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Presquaccidents
ou incidents
3 000
Actes non srs ou dysfonctionnements
ou situations anormales
30 000
LARBRE DES CAUSES I
Les actions sur la pyramide des accidents et
presquaccidents
1
30
300
3 000
Actes non srs ou dysfonctionnements
ou situations anormales
30 000
LARBRE DES CAUSES I
LARBRE
R e s s o rt
? p a r te rre
T o m b e b ra s
en avant
? O u v r ie r
s e d p la c e
E n g re n a g e s
? d c o u v e rts A C C ID E N T
M a c h in e
? e n m a rc h e
LENCHAINEMENT :
X a t ncessaire et a suffi X Y
pour que Y se produise.
Y1
LA DISJONCTION :
X a t ncessaire et a suffi X
pour que Y1 et Y2 se Y2
produisent.
LA CONJONCTION : X1
CHACUN DES FAITS X1 et X2 a
t ncessaire pour que Y se
produise.
Y
Mais aucun des deux ne suffit X2
lui tout seul.
Il a fallu laction conjugue des
deux.
LARBRE DES
Quand sarrter CAUSES
dans I
larbre des
causes ?
PLAN :
1. Rappel des buts et principes de larbre des causes.
2. Les diffrents modes de questionnement.
3. La ncessit de remonter jusquau facteur humain.
4. Exercice de pratique du questionnement.
5. Lexploitation de l arbre des causes.
LARBRE DES
Le questionnement CAUSES
utilis II
dans larbre des
causes
FAIT ANTERIEUR
Ce fait antrieur
est-il suffisant
Qua t-il fallu pour expliquer
immdiatement ce fait ultime ?
avant pour
expliquer le fait
ultime ?
FAIT ULTIME
LARBRE DES CAUSES II
Faits inhabituels et faits permanents
reprsentation sur un arbre des causes
Cylindre sale
Louvrier essuie
Doigt sur
le cylindre
cylindre
Doigt
Chiffon coinc
Machine en
marche
LARBRE DES CAUSES II
Thmes de relance pour le
questionnement
Mthode
Matire
Milieu
Matriel
Main
duvre
LARBRE DES CAUSES II
Thmes de relance pour le
questionnement
FACTEURS FACTEURS
TECHNIQUES HUMAINS
1. Matriel 4. Physique
LHOMME EST
LE MAILLON
FAIBLE DU SYSTEME
LARBRE DES CAUSES II
Le geste dclenchant dun accident
IL NY A AUCUNE
COMMUNE MESURE
ENTRE
LIMPORTANCE DUN ACCIDENT
ET
LE GESTE QUI LA
IMMEDIATEMENT DECLENCHE
LARBRE DES CAUSES II
Fin