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PABELLON DE
MUJERES
Residente Psiquiatria
Hospital Victor Larco Herrera
Anny Altamirano Prada
DATOS DE FILIACION
Nombre de paciente: O.V.A.M
Domicilio: ICA.
10:45
Ingreso
T. Enf: 1mes y 1 am
ss.
Motivo de Examen Mental:
Consulta: Apariencia General: Mal Alio e Higiene
Heteroagresivid Conciencia: Orientada en T/E/P.
ad. Lenguaje: Claro, fluido , productivo.
Conducta Pensamiento: Delusivo de dao
Examen Fisico: autorreferencial, paranoide.
Psicotica
Hematomas, en Percepcion: Impresiona conducta alucionatoria,
brazos y Niega A.U.
piernas. Afectividad: Embotamiento afectivo.
Escoriaciones en Memoria: No evaluable.
diferentes zonas Capacidad de Abstraccion: No evaluable.
del cuerpo Conciencia de Enfermedad: Parcial conciencia
de enfermedad.
Emergencia
27/01/17
10:45
Ingreso
a.m.
Dx. Sindromico:
Sd. Psicotico. Tratamiento:
Haloperidol 5mg amp STAT
Heteroagresivida
Risperidona 2mg 1M - 1N.
d.
Biperideno 2mg 1M.
Desorganizacion
Clonazepam 2mg 1/2 N.
conductual.
Dx. Presuntivo: 02:00 p.m. Intenta huir, agrede a familiares
D/C T. Psicotico regresa a EMG
Agudo. Haloperidol 5mg 2amp c/8h.
D/C Esquizofrenia. Clonazepam 2mg 1/2M - 1N.
D/C T. Hospitaliza.
Esquizoafectivo.
DATOS DE FILIACION
Nombre de paciente: O.V.A.M
Domicilio: ICA.
Estado Civil: Conviviente.
Educacion: Tecnico Superior.
Fecha de Hospitalizacion: 29 de Enero del 2017
Persona Responsable: Conviviente
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: aproximadamente 37
dias.
Inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo.
Trabaja en un
fundo.
Duerme de 2-3
hrs.
Consumo de
volt.
Agrega
insomnio.
Nerviosa.
Palpitaciones
RELATO DE ENFERMEDAD
ACTUAL
30
d.a.i.
asustada.
irritable antes ruidos.
sensacion de desmayo.
dolor parrilla costal
izquierda.
pesadillas de continuar
en el trabajo.
RELATO DE ENFERMEDAD
ACTUAL
21
d.a.i.
Empieza a trabajar en un
restaurante.
Exigian que se aprenda la
carta.
Demoraba mucho en
limpiar.
Problemas con
compaeros.
Trabajo durantes 7 dias.
Pareja observa risas sin
motivos
Disminucion de apetito.
RELATO DE ENFERMEDAD
ACTUAL
14
d.a.i.
60 45 56
Padrastr
Padre Madre
o
Esquizofre Esquizofre
nia nia Violento
21 23
Convivie
nte
Hija
EXAMEN MENTAL
Apariencia General y Comportamiento:
Con regular alio y aseo.
Establece contacto visual y colabora con entrevista.
Lenguaje:
Claro, fluido, coherente, productivo, de tono y volumen
adecuado.
Afecto:
Expansivo.
Pensamiento:
Ideas delusivas de dao autorreferencial
Paranoides.
Ideas mistico religiosas.
EXAMEN MENTAL
Percepcion:
Niega alucionaciones.
Funciones Cognoscitivas:
Conciencia y Orientacion: Orientada en las tres esferas.
Atencion: Euprosexia.
Memoria: Corto y Largo plazo conservada.
Inteligencia: Calculo y Abstraccion conservada.
Juicio: Establece juicio de conducta, y discrimina la realidad
parcialmente.
Funciones Ejectutivas:
Capacidad de Abstraccion: Conservada.
Voluntad:
Pobre control de impulsos.
Hospitalizacin
planes a futuro.
mayor
Disminucion de menciona
participacion en
somnolencia. querer arreglar
actividades.
pensamiento problemas con
pensamiento
coherente. su pareja.
coherente.
Se evidencia animo:
racionaliza lo
ansiedad eutimico.
ocurrido para su
pensamiento:
hospitalizacion.
coherente.
Diagnostico
Sindromes:
Sindrome psicotico.
Sindrome maniforme.
Sindrome de conducta desorganizada.
Predominio de la impulsividad.
Diagnostico:
D/C Trastorno Bipolar episodio manico con sintomas
psicoticos.
F30.2 Mana con sntomas
psicticos
El cuadro clnico es el de una forma de mana ms grave. El
grado de aumento de la estimacin de s mismo y las ideas
de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes,
as como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las
ideas delirantes de persecucin.