:
2.5 mg al da comenzando 6 horas post-intervencin
durante 5-9 das
7.5 mg al da para el tratamiento de TVP (resultados no
inferiores a Enoxaparina + AVK) (Estudio MATISEE)
Reduce incidencia TEV en 52% comparado con
Enoxaparina con mayor sangrado no significativo
No tiene antdoto (Procoagulante recombinante de factor
VIIa)
Prevencin y tratamiento de la TEV en pacientes
sometidos a ciruga ortopdica de MMII, ciruga
abdominal en pacientes de alto riesgo (oncolgicos)
y en pacientes mdicos inmovilizados de alto riesgo.
 DESIRUDINA:
nica hirudina en profilaxis de la ETE en ciruga
ortopdica de cadera y rodilla
Va subcutnea (regin abdominal).Alternarse en 4
localizaciones distintas
Dosis 15 mg dos veces al da durante 9-12 das
( primera dosis 5-15 minutos tras la intervencin)
Puede causar reacciones alrgicas e incluso shock
anafilctico
Contraindicada en insuficiencia renal y heptica
Fondaparinux y Desirudina son alternativas a las
heparinas que son el tratamiento de eleccin
 ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
(Acenocumarol y Warfarina):
Impiden la activacin de los factores dependientes de la
vitamina K (II,VII, IX y X) y de las protenas C y S
Indicados en la prevencin primaria y secundaria de la
ETE y del embolismo de origen cardaco
Segunda eleccin en profilaxis del TEV (en alrgicos o en
sndrome antifosfolpido)
Efecto mximo accin 36-48 h (Acenocumarol) y 72-96 h
(Warfarina)
Tras suspensin, duracin efecto 2 das (Acenocumarol) y 2-
5 das (Warfarina)
 Limitaciones del tratamiento con AVK

Respuesta
Respuesta impredecible
impredecible Ajustes
Ajustes frecuentes
frecuentes de
de la
la dosis
dosis

El tratamiento
Intervalo
Intervalo teraputico
teraputico limitado
(intervalo
(intervalo INR
INR de
limitado
de 2-3)
2-3)
con AVK tiene
serias Diversas
Diversas interacciones
interacciones con
con
limitaciones los alimentos
los alimentos

Monitorizacin
Monitorizacin rutinaria
rutinaria de
de la
la que dificultan
coagulacin
coagulacin su uso en la
prctica
Diversas
Diversas interacciones
interacciones
Lentitud
Lentitud en
en el
el farmacolgicas
farmacolgicas
inicio/finalizacin
inicio/finalizacin de la
de la accin
accin
 Intervalo teraputico
limitado con AVK

Ictus isqumico
(INR)
Hemorragia intracraneal

80
Episodios / 1000 aos-paciente

El efecto
60 anticoagulante de
los antagonistas de
la vitamina K se
optimiza al
40 mantener las dosis
teraputicas
INR target dentro de un
(2,0-3,0) intervalo muy
limitado
20

0
< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5
Control INR: Ensayos clnicos frente a
prctica clnica (TIT *)
% de pacientes
tratados con
Warfarina

* Tiempo intervalo teraputico

 Nuevos
anticoagulantes.
Recomendaciones de
las guas.
 Cascada de la
coagulacin
Va Intrnseca Va Extrnseca Antitrombina
(contacto) (factor tisular)

X
X
Xa inactivado
a
Antitrombina
Cofactor II de la heparina

Trombina
Protrombina Trombina (IIa) inactivada

Fibringeno Fibrina
Factor Xa:
Cataliza la conversin de protrombina (II) en
trombina (IIa)
Una sola molcula de factor Xa 1000 de
trombina
Al inhibir factor Xa se inhibe la trombina y con
ello la formacin del trombo y la activacin de
las plaquetas mediada por la trombina
Se postula que es ms facil inhibir la formacin
de la trombina que la trombina ya producida
Factor IIa (Trombina):
Agonista fisiolgico ms potente de la
activacin plaquetaria
Cataliza la formacin de fibrina a partir de
fibringeno plasmtico

Tanto si la coagulacin es inhibida a nivel

de la trombina como del factor Xa el
resultado es una disminucin de la
actividad de la trombina
 Cascada de la coagulaci

Va Intrnseca Va Extrnseca Antitrombina

(contacto) (factor tisular)
Heparina/HBPM

X
X
Xa inactivado
Rivaroxaban a
Apixaban Antitrombina
AVK* Cofactor II de la heparina

Trombina
Protrombina Trombina (IIa) inactivada

Dabigatrn
Fibringeno Fibrina

*Adems, los AVK afectan a los siguientes factores dependientes de la

vitamina K: Factor VII, Factor IX, Protena C y Protena S
 Inhibidores directos de la
trombina: Dabigatrn
Inhibidores directos del
factor Xa: Rivaroxabn y
Apixabn
Ventajas de los nuevos anticoagulantes orales
frente a AVK
Ventaja
Rpido inicio de accin
Efecto anticoagulante
predecible
Diana enzimtica de la cascada
de la coagulacin especfica
Bajo potencial de interacciones
alimentarias
Bajo potencial de interacciones
medicamentosas
Implicacin clnica
No es necesaria terapia puente
No son necesarios controles
rutinarios
Bajo riesgo de efectos adversos
relacionados con su mecanismo
de
accin
Sin restricciones dietticas
Pocas restricciones
medicamentosas
 DABIGATRN
Inhibidor potente, selectivo y reversible de la
trombina
Inhibe la trombina circulante como la unida a
fibrina
Disminuye la agregacin plaquetaria estimulada
por la fibrina
Efecto anticoagulante precedible y constante
Dosis oral fija
No necesita controles peridicos
Inicio y fin de la accin rpidos
Presentacin Cpsulas duras de 75, 110 mg y 150 mg.
El profrmaco (Etexilato de dabigatrn) se
encuentra recubriendo pildoritas que
contienen un ncleo de cido tartrico
Estmago e intestino delgado (75-90
Absorcin minutos)
Los alimentos no afectan a la
biodisponibilidad pero retrasan la Cmax unas
2 horas
La Amiodarona aumenta la biodisponibilidad
Interacciones (disminuir la dosis a 150 mg al da)
Ph gstrico elevado (Pantoprazol) disminuye
la biodisponilidad 20-30% (no clnicamente
relevante)
No es metabolizado por citocromo P450
Contraindicado con Ketoconazol oral,
Ciclosporina, Itraconazol y Tracolimus.
Precaucin con Verapamilo, Qunidina y
Claritromicina
Precaucin al administrar junto con heparina,
trombolticos, Clopidogrel, antagonistas GP
Iib/IIIa, Ticlopidina, AVK, AINEs de larga vida
eliminacin (>12 h)
6%
Biodisponibilidad
12-14 horas en voluntarios sanos
Semivida plasmtica
Renal: 85%
Eliminacin Heces: 6%
Indicaciones:
Prevencin de ETV en ciruga de cadera y
rodilla
Dosis: 220 mg/d comenzando con 110 mg entre 1-4
horas despus de la ciruga y posteriormente con dosis
completa durante 35 das (cadera) y 10 das (rodilla)
Estudios RE-NOVATE, RE-MOBEL y RE-MOBILIZE
En > 75 aos, tratamiento con Amiodarona o insuficiencia renal
moderada dar 75 mg despus de la ciruga y posteriormente 150
mg/d
Dabigatrn no es inferior a Enoxaparina en la prevencin de ETV
tras ciruga de recambio de cadera y rodilla
Tasas anuales de hemorragia grave superior con Dabigatrn que
frente Enoxaparina 40 mg/da pero sin diferencias significativas
 Alternativa a la Warfarina en la prevencin del
ictus y del embolismo sistmico en los
pacientes con fibrilacin auricular no
valvular con uno o ms de los siguientes FR:
Ictus, ataque isqumico transitorio o embolia sistmica (ES)
previos
Fraccin de eyeccin ventricular izquierda < 40%
Insuficiencia cardiaca sintomtica grado II de la NYHA
Edad 75 aos
Edad 65 aos asociada con uno de los siguientes: DM,
enfermedad coronaria o hipertensin
ESTUDIO RE-LY
Dabigatran 150 mg/12 horas presenta mayor eficacia para
la prevencin de los accidentes cerebrovasculares y de
embolismo sistmico, con una tasa de hemorragia
intracraneal menor y una tasa de episodios hemorrgicos
mayores similar cuando se compara con la AVK
Dabigatran 150 mg/12 horas presenta mayor riesgo de
sangrado gastrointestinal
Dabigatran 150 mg/12 horas y Dabigatran 110 mg/12
horas presentan mayor riesgo de infarto de miocardio
Dabigatran 110 mg/12 horas presenta una eficacia
parecida en la prevencin de accidentes cerebrovasculares y
de embolismo sistmico, con menor tasa de hemorragia
intracraneal y episodios hemorrgicos mayores
comparado con los AVK.
 Resumen de resultados
Dosis de 110 mg frente a Warfarina
Tasas comparables de ictus/embolia sistmica
Reduccin estadsticamente significativa del ictus
hemorrgico
Reduccin estadsticamente significativa de las tasas de
hemorragia mayor
Reduccin significativa de las hemorragias totales,
potencialmente mortales e intracraneales

Dosis de 150 mg frente a Warfarina

Reduccin estadsticamente significativa del ictus/embolia
sistmica
Reduccin estadsticamente significativa del ictus hemorrgico
Reduccin estadsticamente significativa de la mortalidad vascular
Tasas comparables de hemorragia mayor
Reduccin significativa de las hemorragias totales,
potencialmente mortales e intracraneales
Connolly SJ., et al. NEJM publicado en lnea el 30 de agosto de 2009.
DOI 10.1056/NEJMoa0905561
Por lo tanto:
Si la anticoagulacin oral est formalmente indicada
( 1 FR mayor o 2 FR no mayor, clnicamente no
relevante o CHADS-VASc 2):
a) Si el paciente tiene riesgo bajo de sangrado (HAS-
BLED de 0-2): 150 mg dos veces al da (Mayor
proteccin con mismo riesgo de hemorragia que con AVK)
b) Si el paciente tiene un alto riesgo de sangrado (HAS-
BLED 3): 110 mg dos veces al da (Igual proteccin
con menor riesgo de hemorragia que con AVK)
En pacientes con 1 FR de ACV no mayor, clnicamente
relevante o CHADS-VASc = 1: 110 mg dos veces al
da
(Igual proteccin con menor riesgo de hemorragia que con
AVK y probablemente que con AAS)
CHEST Supplement
www.chestpubs.org CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e531S
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP
GUIDELINES

Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
John J. You, MD; Daniel E. Singer , MD; Patricia A. Howard, PharmD;
Deirdre A. Lane, PhD; Mark H. Eckman , MD ; Margaret C. Fang , MD , MPH ;
Elaine M. Hylek , MD , MPH ; Sam Schulman , MD , PhD ; Alan S. Go , MD ;
Michael Hughes , PhD ; Frederick A. Spencer , MD ; Warren J. Manning , MD ;
Jonathan L. Halperin , MD ; and Gregory Y. H. Lip , MD
2.1.11. For patients with AF, including those with paroxysmal AF, for
recommendations in favor of oral anticoagulation (including 2.1.9, 2.1.10, and
excluding 2.2, 3.1, 3.2, 3.3), we suggest dabigatran 150 mg twice daily rather
than adjusted-dose vitamin K antagonist ( VKA) therapy (target INR range, 2.0-
3.0) (Grade 2B) .
ANEXO CONSELLERA DE SANITAT
(21/12/11) :
Indicacin Dabigatran:
FA no valvular con 1 FR (prevencin
ictus/embolia sistmica):
Ictus, AIT o embolia sistmica previos
FEVI < 40%
Insuficiencia cardaca sintomtica II
NYHA
Edad 75 aos
Edad 65 aos con DM, enfermedad
coronaria o HTA
Los AVK se consideran el tratamiento
de eleccin en pacientes con FA no
valvular con riesgo moderado o alto de
ACV y con buen control de INR
Tratamiento con Dabigatran ser
recomendable a aquellos pacientes
que cumpla alguno de los siguientes
criterios:
Antecedentes de ACV hemorrgico o
riesgo elevado de hemorragia
intracraneal
Mal control de INR asegurando su
evidencia del cumplimiento (< 55%
Efectos adversos ms frecuentes con Dabigatran
Dabigatrn Dabigatrn
Warfarina
110 mg 150 mg
%
% %
Dispepsia 11,8 11,3 5,8
Disnea 9,3 9,5 9,7
Mareos 8,1 8,3 9,4
Edema perifrico 7,9 7,9 7,8
Cansancio 6,6 6,6 6,2
Tos 5,7 5,7 6,0
Dolor torcico 5,2 6,2 5,9
Artralgia 4,5 5,5 5,7
Dolor de espalda 5,3 5,2 5,6
Nasofaringitis 5,6 5,4 5,6
Diarrea 6,3 6,5 5,7
Infeccin de las vas urinarias 4,5 4,8 5,6
Infeccin de las vas respiratorias
4,8 4,7 5,2
altas
Dabigatran en la Insuficiencia
renal
IR leve (ClCr 50-79 ml/min): No es necesario
ajustar la dosis.
IR moderada (ClCr 30-49 ml/min): Dosis
recomendada tambin 150 mg dos veces al
da
Pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe
considerar una reduccin de la dosis a 110 mg dos
veces al dia.
IR grave (ClCr < 30 ml/min) est
contraindicado.
Los pacientes que desarrollen IR aguda deben
interrumpir el tratamiento con Dabigatran
Contraindicaciones de
Dabigatran
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los
excipientes
Pacientes con insuficiencia renal grave (CrCl <30 ml/min)
Hemorragia activa clnicamente significativa
Lesiones orgnicas con riesgo de hemorragia
Alteracin espontnea o farmacolgica de la hemostasia
Insuficiencia o enfermedad heptica que pueda afectar a la
supervivencia
Los pacientes con elevacin de las enzimas hepticas > 2 veces el
lmite superior de la normalidad (LSN) se excluyeron de los ensayos
clnicos. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Dabigatran en esta
poblacin.
Tratamiento concomitante con Ketoconazol vo, Itraconazol,
Tracolimus y Ciclosporina
Cambios de tratamiento en pacientes con
Dabigatran
De Dabigatran a Heparina:
Esperar 12 horas desde la ltima dosis
De Heparina a Dabigatran:
Dar Dabigatran 2 horas antes del momento previsto de dar la
siguiente dosis de Heparina
De Dabigatran a AVK:
ClCr > 50 ml/m: Comenzar 3 das antes de suspender
Dabigatran
ClCr < 50 ml/m: Comenzar 2 das antes de suspender
Dabigatran
De AVK a Dabigatran:
Comenzar Dabigatran cuando el INR sea < de 2
Precio

Frma PVP + Coste Coste Coste

co IVA anual monitori incremen
por zacin tal por
paciente paciente
y ao
Sintrom 20 19 euros 305-714 374-783
cpsulas euros euros
de 4 mg:
2,33 euros

EnPradaxa
Catalua, si60a todos1107
loseuros
pacientes tributarios de tratamiento con
cpsulas (3,04
Dabigatran se le sustituyera el Acenocumarol por el nuevo anticoagulante
de 110 y euros/da)
oral el costo del incremento
150 mg.: anual sera entre 23 y 48 millones de euros
98,35
euros
RIVAROXABAN

Inhibidor potente, directo, selectivo y reversible del

factor Xa
Inhibe la formacin de la trombina como la formacin
de trombos sin inhibir directamente la trombina
No tiene efecto sobre la agregacin plaquetaria
Dosis oral fija
Sin controles peridicos
Inicio y fin de accin rpidos
Unin a protenas plasmticas alta (90%) por lo que
no es dializable
 Cpsulas duras de 10 mg, 15 mg y 20 mg de
Presentacin liberacin inmediata
Rpida (Cmax 2-4 horas)
Absorcin El ayuno disminuye la biodisponibilidad
No se recomienda en pacientes con
Interacciones antimicticos azlicos sistmicos
(Ketoconazol, Itraconazol) o inhibidores
proteasa VIH (aumentan riesgo hemorragia)
Evitarse administracin con Dronedarona
(limitada informacin)
Precaucin con AINEs, AAS, inhibidores
agregacin plaquetaria
Tratamiento profilctico en pacientes riesgo
lcera
80-100 %
Biodisponibilidad
7-11 horas
Semivida plasmtica
Se metaboliza 2/3 partes
Biotransformacin y 1/3 parte se elimina directamente va renal
eliminacin De las 2/3 partes metabolizadas, 50% se
elimina va renal y el otro 50% va fecal
Indicaciones
Prevencin del tromboembolismo venoso en pacientes adultos
sometidos a ciruga electiva de reemplazo de cadera o rodilla
Estudio RECORD-1, RECORD-2, RECORD-3 Y RECORD-4 (Rivaroxaban es
superior a Enoxaparina en la profilaxis tromboemblica tras artroplastia de
cadera/rodilla con incidencia de hemorragias mayores similar)
Dosis: 10 mg al da comenzando a tomarlo entre 6-10 horas despus de la
intervencin y durante 2 semanas (rodilla) y 5 semanas (cadera)
Si se olvida una dosis deber tomarla inmediatamente y al da siguiente
continuar con la dosis normal

Artroplastia cadera Artroplastia cadera Artroplastia rodilla Artroplastia

rodilla
Rivaroxaban 10 mg/d Rivaroxaban 10 mg/d Rivaroxaban 10 mg/d
durante 35 4 days durante 35 4 days durante 12 2 days Rivaroxaban 10
vs vs vs mg/d
Enoxaparina 40 mg /d Enoxaparina 40 mg /d Enoxaparina 40 mg /d durante 12 2
durante 35 4 das durante 12 2 das durante 12 2 das days
seguido de placebo Vs
Enoxaparina30
mg/12h
 Tratamiento de la TVP y prevencin
de la TVP recurrente y de la EP
despus de una TVP aguda en
pacientes adultos.
Estudio EINSTEIN (Rivaroxaban es no inferior al
tratamiento Enoxaparina-AVK con la misma proporcin
de hemorragias)
Dosis: 15 mg cada 12 horas durante las 3 primeras
semanas (si se olvida una dosis, se deber tomar
inmediatamente pudiendo tomar los 2 comprimidos
juntos)
A continuacin: 20 mg al da (si se olvida una dosis,
deber tomarla inmediatamente ese da pero no debe
duplicarse un da para compensar el olvido del da
anterior)
 Prevencin del ictus y de la embolia
sistmica en pacientes adultos con
fibrilacin auricular no valvular con
moderado o alto riesgo emblico:
Antecedentes de ictus, AIT o embolismo
sistmico
Tener 2 de los siguientes FR embolico:
Edad > 75 aos
Hipertensin arterial
Diabetes
Insuficiencia cardaca
Dosis: 20 mg al da (15 mg al da en
insuficiencia renal moderada)
Si se olvida una dosis deber tomarla
inmediatamente y al da siguiente continuar
con la dosis normal
ESTUDIO ROCKET-AF:
Rivaroxaban 20 mg al da (15 mg en ClCr entre 30-49
ml/m) vs Warfarina
Rivaroxaban demostr ser no inferior a Warfarina en
la prevencin de ictus y embolia sistmica
Incidencia de hemorragia mayor y no mayor
clnicamente relevante similar en ambos grupos
Mayor incidencia de hemorragias en tracto
digestivo y de hemorragias que requirieron
transfusin
Menor incidencia de hemorragias intracraneales
 Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo
Hemorragia activa clnicamente significativa
Hepatopata asociada a coagulopata
(precaucin en CH con insuficiencia heptica
moderada Child B sin coagulopata)
Embarazo y lactancia
Insuficiencia renal grave con ClCr < 15 ml/m
Tratamiento concomitante con antimicticos
azlicos e inhibidores de la proteasa del VIH
 Efectos
Trastornos
secundarios
gastrointestinales
Hemorragia
dolor
gastrointestinal,
gastrointestinal,
dispepsia, nuseas, vmitos,
estreimiento, diarrea
Trastornos renales/urinarios Hematuria, insuficiencia renal
(poco frecuente)
Trastornos oculares Hemorragia conjuntival
Trastornos vasculares Hipotensin, hematomas,
taquicardia
Trastornos respiratorios Epistaxis, hemoptisis (poco
frecuente)
Trastornos de la sangre Anemia, trombopenia (poco
frecuente)
Trastornos de la piel Purito, urticaria (poco
frecuente)
Trastornos del sistema Mareo, cefalea, sincope,
nervioso hemorragia cerebral (poco
frecuente)
Rivaroxaban en la insuficiencia renal
No requiere ajuste de dosis en la IR leve (ClCr 50-80
ml/m)
En pacientes con IR moderada (ClCr 30-49 ml/m) o
grave (ClCr 15-29 ml/m) se recomiendan las
siguientes pautas:
Prevencin ictus y embolia sistmica en FA no
valvular: 15 mg al da
Tratamiento de TVP y prevencin de TVP
recurrente y EP:
o 15 mg dos veces al da durante las 3 primeras
semanas
o A partir del da 22: 15 mg al da
Contraindicado en IR con ClCr < 15 ml/m
Cambios de tratamiento en pacientes con Rivaroxaban

De AVK a Rivaroxaban:
En prevencin de ictus y embolia en FA no valvular: Interrumpir AVK e iniciar
Xarelto cuando INR 3
En tratamiento TVP y prevencin TVP recurrente y EP: Interrumpir AVK e iniciar
Xarelto cuando INR 2,5
De Rivaroxaban a AVK:
Administrar simultneamente los dos hasta que INR 2
Determinar INR pasadas 24 horas desde la ltima toma de Xarelto justo antes de la
siguiente dosis
De Heparina a Rivaroxaban:
IniciarXarelto de 0-2 horas antes de la siguiente administracin programada para
la heparina
De Rivaroxaban a Heparina:
Iniciar la heparina en el momento en el que se tomara la siguiente dosis de Xarelto
Manejo de la hemorragia por nuevos
anticoagulantes orales
Hemorragia Hemorragia Hemorragia
leve moderada-grave mayor o con
compromiso vital

Posponer la Tratamiento Complejo de

siguiente dosis sintomtico protrombina
(Xarelto)
Valorar Mantener diuresis
suspender el adecuada Complejo de
tratamiento protrombina
Compresin mecnica
activado (Xarelto)
Soporte
Factor VII r
hemodinmico
Intervencin
quirrgica
Transfusin de CH y/o
plasma fresco
congelado
 APIXABAN
Inhibidor directo, reversible y competitivo del
factor Xa
Inhibe y retrasa la formacin de trombina as
como la formacin del trombo sin afectar
directamente a la agregacin plaquetaria
Dosis oral fija
Efecto anticoagulante predecible
Inicio y fin de accin rpidas
Indicaciones Apixaban
Prevencin del TEV en paciente sometidos a ciruga
electiva de reemplazo de rodilla y cadera
Dosis: 2,5 mg cada 12 horas comenzando a tomarlo entre 12-24 horas
post-intervencin durante 32-38 das (cadera) y 10-14 das (rodilla)
Si se olvida una dosis deber tomarla inmediatamente y al da
siguiente continuar con la pauta habitual
Estudios ADVANCE-2 y ADVANCE-3: Apixaban 2,5 mg cada 12 horas vs
Enoxaparina 40 mg al da
o Reduccin significativa de la incidencia de TVP y EP no mortal y muerte por
cualquier causa en los pacientes tratados con Apixaban con similares tasas
de sangrado que con Enoxaparina
ESTUDIO AVERROES (2011):
Pacientes con FA y riesgo de ictus que no pueden recibir AVK
Apixaban 5 mg cada 12 horas vs AAS 81-324 mg al da
Interrupcin precoz por claro beneficio Apixaban: Menor
ictus/embolismo sistmico y menor hospitalizaciones
Menor hemorragias mayores/intracraneales no significativas y
menor mortalidad no significativa
ESTUDIO ARISTOTLE (2011):
Pacientes con FA y 1 FR
Apixaban 5 mg cada 12 horas vs Warfarina
Apixaban fue superior a Warfarina en la prevencin de
ictus isqumicos e ictus hemorrgicos con menor
complicaciones hemorrgicas y menor mortalidad
 Dabigatran Xarelto

Una sola toma al da No Si

En pacientes con ClCr No Si

15-30 ml/m
Respuesta a Complejo No Si
de Protrombina

Dializable Si No
Caracterstic Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
as
Nombre Pradaxa Xarelto Eliquis

M. accin Inh directa trombina Inh directa factor Xa Inh directa factor Xa

Biodisponibil 6-7% 80-100% 50-60%

idad
Tiempo 2-6 h 2-3 h 3-4 h
Cmax
Vida media 12-17 7-11 12

Excrecin Renal (80%) Biliar/fecal (28%), renal Biliar (75%)

(66%) Renal (25%)
I. Renal Contraindicado en Contraindicado en ClCr< Contraindicado en ClCr<
ClCr< 30 ml/m 15ml/m 15ml/m

Insuficiencia Contraindicado en IH Contraindicado en IH Contraindicado en IH grave

heptica grave grave

Interaccione Inhibidores de la Inhibidores del CYP3A4 y Inhibidores del CYP3A4 y

s glucoprotena P de la glucoprotena P de la glucoprotena P

Antdoto No No No

Pruebas Alarga TT y TTPa Alarga TP y TTPa Alarga TTPa, INR y TP

laborat.
 Conclusiones
La FA es la primera causa de embolismo
Se debe estratificar el riesgo tromboemblico a todo paciente con FA
independientemente de que se trate de FA paroxstica o permanente
Se debe anticoagular a todo paciente con CHADS 2 (recomendado si 1)
y calcular el riesgo de sangrado
La anticoagulacin oral se prescribe menos de lo recomendado en las guas
Los nuevos anticoagulantes orales han demostrado ser al menos igual de
eficaces que los AVK con menos interacciones, con menos hemorragias
intracraneales y sin necesidad de controles siendo una alternativa en caso
de:
Necesidad de alcanzar precozmente niveles de efectividad teraputica (previo o
posterior a cardioversin)
Polimedicados (evitar interacciones)
Difcil ajuste de dosis de anticoagulantes clsicos INR inestable con poco TIT
Dificultad de desplazamiento para realizar los controles