NEUTROPENIA

FEBRIL

Interno. Cristian Salas

Dr. Luis Matamala
 Introduccin
A pesar de los grandes avances en la prevencin y el tratamiento, neutropenia
febril sigue siendo uno de las ms preocupantes complicaciones de la
quimioterapia contra el cncer, y es una causa importante de morbilidad,
genera retrasos y reducciones de dosis de quimioterapia.En general las tasas
de mortalidad son 5% en pacientes con tumores slidos (1% en los pacientes
de bajo riesgo) y tan altas como 11% en algunas neoplasias hematolgicas.
 Definicin
La definicin de la neutropenia vara de una institucin a otra, pero la
neutropenia se define como un recuento absoluto de neutrfilos <1.500clulas /
microlitro,y neutropenia severa se define generalmente como un RAN
<500clulas / microlitro.El riesgo de infeccin clnicamente importante
aumenta a medida que el recuento de neutrfilos cae por debajo de 500clulas,
por tal motivose define neutropenia como un RAN <500clulas /
microlitro.

Neutropenia: Recuento absoluto de neutrfilos (RAN) < 500 cls/mm3.

Fiebre: Una medicin de temperatura axilar > 38,5C o dos mediciones > 38,0C
espaciadas por al menos una hora.
 Epidemiologia: Patgenos asociados
Los agentes etiolgicos identificados incluyen tanto cocceas grampositivas
como bacilos gramnegativos.
Son ms frecuentes las infecciones bacterianas, aunque tambin pueden ser
causadas por hongos y virus.
La frecuencia de las bacterias grampositivas aument marcadamente.
A fines de los aos 90, series europeas reportaban una similar incidencia entre
infecciones causadas por cocceas grampositivas y bacilos gramnegativos.

Figura 2. Microorganismos aislados de hemocultivos en adultos con

episodios de neutropenia febril. Hospitales Barros Luco-Trudeau, Del
Salvador, Militar y Clnico de la Pontificia Universidad Catlica. Santiago,
Chile. Aos 2000-2004.
Exploracin de laboratorio en
pacientes con cncer,
neutropenia y fiebre
Se recomienda solicitar al ingreso: hemograma, pruebas de funcin renal y
heptica, protena C reactiva (PCR), radiografa de trax, orina completa,
cultivos de sangre y orina.
Hemocultivos. Siempre deben solicitarse en la evaluacin de un episodio de
NF.
Infecciones pulmonares Se debe diferenciar entre infiltrado pulmonar
localizado y difuso, y en cada tipo, si su instalacin ha sido precoz, si es
refractario a la terapia anti-infecciosa empleada o es de aparicin tarda
 Infecciones del tracto gastrointestinal
Compromiso de boca y faringe. El diagnstico de mucositis es frecuente en
los pacientes sometidos a quimioterapia Grado I: incipiente Grado II:
moderada Grado III: severa
Gastroenteritis. Cuando se sospecha un foco infeccioso enteral se sugiere
solicitar coprocultivo para buscar E., Salmonella , Shigella , Campylobacter y
toxinas de Clostridium difficile A y B.
Enterocolitis neutropnica o tiflitis Debe sospecharse en pacientes que
cursan con neutropenia severa, fiebre, intenso dolor abdominal, ms la
presencia de diarrea
Infecciones de piel y tejidos blandos ndulos realizar biopsia de piel.
Infecciones de sistema nervioso central El compromiso de SNC es
infrecuente
Categorizacin de riesgo
La categorizacin en grupos de diferente riesgo ha permitido implementar
estrategias de manejo ms conservadoras para los episodios de bajo riesgo,
con importantes beneficios tanto para el paciente como para los sistemas de
salud.
Una forma de realizar dicha estratificacin que adems es aceptada en las
ultimas guas europeas de la Asociacin Europea de Oncologa Medica, es el
MASCC score (Asociacin Multinacional de Tratamiento de Soporte en Cancer):

ndice > 21: bajo riesgo de complicaciones (6%) y mortalidad (1%)

Manejo del paciente con cncer,
neutropenia y fiebre: control de
infecciones nosocomiales

Privilegiar el ingreso de pacientes en habitacin individual.

Practicar lavado de manos antes y despus de entrar en contacto fsico con
el paciente y de realizar procedimientos de atencin.
Restringir las visitas.
Los objetos personales de uso diario deben ser lavables y mantenerse
limpios.
Uso de delantal, guante y mascarilla.
Terapia antibacteriana inicial
 Evaluacin de la respuesta teraputica

Todos los pacientes que cursan con episodios de NF deben ser evaluados
diariamente hasta que el RAN sea > 500/mm3 y completen 48 horas de
evolucin afebril.
La eficacia del tratamiento antimicrobiano se evala luego de 72 horas de
instaurado (da cuarto de tratamiento), y luego cada 3 das, hasta la resolucin
del episodio.
 Evaluacin del da cuarto

Episodios de NF de alto riesgo

Evolucin favorable. Se define por: estabilizacin hemodinmica, cada
paulatina de la fiebre, resolucin de los focos infecciosos ,ausencia de nuevos
focos de infeccin, descenso significativo de la PCR srica a partir del tercer
da.

Evolucin desfavorable. inestabilidad hemodinmica, fiebre persistente

(temperatura > 38 C en dos tomas diarias) ,aparicin de un nuevo foco
infeccioso sugerente de IBI, mediciones seriadas de PCR sin reduccin.
Episodios de neutropenia
febril de bajo riesgo
Evolucin favorable: En adultos, si el paciente comenz tratamiento oral con
ciprofloxacino ms amoxicilina/cido clavulnico y su evolucin al da cuarto es
favorable, se recomienda mantener dicha terapia hasta que el paciente est
afebril y con RAN en ascenso

Evolucin desfavorable. sern reevaluados en sus manifestaciones clnicas ,

parmetros de laboratorio, ajustando su terapia antimicrobiana, y sern
hospitalizados . Si la evolucin del da cuarto es desfavorable, se recomienda
cambiar la categorizacin del paciente, a alto riesgo.
 Duracin de la terapia
antimicrobiana
La terapia se extender hasta que el paciente est al menos 48 horas afebril y
con RAN > 500/ mm3 por dos das consecutivos, completando un mnimo de 7
das .
En pacientes con evolucin favorable, que permanecen con neutropenia
severa, en que no se anticipa la recuperacin medular, se recomienda
prolongar el tratamiento antimicrobiano durante 14 das, luego suspender y
vigilar estrechamente su evolucin clnica
Terapia anti fngica emprica
Alrededor de 20% de los pacientes con neoplasias hematolgicas, con
neutropenia profunda (RAN < 100/mm3) y prolongada (> 10 das), tendrn
una IFInv, que en la mayora de los casos ser causada por Candida sp o
Aspergillus
Iniciar terapia antifngica al sptimo da de fiebre y neutropenia.
El tratamiento ser por un mnimo de 14 das y depender del agente causal,
de la extensin de la enfermedad, la resolucin de los sntomas y de la
inmunosupresin de base.
 Quimioprofilaxis para pacientes
con cncer y neutropenia post
quimioterapia
La profilaxis antibacteriana no se recomienda de rutina, dado que no disminuye
la mortalidad.
El uso de fluconazol profilctico estara recomendado slo en pacientes con
neutropenia profunda y prolongada, terapia corticoesteroidal prolongada,
mucositis grado III.
La profilaxis por P. jiroveci, en base a cotrimoxazol, est recomendada en todos
los pacientes con LLA y linfoma de clulas T.
Bibliografa
Consenso Manejo racional del paciente con cncer,
neutropenia y fiebre Rev Chil Infect 2005
Treatment of neutropenic fever syndromes in adults with
hematologic malignancies and hematopoietic cell
transplant recipients (high-risk patients) uptodate
Management of febrile neutropenia: Annals of Oncology