REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

RESIDENCIA ASISTENCIAL PROGRAMADA

POSTGRADO DE PEDIATRA Y PUERICULTURA
HOSPITAL GENERAL DR. LUIS RAZETTI

HISTORIA
CLINICA
DESHIDRATACIN
Monitor: EQUIPO N 4
Dr. Pedro Medina. RESIDENTE 3 AO. Dra. CLEINIS RAMOS.
RESIDENTE 3 AO. Dra. ZENAIDA
RESIDENTE 2 AO. Dra. ELISANA
RESIDENTE 1 AO. Dra. MARIA TORRES.
RESIDENTE 1 AO. Dr. RICARDO
Datos Personales:

Paciente: A. G.R.
Edad: 8 Meses.
Sexo: Femenino
Direccin: Urb/ Dominga Ortiz de
Pez C/ 3 casa n 15
Avisar a: la tia.
N Telf.: 04245138770
Fecha de Ingreso: 30/01/16
Fecha de Egreso: 04/02/16
Das Hospitalizacin: 5 Dias
Numero de Historia Clnica: 584564

Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas

 Historia Clnica Parte I

Motivo de admisin: Evacuaciones liquidas

Enfermedad Actual: Se trata de lactante menor femenina de 8 mese de

edad natural y procedente de la localidad que es trado por la madre la cual
refiere que la nia inicia enfermedad actual 28/01/16 caracterizado por
vomito de contenido alimentario precedido de nauseas en moderada
cantidad # 8 episodios por dias acompaado de evacuaciones liquidas de
color amarrilla verdosa en abundante cantidad que desborda el paal con
moco y sangre ftida en nmero incontables, 24 Horas posterior se asocia
fiebre de 40C, motivo por el cual la madre administra Acetaminofen, el da
de hoy en vista de empeoramiento del cuadro y asociarse signos de
deshidratacin acude a este centro donde se valora y se ingresa.

Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas

 Historia Clnica Parte I

Antecedentes prenatales y obsttricos

Producto de madre de 23 aos de edad embarazo
controlado (8c) no complicado obtenido por parto eutcico
simple a las 38 semana de gestacin.

Periodo neonatal. Madre refiere que respiro y lloro al nacer

espontneamente PAN 2800gr TAN 49cm.

Alimentacin: lactancia materna mixta alterna con formula

NAN 2 onza C/3h con esquema de ablactacin a los tres
meses con sopa, jugos alimentacin actual completa.

Desarrollo: sostuvo la cabeza a los 5 meses,

se sent 8 meses

Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas

Hbitos psicolgicos: sueo nocturno
tranquilo (2horas): sueo diurno (2horas), chupa
dedo no come uas.

Inmunizaciones: esquema de vacuna acorde

a la edad no trajo tarjeta.

APP: madre niega alergia a medicamento, niega

hospitalizacin anterior y niega traumatismo.

APF: madre de 24 aos de edad aparentemente

sana profesin estudiante.
vivienda alquilada, piso de cemento, paredes de
bloques, dos habitaciones, cuenta con los
servicios bsicos sueldo mensual 30mil Graffar
IV/V.
Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas
 Historia Clnica Parte II
Edad: 8 meses
Peso: 7800 kg
Talla: ???
Temperatura: 37,4 c
General: Lactante menor femenino de 8m de edad que luce en regulares
condiciones generales, afebril deshidratada.
Piel: Prototipo IV piel turgente, sin buen panculo adiposo conservado
llenado capilar de 2 seg.
Cabeza: Normocfalo cabello normoimplantado CC 44cm
Ojos: Simtricos, pupilas isocoricas normoreactiva a la luz, ojos hundidos,
llanto sin lagrimas
Oidos:Pabelln auricular normoimplantado conducto auditivo externo
permeable con salida de secrecin.
Rinofaringe: Fosas nasales sin secreciones. No desviacin del tabique
nasal.
Boca; Labio simtrico mucosa oral con salida frecuente fluido saliva 2/2
Cuello: Simtrico, mvil no doloroso
Ganglios: No visibles, ni palpables.

Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas

 Historia Clnica Parte II

Trax: Torax. Simtrico normoexpansible sin signo de

dificultad respiratoria Pr: 31 x minuto, vibraciones
vocales (+) sonoridad m/u audible sin agregado.
Corazn:Ruido Cardiacos Rtmico sin soplo Fc: 121x
Abdomen: distendido CA: 47cm ruidos hidroaereos (+)
depresible blando no impresiona dolor.
Gastrointestinal: Habito evacuatorio ms o menos 10 /
dias
Urinario: Diuresis presente.
Genitales: femenino normoconfigurado labios mayores
que cubren los menores introito vaginal indemne
Ano: Permeable.
Extremidades: Simtricas y mviles sin edemas.
Neurolgico: vigil, activo normotnico, normoreflexico
glaswo 15/15.

Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas

Diagnsticos de
Ingreso:

Deshidratacin moderada 7%.

Sndrome diarreico mixto bacteriano
+ parasitario (Blastocystis sp).
leo metablico.

Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas

 Ordenes Medicas:
30-01-2016

1. Hospitalizar en observacin peditrica.

2. Ubicar en cuna.
3. Cabecera a 30 de la horizontal
4. Dieta absoluta
5. Solucin polilectrolitica (25cc/hg/d) v+ 195 cc
Solucin dextrosa al 5 % 85,5%
Solucin 0,9% 85,5%
HCO3 (2) 16cc
KCL al 7,5% (1) 8cc
Total 195 cc E.V A razn de 65
gotas x minuto pasar en una hora por 3 horas.
6. Cefatoxima (50 mg/kg/d) 390mg vev c/6H.
7. Acetaminofen (15mg/kg/d) 5 cc va oral c/6H Sol 73, 38,5C.
8. Laboratorio Hematologa completa, glicemia, urea,
creatinina, electrolitos sricos, coproanalisis.
9. Control de lquidos ingeridos - eliminados.
10. Control de BH, GU, DH.
11. Control de signos vitales.
12. Avisar eventualidad.

Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas

 Evolucin Intrahospitalaria
Nota evolutiva
31-01-2016 DHp: 1dias
DX: 1. deshidratacin moderada al 7%
2.Sndrome diarreico mixto: bacteriano
(Blastocystis sp)
3.Hidratacin parental al 50%
4.Cefotaxima (50mg/kg/dosis) 1dias.
5 Metronidazol (10mg/kg/dosis)1dias
S: madre refiere noche intranquila, vmitos presente en 4 oportunidades,
diuresis presentes.
O: FC: 120 x Fr:35i T: 37,4 c
Valoro lactante menor en regulares condiciones generales, afebril al tacto, piel
suave, lisa, normocfalo, ojos simtricos, pupilas reactivas a la luz;
pabellones auriculares normoimplantado conducto auditivo externo
permeable sin lesiones, tabique nasal centrado, fosas nasales permeable
sin lesiones, mucosa oral hmeda, cuello corto simtrico sin lesiones, torax
simtrico normoexpansible murmullo vesiculares audible en ambos
hemitorax, ruidos cardiacos rtmico sin soplo, abdomen blando depresible
doloroso a la palpacin, genitales externo normoconfigurado, ano
permeable, extremidades simtricas sin edema, neurolgico: vigil,
consiente sin alteraciones.
Plan: en revista mdica con la Dra. Moreno.
1) Ondasetron 1cc EV Stat 2. Mantener Hidratacin.

Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas

 Evolucin medica
01-02-2016
DHp: 2 dias
Diagnostico de ingreso: 1. Deshidratacin moderada al 7%
2. Diarrea Aguda de etiologa Bacteria
/Parasitario

Tto: Cafotaxima (50 mg/kg/d) 2dias Hp50% RqB

Metronidazol (10mg/kg/d )2 dias

Subjetivo: la madre refiere estar tranquilo alza trmica cutnea en

39C
Examen fsico T: 37C Fc: 80 Fr: 21 en regular condiciones
generales afebril hidratado, normocfalo. Pupilas isocoricas,
mucosa oral hmeda, cuello normo simtrico sin adenopata,
cardiopata torax simtrico normoexpansibles MV audibles en
ambos campos pulmonares sin agregados Ruidos Cardiacos
Rtmicos sin soplo abdomen RH+) blando depresible no
impresiona dolor extremidades simtricas sin adema Neurolgico
conservado.
Plan: en revista mdica con: Dr. Medina
1.Dieta diarreico
2. Omitir Hp
Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas
02-02-2016 Evolucin medica
DHp: 3 dias
Diagnostico de ingreso: 1. SR diarreico critico
Deshidratacin moderada al 7%
Tto: Cafatoxima (50 mg/kg/d) 3 dias Hp50%
Metronidazol (10mg/kg/d) 3 dias

Subjetivo: la madre refiere que el paciente presenta mejoras clnicas

deposiciones ligadas y semi ligadas sin moco ni sangre niega vomitar

Examen fsico
T: 37C Fc: 107 Fr: 36 GU: 1.9 cc/Kg/h. en regular condiciones generales
afebril hidratado, palidez cutaneo mucosa normocefalo, pupila isocoricas
mucosa oral hmeda cuello mvil simtrico sin adenopata cardiopulmonar
torax simtrico normoexpansible murmullo vesiculares audibles en ambos
campo pulmonares sin agregados latido cardiaco presentes rtmicas sin soplo
abdomen RH+ blando depresible sin visceromegalia no doloroso extremidades
simtricas normo estticas sin edemas neurolgico conservado.

Plan: en revista mdica con el Dr. Ral

1. Mantener indicacin mdica.
2. Pendiente resultado de coprocultivo.
3. Cambio Metronidazol por
4. Hidratacin parenteral al 50% en vista del alto gasto fecal.

Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas

03-02-2016 Evolucin medica

DHp: 4 dias
Diagnostico de ingreso: 1. SR diarreico critico
Deshidratacin moderada al 7%
Tto: Cafatoxima (50 mg/kg/d) 4 dias Hp50%
Metronidazol (10mg/kg/d) 4 dias

Subjetivo: la madre refiere que el paciente presenta mejoras clnicas

deposiciones semi ligadas sin moco ni sangre niega vomito.
Examen fsico
T: 37C Fc: 107 Fr: 36 GU: 2 cc/Kg/h. en regular condiciones generales afebril
hidratado, palidez cutaneo mucosa normocefalo, pupila isocoricas mucosa oral
hmeda cuello mvil simtrico sin adenopata cardiopulmonar torax simtrico
normoexpansible murmullo vesiculares audibles en ambos campo pulmonares
sin agregados latido cardiaco presentes rtmicas sin soplo abdomen RH+
blando depresible sin visceromegalia no doloroso extremidades simtricas
normo estticas sin edemas neurolgico conservado.

Plan: en revista mdica con el Dr

1. Mantener indicacin mdica.
2. Dieta antidiarreica.
3. Omitir hidratacin.

Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas

04-02-2016 Evolucin medica

DHp: 5dias
Diagnostico de ingreso: 1. SR diarreico critico
Deshidratacin moderada al 7%
Tto: Cafatoxima (50 mg/kg/d) 5 dias Hp50%
Metronidazol (10mg/kg/d) 5 dias

Subjetivo: la madre refiere que el paciente presenta mejoras clnicas niega

deposiciones sin moco ni sangre niega vomito.
Examen fsico
T: 37C Fc: 105 Fr: 32x GU: 2 cc/Kg/h. en regular condiciones generales
afebril hidratado, palidez cutaneo mucosa normocefalo, pupila isocoricas
mucosa oral hmeda cuello mvil simtrico sin adenopata cardiopulmonar
torax simtrico normoexpansible murmullo vesiculares audibles en ambos
campo pulmonares sin agregados latido cardiaco presentes rtmicas sin soplo
abdomen RH+ blando depresible sin visceromegalia no doloroso extremidades
simtricas normo estticas sin edemas neurolgico conservado.

Plan: en revista mdica con el Dr Raul.

1. Alta medica.
2. Dieta antidiarreica.

Fuente: Archivo de Historias Medicas. Hospital Dr. Luis Razetti. Barinas

gracias