CAP 62

ANATOMA Y ACCESO
QUIRRGICO DEL TRAX

FREYA SOSALI LARA MEZA

CIRUGIA 4 E
 ANATOMA DEL TRAX
Delimitado por la caja torcica
constituida por:
Piel
msculos
Huesos
Anatmicamente dividida en dos cavidades
laterales:

Hemitrax derecho e izquierdo

Alojan a los pulmones, y una cavidad central conocida como

mediastino en donde se encuentra el corazn, grandes
vasos, trquea y bronquios principales, esfago en su
porcin torcica, as como nervios y linfticos.
El esqueleto del trax est
constituido por:

12 vrtebras torcicas
12 pares de costillas
10 pares de cartlagos
costales
El esternn.

Los msculos de la pared torcica se pueden dividir en un grupo extrnseco

y otro intrnseco.
 MSCULOS EXTRNSECOS
DE LA PARED TORCICA
Msculos de la pared anterior
del trax

Msculo pectoral mayor: inicia en Msculo pectoral menor: cubierto por

la clavcula, cara anterior del esternn el msculo pectoral mayor, se origina
y en los cartlagos de la 2 a la 7 por fascculos de la 2a a la 5a costillas y
costilla su accin favorece la de all sus fibras se dirigen a la apfisis
expansin del trax durante la coracoides de la escpula.
respiracin
 Msculo serrato anterior: se inicia
por ocho o nueve fascculos en la
Msculo subclavio: se origina
cara externa de las ocho o nueve
en las porciones sea y
costillas superiores y del arco
cartilaginosa de la 1a costilla, se
cartilaginoso de las primeras dos y
inserta en la cara inferior de la
de all sus fibras se insertan en el
clavcula
borde medial y ngulo inferior de la
 Msculos de la cara posterior del
Se dividen en: trax
Msculos Superficiales, que son los que realmente participan en la pared
torcica
Msculos Profundos, conocidos tambin como erectores y rotadores de la
columna vertebral

Msculo trapecio: de forma triangular, Msculo dorsal ancho: es plano, inferior y

con su base dirigida a la columna profundo al trapecio; se origina en las seis ltimas
vertebral, se origina en el ligamento vrtebras torcicas, cresta iliaca y cuatro ltimas
supraespinal y nucal hasta la vrtebra costillas
torcica 12
Msculo romboides mayor: se
Msculo romboides menor: superior
localiza profundo al msculo
al mayor, se origina en las dos ltimas
trapecio, en la regin
vrtebras cervicales y se inserta en el
interescapular. Se origina en las
borde medial de la escpula
primeras 4 vrtebras torcicas y se
inserta en el borde medial de la
escpula.
Msculo serrato posterior
superior: profundo al romboides, se
origina de las dos ltimas vrtebras
cervicales y las dos primeras
torcicas y se inserta en la cara
externa de la segunda a la quinta
costillas. Acta como msculo
Msculo serrato posterior inferior:
profundo al msculo dorsal ancho, se
origina de la aponeurosis toracolumbar a
nivel de las dos ltimas vrtebras
torcicas y las dos primeras lumbares y de
all sus haces se insertan en la cara
externa de las ltimas cuatro costillas.
 MSCULOS INTRNSECOS
(PROFUNDOS O PROPIOS) DEL TRAX

Msculos intercostales externos: Msculos intercostales internos:

se originan en el borde inferior de
cada una de las costillas, de donde
sus haces se dirigen en sentido
oblicuo hacia delante y abajo para
insertarse en el borde superior de la
costilla infrayacente.
tienen su origen en el borde superior
de las costillas y de all sus
fascculos se dirigen oblicuamente
hacia arriba y adelante para irse a
insertar en el borde inferior de la
costilla suprayacente.
 Msculo transverso del
trax: es plano, con forma de
Msculos intercostales
abanico, y se origina en la
ntimos: se localizan en la Msculos subcostales: se
cara interna de la apfisis
cara profunda de los originan en la cara interna de
xifoides y en el cuerpo del
msculos intercostales las costillas a nivel del ngulo
esternn, de donde sus haces
internos y sus fibras siguen posterior y sus fascculos se
se dirigen en forma radiada a
la misma direccin que dirigen oblicuamente hacia
insertarse en la cara interna
stos. arriba y adelante cruzando la
de la tercera y cuarta costillas
costilla suprayacente e
en ambos hemitrax. Participa
insertndose en la cara interna
como auxiliar en el
 APONEUROSIS DEL TRAX
La aponeurosis pectoral cubre la cara externa del msculo
pectoral mayor, se fusiona con la clavcula y el esternn, hacia
los lados con la aponeurosis que cubre el msculo serrato
anterior y hacia abajo se contina con la aponeurosis de la
pared abdominal.
En la fosa axilar aponeurosis
axilar
La regin infraclavicular aponeurosis
clavipectoral
La aponeurosis endotorcica tapiza la
cara interna de todas las paredes del
trax.
 MSCULO DIAFRAGMA
impar, ancho, en forma de bveda que cierra el
estrecho torcico inferior.
Se origina a travs de fascculos musculares
en el borde interno de la abertura torcica en
la cara posterior del xifoides en la porcin
costal, en la cara interna de las porciones
seas y cartilaginosas de las seis ltimas
costillas, y la porcin lumbar, de la primera a
la cuarta vrtebras lumbares, que forman los
dos pilares, derecho e izquierdo, y los
ligamentos arqueados tendinosos medial y
Est inervado por el nervio frnico, que se origina
lateral.
de las races espinales cervicales tercera, cuarta y
quinta

todos los puntos mencionados para converger en el

centro del msculo, adonde forman el centro
tendinoso del diafragma.
 Los fascculos musculares mediales de los
pilares convergen hacia arriba y forman el
hiato artico, que deja pasar a la aorta y al
conducto linftico torcico.

Los fascculos musculares

que se dirigen al centro
pasan a ser tendinosos y
forman el centro
tendinoso del diafragma.
ste tiene la forma de un
trbol con una hoja
hacia delante, en donde
descansa el corazn
 TRQUEA Y BRONQUIOS PRINCIPALES

La trquea es la prolongacin de la laringe en el cuello y

termina entre 9 y 11 cm despus en el mediastino superior,
donde se bifurca en los bronquios derecho e izquierdo a la
altura de la quinta vrtebra torcica

El bronquio derecho es el ms grueso y adopta una posicin ms

vertical que el izquierdo.

Por encima del bronquio izquierdo se localiza el cayado de la

aorta.

La ramificacin del rbol bronquial se subdivide en cada pulmn

en bronquios lobares, bronquios segmentarios o de tercer orden,
que a su vez se continan subdividiendo por dicotoma en
bronquios de cuarto orden y rdenes sucesivos hasta constituir
los bronquios terminales y bronquiolos respiratorios.
 PULMONES
Contienen seis sistemas tubulares: bronquios, arterias y venas
pulmonares, arterias y venas bronquiales y vasos linfticos.

El segmento pulmonar es una unidad morfofuncional de tejido

pulmonar que cuenta con un bronquio propio, est irrigado por una
arteria propia y drenado por sus venas intersegmentarias y linfticos
 Pleura visceral
Los pulmones estn recubiertos por una fina tnica
serosa llamada pleura visceral o pulmonar que se
adhiere ntimamente a los mismos a tal punto que no
puede ser despegada, y que penetra en las cisuras
pulmonares se contina con la pleura parietal a la
altura del hilio pulmonar, donde forma un pliegue
inferior llamado ligamento pulmonar (triangular) que
se inserta en el diafragma.
 MEDIASTINO
Anatoma quirrgica del mediastino
Est comprendido entre la columna vertebral y el esternn y por los lados, por
la reflexin de las pleuras parietales, entre los hemitrax derecho e izquierdo.
Una lnea imaginaria que pasa
transversal a la cuarta vrtebra dorsal y
se extiende hasta la unin del cuerpo y
manubrio del esternn (ngulo de Louis)
divide arbitrariamente al mediastino en
superior e inferior.
El mediastino inferior a su vez se
subdivide en mediastino anterior,
medio y posterior

El mediastino anterior se localiza

entre el pericardio y el esternn y
contiene sobre todo el ligamento
esternopericrdico
El mediastino medio contiene el
corazn en su totalidad y la
emergencia de los grandes vasos
El mediastino posterior contiene
al esfago, nervios vagos, nervios
esplcnicos mayor y menor, la vena
cigos y la trquea.
Desde el punto de vista quirrgico, es posible observar el mediastino desde la
cavidad torcica derecha, a travs de la pleura parietal, por delante del pedculo
pulmonar derecho: a la aurcula derecha y a la vena cava inferior, as como a la vena
cava superior y el tronco venoso braquioceflico derecho. Por detrs del pedculo
pulmonar derecho se aprecia a la vena cigos mayor que describe un arco por encima
del pedculo pulmonar para desembocar en la vena cava superior.
 ACCESO QUIRRGICO AL TRAX
Incisiones torcicas
Toracotoma lateral
Puede ser anterolateral, mesolateral o mediolateral (transaxilar modificada) e
incisin posterolateral
Toracotoma toracoabdominal
Otras incisiones son de empleo infrecuente; por ejemplo, la incisin
toracoabdominal en los espacios intercostales 6, 7 u 8 y que se prolonga
hasta la lnea axilar posterior, con lo que se obtiene una exposicin alta
de la parte superior del abdomen, del retroperitoneo y de la regin
torcica posterior. til en los casos en que se necesita tener acceso a
estructuras que se localizan en los espacios mencionados y es apropiada
en situaciones de urgencias por traumatismos hepticos o
toracoabdominales.
 Toracotoma posterolateral
Se emplea en resecciones pulmonares,
ciruga del esfago y del compartimiento
posterior del mediastino y de la columna
vertebral .
El sitio que se utiliza con ms frecuencia es
el acceso a travs del quinto espacio
intercostal con el paciente en decbito
lateral y el miembro torcico en extensin;
la incisin se inicia en la lnea axilar anterior
caudal al pezn y se extiende en sentido
posterior bordeando el vrtice de la
escpula hasta el espacio
interescapulovertebral.
Se secciona una parte de los msculos
serrato anterior, dorsal ancho, trapecio y
romboides mayor con electrocauterio ya
que ello disminuye la hemorragia y el
tiempo quirrgico. Se penetra a la cavidad
pleural seccionando los msculos
intercostales del espacio correspondiente y
extirpando los dos tercios posteriores de la
 Toracotoma anterolateral
Tiene importancia en pacientes traumatizados y con inestabilidad cardiovascular.
Permite el acceso rpido a la cavidad torcica con el paciente en semidecbito dorsal.
Se puede emplear para ciruga del mediastino, algunas de corazn y resecciones en cua de los
lbulos pulmonares medio y superiores.
La incisin se realiza en forma submamaria, por lo general a lo largo del cuarto o quinto espacio
intercostal hasta la lnea axilar media; se secciona el msculo pectoral mayor y parte del pectoral
menor, as como el serrato anterior.
 Toracotoma mediolateral
No requiere seccionar msculos principales, se efecta y cierra con rapidez y
causa dolor posoperatorio mnimo.
El paciente debe hallarse en decbito lateral con el brazo en ngulo recto para
facilitar la movilidad de la escpula.
Se efecta una incisin en la piel paralela a la quinta costilla que se extiende
desde la porcin media del borde de la escpula al pliegue submamario. Los
msculos dorsal ancho y pectoral mayor quedan elevados; el serrato anterior se
despega de su insercin en la quinta costilla y sta se extirpa despus de
seccionar el periostio; se colocan retractores de Tuffier en los cuatro sentidos y
se abre la cavidad pleural, con lo que se colapsa el pulmn.
 Esternotoma media
Es la incisin ptima para ciruga de
corazn y exposicin de las lesiones
anteriores del mediastino. En caso
necesario se pueden penetrar las
cavidades pleurales y una de sus
desventajas graves es la infeccin en
los fragmentos esternales que puede
extenderse al mediastino.

La incisin cutnea se realiza desde la

horquilla esternal hasta el apndice
xifoides.

Se utiliza la sierra oscilante o bistur de

Lebsche y martillo para seccionar el
esternn. Se aplica el retractor
mecnico, teniendo cuidado de no
fracturar las mitades esternales.
La cavidad pleural se drena con una o
dos sondas torcicas a un sistema
cerrado de sello hidrulico al trmino de
la operacin, se exteriorizan por una
Pleura y Espacio Pleural
 Neumotrax
Se le llama as a la coleccin de aire en el espacio
pleural.

La presencia de aire entre pleuras parietal y visceral

impide la expansin, del parnquima pulmonar del
hemitorax afectado durante la inspiracin.
 Etiologa
El neumotrax se clasifica segn la causa que lo provoca:

Primario, simple o espontaneo, al que produce la rotura de vesculas sublpeurales pequeas. Se presenta
con frecuencia en el adulto joven y predomina en el sexo masculino.

Secundario o sintomtico en el que cualquier afectacin pleuropulmonar puede originar el neumotrax, con
mayor frecuencia se ve en EPOC y en tuberculosis.

traumtico, cuya causa consiste en un traumatismo abierto o cerrado de trax.

Iatrognico, cuando es consecuencia de complicaciones como en la anestesia, colocacin de catteres etc.

 Diagnostico clnico
Se reconoce:
Dolor tipo punzada de costado

Disnea

Tos seca

Una de las variantes que pone en peligro la vida del paciente es el neumotrax hipertensivo.

Durante el examen fsico es comn encontrar la clsica triada de Gailliard:

Ausencia de vibraciones vocales durante la palpacin,

Hipersonoridad a la percusin

Ausencia de murmullo vesicular durante la auscultacin

 Diagnostico por Imagenologia
El diagnostico se confirma con una radiografa de trax PA.

Los signos mas importantes son:

Hiperclaridad
Ausencia de trama broncocapilar
Presencia del borde pulmonar alrededor de su hilio

En el caso de neumotrax hipertensivo se observa:

Desviacin de la trquea y el mediastino hacia el lado
contralateral
Descenso del hemidiafragma
Aumento de los espacios intercostales del lado afectado.
 Tratamiento
En neumotrax pequeos, es necesaria la hospitalizacin para una mayor vigilancia.
El control debe de ser estricto fin de practicar tratamiento quirrgico en caso de que el neumotrax aumente
o persista el colapso pulmonar.

Puncin pleural

Toracostoma

Toracotoma
 Puncin Pleural
Previa anestesia local con lidocana sin epinefrina.

Se infiltran 2 ml en el segundo espacio intercostal, en el

punto donde cruza la lnea media clavicular del hemitorax
afectado.

Se introduce una aguja calibre 14 o 16 GA en ngulo recto

hasta la cavidad pleural.

Donde se escuchara el escape del aire contenido a

presin en el espacio interpleural.

Nota: Indicado en el neumotrax

hipertenso con la finalidad de convertirlo
en un neumo simple mejorando las
condiciones del paciente.
 Pleurostomia o Toracostoma
De igual forma se le aplica anestesia local en la piel , msculos intercostales y pleura.

Se introduce la sonda a travs de una pequea incisin en el 7 o 8 espacio intercostal, en el punto

donde se cruza la lnea axilar anterior.

De mancera que se pueda acceder a la cavidad pleural desde el espacio intercostal inf evitando
lesiones.

Debe elegirse una sonda adecuada para evitar que se obstruya 30 Fr

Ya instalada la sonda, deber conectarse al

sistema de drenaje de sello de agua de 1 o 2
frascos.
 Toracotoma
Acceso quirrgico de la cavidad torcica

Mediante incisin en el 5 o 6 espacio intercostal anterior o posterior

Objetivos de la operacin:

Solucionar la causa del neumotrax

Drenar el material acumulado en el hemitorax

afectado.

Realizar decorticion pleural para favorecer la

adhesin del pulmn
 Derrame pleural benigno y maligno
Es cualquier liquido que se vierta y acumule en una cavidad interna del
organismo.

El derrame pleural es un liquido seroso, certino, limpido, turbio, purulento

que sea factible de acumulacin en la cavidad pleural.

Fisiopatologa
Cuando la secrecin y reabsorcin del liquido pleural se afecta, tiene como consecuencia la coleccin del
liquido trasudado o exudado en la cavidad pleural.
 Etiologa
Puede ocurrir en mltiples causas:
75% se bene a infecciones como tuberculosis
Y el porcentaje restante es por tumores o insuficiencia cardiaca congestiva.

Los derrames se clasifican por sus propiedades:

Se relaciona con retencin de agua o sal como

insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico, ascitis,
Trasudativas atelectasia

Enfermedades inflamatorias como infarto pulmonar

Exudativas y neoplasias primarias y metstasis.
 Diagnostico por clnica
El derrame pleural no es una enfermedad especifica si no la manifestacin de alguna enfermedad
pleuropulmonar

Se presenta de manera rpida y puede acumularse liquido sin que el paciente

muestre sntomas o solo refiera dolor pleurtico
Acompaado de disnea

Insuficiencia respiratoria
cianosis y retencin de dixido de carbono

Hay tos que suele ser seca por la inflamacin de la pleura

El dolor es agudo y se exacerba con la inspiracin profunda
Los signos clsicos de la presencia de liquido intrapleural son:

Ausencia de
Disminucin de
vibraciones Desviacin del
Maticez ruidos
vocales a la mediastino
respiratorios
palpacin

Diagnostico por laboratorio

BH
Qumica sangunea
Electrolitos sricos
Protenas totales con albumina
Globulinas y relacin A/G
Examen general de orina
 Diagnostico por imaginologia
La telerradiografa de trax es suficiente para establecer el diagnostico siempre y
cuando se rebase los 500ml.

El ultrasonido es til para identificar la localizacin y extensin del derrame.

La tomografa computarizada permite diferenciar entre consolidacin pulmonar y

derrame pleural.

Y esta el diagnostico por torcocentesis

Tratamiento
Su tratamiento depende de la cantidad y caractersticas del
liquido, su drenaje mediante la toracocentesis o la pleurostomia
con instalacin de sonda con sello de agua suele bastar.
 Empiema
Es un derrame pleural cuyo material coleccionado se identifica con pus .
Se clasifican en:

Exudativa
Presencia de liquido limpio o apenas
turbio con pocos leucocitos.

Fibrinopurolenta
Liquido turbio o purulento, con
abundantes leucocitos polimorfo
nucleares y depsitos de fibrina.

Crnico
Multiplicacin de fibroblastos y
neobascularisacion sobre las
membranas pleurales, exudado
espeso.
 Etiologa
El empiema puede ser secundario a un proceso infeccioso de origen pulmonar o extrapulmonar.

Puede ser por traumatismo

Neoplasia o a un procedimiento quirrgico

En los nios el germen mas frecuente es el staphylococcus aureus, y en los adultos son grmenes
gramnegativos.
 Diagnostico clnico
Sintomatologa:
Dolor punzante en el hemitorax afectado

Fiebre

Ataque al estado general con aspecto toxiinfeccin.

A la exploracin fsica se integran el sndrome de derrame pleural y el sndrome febril.

El diagnostico de certeza es mediante toracocentesis observando las caractersticas del liquido
evacuado.
 Diagnostico por laboratorio
Anlisis como:
BH
Qumica sangunea
Urea y creatinina
Electrolitos sricos
Pruebas de coagulacin como el TP y el TPT
Examen general de orina

Diagnostico por imaginelogia

Es una radiografa de trax en posicin PA que demuestra el liquido con nivel hidroareo.

Ultrasonido
 Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
Mejorar el estado nutricional el cual puede estar muy deteriorado en procesos infecciosos
Combatir la infeccin con antibiticos adecuados segn el germen
El drenaje del empiema con sonda intrapleural
Restablecer la funcin del pulmn afectado

El tratamiento quirrgico depende de la etapa de el empiema.

En etapa exudativa es una simple toracocentesis

En etapa fibrinopurulenta usar drenaje cerrado por sonda
Etapa organizada o crnica drenaje abierto mediante toracotoma con aspiracin de pus
 Quilotorax
Se le llama quilo a cualquier liquido linftico rico
en quilomicrones y protenas que transcurren por
el conducto torcico comn.

Y el deposito de este material en la cavidad

pleural recibe el nombre de quilotorax.
 Etiologa
Se debe a la rotura de el conducto torcico comn por traumatismo o tumor.

La rotura de este conducto puede suceder en cualquier segmento del mediastino

Aunque el 80% de los casos se debe a traumatismos por proyectil de arma de fuego,
accidentes automovilisticos etc.

El otro 20% en procesos quirrgicos.

 Diagnostico clnico
Acumulacin rpida del derrame pleural, junto con restriccin respiratoria grave
Disnea
Taquicardia

El diagnostico especifico es factible cuando en la toracocentesis se obtiene liquido lechoso con

pequeas burbujas de grasa.

La perdida de quilo puede llevar a una deshidratacin con agotamiento de electrolitos y

protenas sricas, linfocitopenia.
 Diagnostico de laboratorio
Exmenes de laboratorio como:
BH
Qumica sangunea
Electrolitos sricos
Perfil de lpidos
Examen general de orina
Pruebas de funcin heptica

Diagnostico por imaginologia

Radiografa de trax
Toracocentesis
 Tratamiento
Es la toracocentesis o la colocacin de drenaje intercostal cerrado a sello de agua mediante
toracotoma.
 PATOLOG
A
QUIRRGI
C A DE L
PULMN
VIDAL O. JIMENZ PARDO 4E
PATOLOGA INFECCIOSA DEL PULMN

Constituye una de las enfermedades ms frecuentes del

pulmn, como las causadas por el virus de la influenza,
adenovirus y coronavirus.
Tambin se encuentran enfermedades de tipo bacteriano,
que puede ser causada por grmenes aerobios Gram+ y
Gram- as como por bacilos anaerobios
 Por otro lado, con menor frecuencia estn las infecciones por
micobacterias como la tuberculosis, las causadas por hongos
como la coccidioidomicosis, mientras que las causadas por
parsitos como Entamoeba histolytica que tambin se
relacionan con el desarrollo de Abscesos Pulmonares

Se puede presentar necrosis

del parnquima pulmonar con
formacin de cavitaciones y a
menudo stas colectan material
Purulento.
ABSCESO PULMONAR

Se define como un proceso infeccioso parenquimatoso

normalmente supurativo con zonas de necrosis central que
dejan cavitacin donde se aloja el material purulento
ETIOPATOGENIA

Un proceso infeccioso pulmonar puede tener varias vas de

entrada; la ms frecuente es la presencia de un evento
neumnico que progresa a necrosis tisular con formacin de
absceso.
 Otra va de entrada es cuando mbolos spticos llegan al
pulmn provenientes de procesos infecciosos como en el
caso de la endocarditis bacteriana o bien procedentes de
otras partes del organismo.
 Por ltimo, por extensin directa, en la que los abscesos
hepticos de tipo bacteriano, amebianos o mixtos
constituyen la forma ms frecuente de diseminacin por
continuidad. Los infartos pulmonares as como las
cavitaciones que se presentan hasta en 2% del cncer
broncgeno pueden desarrollar absceso pulmonar
 Los grmenes que tienen mayor capacidad de producir
cavitacin y abscesos pulmonares son:
Los estafilococos dorados y Klebsiella.
Otros en menor grado son grmenes Gram- como
Pseudomonas aeruginosa.
Otros son anaerobios como bacteroides y Clostridium como
agentes causales ms frecuentes.
CUADRO CLNICO

Un proceso crnico se relaciona con: padecimientos por

micobacterias o por abscesos como complicacin de un
proceso neoplsico.
Un proceso agudo se relaciona con: padecimientos
bacterianos (antes mencionados).
 Se presenta mal estado general:
Astenia.
Adinamia y cuando el cuadro se agrava se presenta:
Disnea franca.
Diaforesis. Se desarrolla el Sndrome
de Respuesta Inflamatoria
Taquicardia. Sistmica
Dolor torcico.
Hemoptisis y.

Si no se inicia el tratamiento oportuno

DIAGNSTICO

En exmenes de laboratorio, es posible encontrar leucocitosis

con predominio de neutrfilos.
Cultivos de esputo obtenido de preferencia por aspiracin
traqueal o por broncoscopia, en especial para hongos y
micobacterias.
Pruebas serolgicas en infecciones micticas y en cuadros
parasitarios.
 Mediante Rayos X se muestran imgenes de cavitacin, casi
siempre con nivel hidroareo, que puede tener pared delgada o
gruesa observada como opacidad alrededor de la cavitacin y
del nivel lquido.
El uso de tomografa axial computarizada se emplea en
particular para diferenciar entre absceso pulmonar y empiema,
en especial cuando los abscesos se encuentran en la periferia
del pulmn.
TRATAMIENTO

Para los abscesos originados por estafilococo el medicamento

de eleccin es uno resistente a la penicilinasa como
dicloxacilina, una cefalosporina de segunda generacin o
bien clindamicina; otra opcin es la vancomicina.
 Cuando el agente causal es un Gram - se debe utilizar un
aminoglucsido.
Cuando el germen causal es un anaerobio se emplea
clindamicina o metronidazol.
 Cuando se detecta como agente causal Mycobacterium
tuberculosisse inicia el tratamiento antifmico.
Cuando los abscesos se encuentran perifricos y no hay
respuesta adecuada al tratamiento mdico se emplea
drenaje percutneo.
 Si despus de dos semanas de tratamiento mdico y drenaje
percutneo no hay respuesta adecuada est indicado el
tratamiento quirrgico.
El 20% los abscesos pulmonares llega a requerir lobectoma
pulmonar o neumonectoma cuando est incluido ms de un
lbulo pulmonar.
PATOLOGA TRAUMTICA DEL
PULMN
Los traumatismos de trax constituyen una de las principales
causas de mortalidad ya que hay estructuras que se alojan
en el mismo y ocasionan hasta 25% de las muertes por
accidentes.
LACERACIN PULMONAR

Con frecuencia estas laceraciones se acompaan de

neumotrax.
hemotrax o ambos y la causa ms comn la constituyen los
traumatismos penetrantes de trax.
Cuando hay laceraciones pulmonares extensas por roturas de
vasos sanguneos o cuando existen fugas areas est
indicada la intervencin quirrgica para corregir la
hemorragia y la fuga area.
 Cuando se trata de proyectiles de arma de fuego que quedan
alojados en el parnquima pulmonar se considera necesario
operar para extraer el cuerpo extrao y reparar la parte
daada.
CONTUSIN PULMONAR

Es un conjunto de alteraciones en el parnquima y en el

espacio alveolocapilar producto de un traumatismo torcico.
Se suele relacionar sobre todo con lesiones cerradas como
las que resultan de cadas de grandes alturas y con
accidentes automovilsticos.
 Las alteraciones alveolocapilares consisten en:
Prdida de la arquitectura alveolar.
Hemorragia intraalveolar y liberacin de sustancias
inflamatorias con edema intersticial.
Aumento de produccin de moco y retencin del mismo.
 Se debe suministrar oxgeno con el fin de mantener una
presin parcial de oxgeno mayor de 60 mm Hg, ya que una
presin de oxgeno menor que esta cifra constituye
indicacin de intubacin mecnica del paciente.
Tambin la retencin de dixido de carbono mayor de 45 mm
Hg y una frecuencia respiratoria mayor de 35 por minuto
representan indicaciones para intubar a estos pacientes.
 Es importante el tratamiento de las secreciones mediante
aspiracin en pacientes intubados y con fisioterapia
pulmonar en pacientes no intubados. El tratamiento hdrico
debe ser cauteloso porque hay aumento del contenido lquido
del pulmn en la contusin pulmonar.
La mejor manera de manejar los lquidos es mediante un
catter de Swan-Ganz para medir las presiones pulmonares
PATOLOGA NEOPLSICA DE
PULMN
Existen padecimientos tumorales primarios y metastsicos,
as como problemas secundarios a procesos infecciosos o
traumticos. La patologa torcica se divide en
padecimientos de la caja torcica y de la columna, del
mediastino y su contenido, de la va area, del pulmn y la
pleura.
CARCINOMA BRONCGENO

Una gran parte de los tumores primarios de pulmn son

carcinomas que se originan en el epitelio de revestimiento
bronquial, en las glndulas mucosas bronquiales o en las
clulas epiteliales broncoalveolares.
EPIDEMIOLOGA DEL CARCINOMA
BRONCGENO
En las mujeres su incidencia aumenta cada da y tiende a
igualarse
CARCINOMA DE PULMN
Y CONSUMO DE CIGARRILLOS
Este humo constituye una compleja mezcla de un gran
nmero de sustancias qumicas diversas, muchas de las
cuales son carcingenos o compuestos facilitadores
tumorales.
FACTORES DETERMINANTES EN EL
HUSPED
Existen fundadas sospechas de que en algunos individuos
con genotipos susceptibles con el paso de los aos se
producen las condiciones ideales para que los carcingenos
ambientales produzcan cncer de pulmn.
ANATOMA PATOLGICA DEL CA DE
PULMN
El consumo de tabaco aumenta la incidencia de todos los
tipos de carcinoma, el tipo histolgico depende en cierta
medida de la cantidad y la calidad de la agresin, as como
del lugar de la va area donde sta ocurre.
Los carcinomas de pulmn pueden mostrar uno o varios
elementos celulares que ms tarde conformarn la mucosa
bronquial y sus glndulas.
EVOLUCIN NATURAL Y CUADRO CLNICO
DEL CA DE PULMN
Slo se dispone de dos procedimientos sencillos para la
deteccin precoz del carcinoma de pulmn: la radiografa de
trax y el examen citolgico del esputo.
La mayora de los tumores centrales pertenece al tipo
escamoso o de clulas pequeas, en cambio los perifricos
son ms a menudo adenocarcinomas o carcinomas de clulas
grandes.
 En la radiografa de trax las masas tumorales presentan con
frecuencia un aspecto lobulado, aunque sus bordes puedan ser
ntidos o borrosos.
El carcinoma bronquioalveolar representa el segundo patrn de
crecimiento del cncer de pulmn. Este tumor crece a lo largo
de las estructuras de sostn intrapulmonares, a las que cubre
con capas de clulas cancerosas a medida que progresa.
DISEMINACIN

Inicia a partir del epitelio bronquial, en donde las clulas del

carcinoma de pulmn penetran la membrana basal e invaden
el intersticio pulmonar.
Adems de invadir el espacio intersticial y los vasos
linfticos de la submucosa, el crecimiento continuo de las
clulas puede tambin determinar que el tumor primario se
extienda por la pared bronquial hacia los linfticos y el tejido
conjuntivo peribronquiales.
METASTASIS DEL CA DE PULMN

Son las causantes de la mayor parte de los fracasos en el

tratamiento del cncer.
Las metstasis mltiples que crecen en rganos diferentes, o
incluso dentro del mismo rgano, son heterogneas.
PATOGENIA DE LAS METSTASIS

Se inician con la invasin local del tejido normal circundante

por clulas individuales o por grupos de clulas del tumor
primario. Las clulas invasoras pueden introducirse en los
linfticos o romper vasos sanguneos de manera individual o
en conglomerados celulares.
 Muchas metstasis, al igual que los tumores primarios, se
pueden originar a partir de una clula y las metstasis nicas
pueden provenir de diferentes clulas progenitoras en el
mismo tumor primario.
CUADRO CLNICO

Los sntomas, signos y datos de la exploracin fsica

dependen del crecimiento central o perifrico, de la
extensin regional del tumor hacia el mediastino, de la
presencia de metstasis sistmicas, de la produccin de
hormonas o alguna otra sustancia vasoactiva y de la
aparicin de manifestaciones paraneoplsicas de otros
rganos.
 Los datos radiolgicos son:
Atelectasia obstructiva.
Neumonitis.
Masa parenquimatosa.
Ensanchamiento mediastnico.
Derrame pleural.
Elevacin de un hemidiafragma en ausencia de otros signos
de atelectasia obstructiva, as como ensanchamiento hiliar.
TRATAMIENTO

Depende del estadio clnico del tumor, edad del paciente,

existencia o no de enfermedades subyacentes y de la reserva
pulmonar funcional.
Se considera candidato quirrgico a todo paciente que se
encuentre en los estadios Is, Ia, Ib, IIa, IIb o IIIa.
En algunos estadios es posible realizar neumonectoma y
reseccin de pared costal.
 Los factores predictivos ms importantes para determinar los
resultados de la ciruga pulmonar en pacientes con
carcinoma en estadio I son, primero, el tamao del tumor as
como el volumen espiratorio forzado en un segundo; cuando
ste es menor de 70% se relaciona con mayor mortalidad
posoperatoria.
 En etapas tempranas en las que no existe infiltracin
ganglionar se puede lograr una supervivencia a cinco aos
con ciruga de hasta 98%; en los casos en que exista
infiltracin peribronquial, como en el estadio IIa, la sobrevida
con ciruga puede llegar hasta 78%, pero si se trata de
estadio III la sobrevida a cinco aos con ciruga slo puede
llegar a 22%.
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
DE PULMN
Los procedimientos quirrgicos ms frecuentes de pulmn
son neumonectoma, lobectoma y segmentectoma.
Antes de llevar a cabo un procedimiento quirrgico como
neumonectoma o lobectoma es necesario tener la seguridad
de que la funcin pulmonar posoperatoria ser suficiente
para brindar una adecuada calidad de vida al paciente.
 Una vez planeada la intervencin quirrgica pulmonar se
debe hacer uso de la cnula endotraqueal de doble luz, sobre
todo en aquellos casos como los abscesos pulmonares en los
que si no se utiliza este tipo de cnula se corre el riesgo de
que el material purulento a drenar pase por declive hacia el
pulmn sano.
 Durante la reseccin pulmonar la ligadura de vasos
sanguneos, es mejor realizarlas con doble ligadura y en
casos de vasos de gran calibre, como arterias pulmonares
principales o venas pulmonares, se debe reforzar con sutura
vascular transfictiva o continua en el mun.
 La ligadura de los bronquios se realiza mediante el corte de
los mismos y colocacin de punto separados de material
absorbible para cerrar el mun, aunque se puede reforzar el
cierre mediante pleurizacin del mun.