Ictericia y

Obstruccin
Biliar
Andrs Felipe Duque Surez
Residente Ciruga General
Primer ao
 Ictericia

Es la coloracin
amarillenta de piel,
mucosas y fluidos
corporales debida al
exceso de bilirrubina.

Clnicamente es
detectable si la
bilirrubinemia es
superior a 2-3 mg/dL
(34-51 mmol/L).
Anatoma
Fisiologa
Fisiopatologa
Fisiopatologa
 Causas: Prehepticas
1. Hemlisis:
Aumento de la hemoglobina no conjugada, que est unida a la albmina; no se
puede excretar por la orina.
La produccin de pigmentos biliares aumenta la bilirrubina total en 3 mg/dl; un
aumento adicional indica enfermedad heptica o biliar adicional, como ya se ha
sealado.
2. Enfermedad de Gilbert:
Trastorno recesivo autosmico.
Defecto de la captacin por los hepatocitos de la bilirrubina no conjugada.
Ictericia intermitente, pero sin hemlisis ni hepatopata parenquimatosa.
Hiperbilirrubinemia leve (<6 mg/dl).
3. Sndrome de Crigler-Najjar:
Trastorno autosmico recesivo.
Disminucin de la conjugacin de la bilirrubina por deterioro de la produccin o la
funcin enzimtica.
Tipo 1: hiperbilirrubinemia conjugada neonatal con ictericia nuclear.
Tipo 2: hiperbilirrubinemia no tan elevada como en el tipo 1.
 Causas: Hepticas
1. Hepatitis vrica:
Prdida de apetito; fiebre, astenia, cefalea, nuseas, tos y
fotofobia aparecen lentamente, antes de que el paciente refiera
dolor abdominal.
Hgado grande, sensible a la palpacin.
Se deben extraer marcadores serolgicos para determinar el
estado de la enfermedad
2. Hepatitis alcohlica:
Antecedente de abuso crnico de alcohol.
En el hgado se produce necrosis de los hepatocitos, infiltracin
grasa, inclusiones hialinas y cirrosis.
3. Cirrosis
Fibrosis nodular difusa del hgado.
Estado terminal comn de algunos subtipos de hepatitis.
 Causas: Hepticas
4. Hepatitis relacionada con frmacos:
Sobredosis aguda o acumulacin de niveles txicos a lo largo del
tiempo.
Es responsable del 2-5% de los ingresos hospitalarios por
ictericia.
Los frmacos causales son paracetamol, halotano, eritromicina,
isoniazida, clorpromazina, esteroides anablicos 17a-alquil
sustituidos, clorpropamida, metimazol, cido valproico y
amoxicilina-cido clavulnico.
5. Sndrome de Dubin-Johnson:
Trastorno autosmico recesivo.
Disminucin de la excrecin heptica de bilirrubina conjugada.
La ictericia y la hepatoesplenomegalia son hallazgos importantes
en la exploracin fsica.
 Causas: Posthepticas
(obstructivas)
1. Coledocolitiasis:
Clculos en el coldoco producidos por formacin en el conducto
o por clculos biliares alojados procedentes del conducto cstico.
Los factores de riesgo de formacin de clculos en el conducto
son estasis biliar y/o formacin de barro biliar, trastornos
electrolticos y aumento de la concentracin de bilirrubina.

2. Colangitis:
Infeccin de bilis esttica y, en consecuencia, del rbol biliar.
Los principales factores de riesgo son la coledocolitiasis y la
manipulacin de las vas biliares para realizar tcnicas.
Tasa de mortalidad de hasta el 85% si no se trata.
 Causas: Posthepticas
(obstructivas)
3. Colangitis esclerosante:
Se desconoce la causa. Los cambios inflamatorios no infecciosos de las vas
biliares producen estenosis. La enfermedad es una manifestacin
extraintestinal de la colitis ulcerosa.
Clsicamente, aparece en hombres de 20 a 50 aos.
Los sntomas son astenia, prdida de peso, prdida de apetito, inicio lento
de ictericia y prurito, y dolor intermitente en el cuadrante superior derecho.
El diagnstico se realiza mediante colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) y biopsia.
La progresin natural de la enfermedad, incluso con tratamiento, es con
frecuencia cirrosis biliar secundaria, ascitis, varices con posterior evolucin
a insuficiencia heptica, y necesidad de trasplante.
Tratamiento mdico: corticoides, inmunodepresin, antibiticos crnicos
para la profilaxis de la colangitis, frmacos fijadores de cidos biliares.
Tratamiento quirrgico: descompresin mediante endoprtesis
transheptica o colocacin de un tubo en T en las vas biliares.
 Causas: Posthepticas
(obstructivas)
4. Estenosis biliares benignas:
Factores causales: 95%, traumatismo quirrgico; 5%,
traumatismo abdominal, pancreatitis crnica, clculo
impactado.
Antecedentes: colangitis intermitente, ictericia.
Diagnstico: colangiografa transheptica percutnea o
CPRE.
Tratamiento: antivricos para la colangitis;
coledocoduodenostoma frente a coledocoyeyunostoma
frente a anastomosis terminoterminal de las vas biliares.
Complicaciones si no se trata la estenosis: colangitis,
abscesos, sepsis, cirrosis, hipertensin portal.
 Causas: Posthepticas
(obstructivas)
5. Tumor de Klatskin (carcinoma de las vas biliares):
Se observa en pacientes mayores de 70 aos; predominio masculino.
Se asocia colitis ulcerosa, infeccin por Clonorchis sinensis (duela
heptica oriental), portadores tifoideos crnicos, quistes del coldoco y
colangitis esclerosante.
Diagnstico: mediante tomografa computarizada (TC) y colangiografa
transheptica percutnea o CPRE.
Tratamiento: habitualmente, ya se ha producido metstasis en el
momento del diagnstico:
1) Reseccin curativa: reseccin amplia con reconstruccin del rbol biliar;
raras veces es posible debido a la presencia de metstasis.
2) Reseccin paliativa: para descomprimir; colecistoyeyunostoma frente a
coledocoyeyunostoma frente a endoprtesis.
3) Radioterapia: puede mejorar la supervivencia; se realiza despus de la
ciruga o como nica modalidad paliativa.
La tasa de supervivencia a los 5 aos es del 10 al 15%.
 Causas: Posthepticas
(obstructivas)
6. Carcinoma de la cabeza del pncreas:
La ictericia indolora es un signo fundamental de la enfermedad.
Se puede manifestar con hepatomegalia, vescula biliar palpable
y prurito.

7. Carcinoma ampular (ampolla de Vater):

Diseminacin local, metstasis lentas.
Manifestaciones: ictericia temprana, sangre oculta en heces.
Diagnstico: mediante TC abdominal o CPRE con biopsia.
Tratamiento: intervencin de Whipple
(pancreaticoduodenectoma); la tasa de mortalidad quirrgica es
del 5 al 10%.
La tasa de supervivencia a los 5 aos es del 40% con histologa
favorable.
 Causas: Posthepticas
(obstructivas)
8. Quistes del coldoco:
Quistes congnitos en las vas biliares intrahepticas o extrahepticas. Una
tercera parte de los casos se diagnostica antes de los 10 aos. Si no se
trata, progresa a obstruccin biliar, colangitis, cirrosis biliar secundaria,
rotura y carcinoma.
Manifestaciones: el cociente mujeres/hombres es de 4:1; masa en el
cuadrante superior derecho, ictericia, dolor.
Se distinguen cinco tipos:
1) Tipo I: >50% de los casos. Dilatacin qustica de todo el conducto heptico
comn y del coldoco.
2) Tipo II: <5% de los casos. Divertculo del coldoco.
3) Tipo III: 5% de los casos. Dilatacin qustica del coldoco distal
(coledococele).
4) Tipo IV: del 5 al 10% de los casos. El tipo IV A se refiere a mltiples
dilataciones qusticas biliares intrahepticas y extrahepticas. El tipo IVB se
refiere a mltiples dilataciones de las vas biliares extrahepticas.
5) Tipo V: 1% de los casos. Mltiples dilataciones en las vas biliares
intrahepticas (enfermedad de Caroli).
 Colestasis
Es un impedimento total o parcial para la
llegada de bilis al duodeno, ya sea por
incapacidad para su formacin o para su flujo
Causado por una gran variedad de
enfermedades cuyas manifestaciones
clnicas, analticas y anatomopatolgicas
pueden ser parecidas.
Habitualmente se acompaa de ictericia, sin
embargo algunos pacientes no presentan
hiperbilirrubinemia.
 Fisiopatologa Ictericia
Obstructiva
Obstruccin distal, se acumula bilirrubina conjugada,
entra al torrente sanguineo.

La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se excreta en

orina: Coluria

Poca o excrecin ausente de bilis en el intestino: Acolia

Disminucin de vitamin liposolubles: A, D, E and K.

Se acumulan acidos biliares, vanal flujo sanguneo, se

depositan en la piel: Prurito.
 Obstruccin Biliar
Podemos clasificar la
obstruccin biliar en:
Fenmenos
Extrnsecos
Desordenes de la
va Biliar
Oclusin del
conducto biliar
 Compresin Extrnseca
Por neoplasias o procesos inflamatorios de visceras.
Raramente por procesos alrededor de la vasculatura
(aneurismas, transformacin cavernosa de la porta)
Rarely, marked enlargement of the surrounding
vasculature (e.g., arterial aneurysms
Ictericia indolora: Carcinoma de la cabeza del
pancreas.
Raramente carcinoma hepatocellular, nodulos
periportales por metastasis o linfomas.
Pancreatitis, por el edema o por formacin de
pseudoquistes.
Sindrome de Mirizzi
 Enfermedades de la va
biliar
Estenosis intrnseca: Procesos
infecciosos,inflamatorios o neoplasicos.
Enfermedades congnitas: Quistes, atresia
biliar
Colangitis esclerosante primaria
Colangiopatia por VIH: Estrechamiento focal
y obstruction localizada de la va biliar.
Estenosis biliar por quimioterapia
Iatrogenia por manipulacin de la via biliar o
de la arteria hepatica.
 Coledocolitiasis
Es la causa mas comn.
Principalmente clculos de colesterol pero en
hiperbilirrubinemia indirecta mas por
bilirrubinato de calico (clculos secundarios)
Clculos pigmentarios, pueden llevar a
episodios repetidos de colangitis . Ciertas
regiones de Asia, instrumentalizacin previa de
la va biliar, intervencin endoscpica (clculos
primarios)
21 y el 34% de las coledocolitiasis migrarn
espontneamente al duodeno
 Coledocolitiasis
Incidencia variable, 0.3 a 60% en la
literatura.
3-10% en pacientes colecistectomizados;
15% reconsultarn.
La incidencia aumenta con la edad
20 a 25% de los enfermos mayores de 60
aos con clculos biliares sintomticos
tiene clculos en el coldoco y la vescula
biliar.
 Coledocolitiasis
Pueden ser silenciosos y frecuentemente
son hallazgos incidentales
Obstruccin completa o incompleta,
pancreatitis o colangitis por clculo.
Similar a clico biliar
Nuseas y vmitos
Hipersensibilidad epigstrica o CSD e
ictericia ligera. Intermitente
Impactado: Ictericia grave, progresiva
 Coledocolitiasis
Funcin heptica + ecografa: predictores
coledocolitiasis
GGT mayor a 90: descartarla
La edad mayor de 69 aos, ictericia, fiebre, coluria,
BT > 3,5 mg/dl, BD > 3,1 mg/dl, fosfatasa alcalina >
500 U/L, dilatacin y presencia de clculo en
ecografa son factores predictores.
El dimetro del coldoco por ecografa mayor de 8
mm, est asociado a una mayor prevalencia de
coledocolitiasis.
A su vez, la ausencia de dilatacin de la va biliar
posee un VPN el 95-96% para excluir coledocolitiasis.
 Coledocolitiasis
Investigar coledocolitiasis en todo
paciente que va para colelap, o slo
por clnica?
Colangiografa transcstica
intraoperatoria (exactitud
diagnstica entre 75% - 99%, con
falsos negativos de 0,1% - 19% y
falsos positivos de 2%- 24%
 Tratamiento
Esfinterotoma con extraccin +
colecistectoma laparoscpica.
Si fracasa, abierta.
Coledocotoma. Sonda en T.
Colangiografa antes de extraccin.
Coledocolitiasis residual (hasta 2
aos)
Coledocolitiasis recidivante