SANGRADO GASTROINTESTINAL

DE ORIGEN OCULTO

Se describe la presencia de lesiones que pueden causar sangrado a la

vez tanto a nivel alto como bajo en 5 a 17% por lo que recomiendan
realizar endoscopa alta y baja en el mismo paciente.

Se pueden realizar durante la misma sesin de endoscopia.

Excepciones: ejem: un paciente anciano con fuente obvia de sangrado

en la colonoscopa, (cncer) , y no tiene ninguna queja referible a la
zona superior, no necesita probablemente la endoscopia alta.

1.- Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical
Review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133:16971717.
 HEMORRAGIA
DIGESTIVA
MEDIA; SANGRADO
OCULTO / OSCURO

DR. JOSE LOPEZ FUENTES

GASTROENTEROLOGIA
HLALM
2017
EVALUACION INICIAL PACIENTES CON SANGRADO
OCULTO/OSCURO

LOCALIZACION
DIAGNOSTICO EVALUACION
CLINICA DEL SITIO EXAMEN FISICO
DIFERENCIAL BIOQUIMICA
DE SANGRADO

Una vez completada la HC / EF una serie de pruebas diagnosticas

especificas pueden utilizarse en la evaluacin:

ESTUDIO ENDOSCOPICOS
BARITADOS
ESTUDIOS DE SECCION TRANSVERSAL
IMAGEN POR RADIONUCLIDOS
ANGIOGRAFIA
CIRUGIA
Rockey, D. C. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 265279
(2010)
 NUEVA CLASIFICACIN PARA LAS HEMORRAGIAS
GASTROINTESTINALES

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

Sangrado por encima de la ampolla de Vater.

HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA:

Sangrado entre la ampolla de Vater y el leon
distal.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA:

Sangrado en el colon.

Gastroenterology 2007;133:16971717
 SANGRADO OCULTO

DEFINICION:

Presencia de anemia ferropnica y SOH (+).

Sin evidencia macroscpica de sangre en heces.

GENERALIDADES:

Perdida de 100-150 cc / da de sangre.

Manifestacin mas frecuente: SOH (+).

Compensacin hematologa deficiente = anemia micro-

hipo.

Esofagitis erosiva Ulcera gastroduodenal

Gastritis erosiva Cncer gastrico
CAUSAS
CAUSAS Ectasias vasculares EII
OTRAS
OTRAS
FRECUENTES
FRECUENTES Plipos colorectales CAUSAS:
CAUSAS: Tumores de ID
::
Ca. colorectal Enf. Celiaca
Patologa anorectal Diverticulos
 SANGRE OCULTA EN HECES:

Perdidas fecales diarias: 0.5-1 cc / da.

METODOS PARA DETERMINACION DE SOH:

prueba de guayaco

test Inmuno-qumico

test de hemato-porfirina

N. Engl. J. Med. 341,3846 (1999).

 SANGRE OCULTA EN HECES:

FALSOS POSITIVOS EN PRUEBAS

CROMOGENICAS:

ALIMENTOS: MEDICAMENTOS:
carnes rojas
pescado AINES
carnes conservadas ASA
frutas y legumbres Fe oral?? Bismuto

FALSO NEGATIVOS:

VITAMINA C: dosis > 250 mg / 24 hrs

 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
HIERRO

Perdidas diarias de hierro elemental: 0.25-0.75 mg

USA:
mujeres (premenopausicas): 5-11 % / hombres: 1-4%

Dx:
Niveles bajos
de ferritina
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SANGRADO GI OCULTO

TRACTO ALTO: COLON:

Ulcera gastroduodenales
plipos adenomatosos > 2
ulceras esofgicas
ectasias vasculares
cm
esofagitis Adenocarcinomas
gastritis

CAUSAS POCO
COMUNES:
ESPECIAL ATENCION:
tumores, ulceras ID Malignidad
anticoagulantes
Gastropata portal AINES
Antiresotivos (alendronato)
Ectasia vascular gstrica
cloruro de potasio
Lesiones de Cameron
 EVALUACION DIAGNOSTICA (OCULTO):

EFECTIVIDAD DIAGNOSTICA: 50-70 %

Rockey, D. C. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 265279 (201
 TRATAMIENTO (OCULTO):

ENFOCADO A LA CAUSA:

MASAS: escisin quirrgica

GASTROENTEROPATIA: retiro de consumo de AINES

ECTASIAS VASCULARES: electrofulguracion / medico

PRONOSTICO EN PACIENTES CON SOH (no identificable):

generalmente bueno pero no existen estudios.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO:

terapia oral con Fe++
(1) sulfato ferroso 325 mg cada 6-8 hrs
(2) gluconato ferroso (solucin: 15 mg cada 24 hrs)
(2) fumarato ferroso
Rockey, D. C. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 265279 (201
 TRATAMIENTO (OCULTO):

Tratamiento erradicador contra Helicobacter Pylori

resultados conflictivos en estudios.

La mayora de los pacientes sin sitio de sangrado identificado

respondern de manera satisfactoria al ensayo con Hierro.

Pronostico a largo plazo generalmente es bueno..

 SANGRADO GASTROINTESTINAL:.
ORIGEN OSCURO

CONCEPTO:

Se define como sangrado de origen desconocido

que persiste o se repite (Ejemplo: positividad
recurrente o persistente de Test de sangre oculta
en heces, anemia por dficit de hierro, o sangrado
visible) despus de un resultado inicial negativo
de la endoscopia (endoscopia alta y/o
colonoscopa) y de estudios radiolgicos del
intestino delgado.

Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical
Review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;133:16971717.
 EPIDEMIOLOGA: OSCURO

Internacional
:

Representa el 5% de las hemorragias digestivas.

El 75% de estos pacientes presentan lesiones
localizadas en el Intestino delgado. (30-60% son
angiectasias del ID).
Pueden pasar hasta 2 aos para diagnostico.
Altos ndices de hospitalizaciones, transfusiones,
endoscopias, estudios radiolgicos, etc.

Rev Gastroenterol Per. 2001; 21 (4): S12- S13: N49.

gastrointestinal endoscopy. 2010; 72, no. 3 : 471-479.
 SANGRADO GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO

FORMAS CLNICAS:

A) obscuro-oculto (silente): Presencia de anemia por dficit de hierro

recurrente y/o resultados (+) recurrentes de test de SOH.
Endoscopia alta y colonoscopa normal.

B) obscuro-manifiesto: El paso recurrente de sangre visible en heces

(melena, hematemesis o hematoquezia) con endoscopa alta y
colonoscopa normal.

- Sangrado - Sangrado
activo. inactivo.
Categoras:
- Sangrado - Sangrado
masivo trivial

Gastroenterology 2007;133:16971717.
Gastrointestinal endoscopy. 2010; 72, no. 3 : 471-479.
 SANGRADO GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO

SG OBSCURO OCULTO: Se refiere a la presentacin inicial de un

resultado positivo de test de sangre oculta fecal y/o de anemia
por dficit de hierro, sin la evidencia de sangre fecal visible al
paciente o al mdico.
Anemia : Hb < 13 hombres y <12 mujeres.

Deficiencia de Fe: Hierro srico: < 10 g/ml

Saturacin de transferrina 20 %
Concentracin de ferritina srica 30 ng/ml.
VCM< 80 fL

Gastroenterology 2007;133:16971717.
International Journal of Medical Sciences. 2011; 8(1):30-38
 POCO fistula aortoenterica, hemosuccus pancreaticus y
hemobilia.
COMUNES:
 SANGRADO GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO
CAUSAS A CONSIDERAR

LA EXPLICACIN PARA ESTE TIPO DE LESIONES INCLUYE:

Lesiones que dejaron de sangrar durante el examen endoscpico.

Lesiones oculta por la presencia de sangre o cogulos.

Hipovolemia significativa.

Anemia considerable con perdida de la visualizacin.

Sangrado o intermitente y lento que conduce a resultados negativos en estudios

endoscpicos / nucleares.
 CAUSAS: SANGRADO OSCURO

Erosiones de Angiectasias
Cameron
Varices GOV-2 / IGV-1
Plipos
ALTO: Angiectasias BAJO: Cncer colorectal
Lesin de Dieulafoy Patologa
Ectasias antrales anorectal

LESIONES DE TRACTO MEDIO:

< 40 aos 40-60 aos > 60 aos

Divertculo de Meckel Tumores de ID

Angiectasias
Lesin de Dieulafoy Angiectasias Tumores
ID
Tumores ID Celiaca (complicaciones)
 SANGRADO GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO

A New View of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. American family physician volume 69,
number 4 / february 15, 2004
 SANGRADO GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO

B) Examen fsico:

International journal of molecular medicine 15: 129-135, 2005.

SANGRADO GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO:
ALGORITMO SUGERIDO

Rockey, D. C. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 265279 (201

 SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
HERRAMEINTAS PARA LA VALORACION DE INTESTINO DELGADO

Rockey, D. C. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 265279 (201

 SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
HERRAMEINTAS PARA LA VALORACION DE INTESTINO DELGADO

CPSULA ENDOSCPICA

Tamao: 3 x 1 cms que contiene lentes,

batera, transmisor de microondas. Se activa
por aprox. ocho horas.
S 88%-95% y E 75-95%.
Ventajas: No invasivo..
Desventajas: Falsos (+) y (-).
No teraputico.

De 1 lnea en HGIO.
Superioridad Dx
Necesario second look cuando de oculto se
torna manifiesto o ante descensos de
Hb>4mg/dl.

gastrointestinal endoscopy. 2010; 72, no. 3 : 471-479.

 SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
HERRAMEINTAS PARA LA VALORACION DE INTESTINO DELGADO

ENTEROSCOPA DOBLE
BALN
Insercin profunda en ID
-3 tipos disponibles:
-Diagnostico-teraputica

-Rango diagnostico 60-80 %

-Complicaciones: 0.8% - 4%,

leo, pancreatitis,, perforacion.

-larga duracin, necesidad de

personal
Am J Gastroenterol 2011;106-27-36
 SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
HERRAMEINTAS PARA LA VALORACION DE INTESTINO DELGADO

ENTEROSCOPIA DE PULSIN:

Tiene 225 cm de largo, permite evaluar

yeyuno proximal.

Efectividad diagnstica de 24-56%.

Permite evaluar 80 cm de I.D.

Tcnica de rectificacin semejante a la

colonoscopa.

Tcnica diagnstico y teraputica, permite

la toma de biopsias.
ANGIOGRAFIA PROVOCATIVA:

Gastrointestinal endoscopy. 2010; 72, No. 3 : 471-479.

 SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
TECNICAS DE IMAGEN

ENTEROCLISIS CONVENCIONAL Y TRANSITO INTESTINAL

El rol de estas tcnicas ha declinado con los abordajes

endoscopicos actuales

La disponibilidad de datos sugiere efectividad a menos que se

sospeche malignidad o enfermedad de Crohn

EN LA ACTUALIDAD CON POCO USO EN EL ABORDAJE

DIAGNOSTICO

Gastroenterology 2007;133(5):1697-1717
SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
TECNICAS DE IMAGEN

- TRNSITO INTESTINAL:

Rendimiento diagnstico 5-6%.

slo detecta lesiones tumorales

o estenosis.

Indicado:
Sospecha de tumor intestinal
Crohn.
Sntomas obstructivos.

gastrointestinal endoscopy. 2010; 72, no. 3 : 471-

479.
SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
TECNICAS DE IMAGEN

ENTEROCLISIS
CONVENCIONAL.
- Sensibilidad 10-20%
-hasta 30% lesiones
tumorales o con
efecto masa.

Indicado: Sntomas
obstructivos.

- De poca utilidad.

gastrointestinal endoscopy. 2010; 72, no. 3 : 471

SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
TECNICAS DE IMAGEN

ENTEROTAC:

Contraste oral / IV

Inyeccin IV de 150 cc de
contraste
Fase arterial
Fase entrica
Fase retrasada

DETECCION DE SANGRADO
ACTIVO

PLANEAMIENTO
QUIRURGICO

Radiographics 2010 Jan;30(1):235-52

SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
TECNICAS DE IMAGEN

Radiografphics 2010 Jan;30(1):235-52

SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
TECNICAS DE IMAGEN

RADIONUCLIDOS :
GAMMAGRAMA TC99
SULFUROO COLOIDAL

Gold estndar deteccin de

STDB

Identificacin 0.10 ml/min

No invasiva

Deteccin de sagrado
arterial y venoso

No teraputico
Radiografphics 2010 Jan;30(1):235-52
SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
TECNICAS DE IMAGEN

SITIO DE
SANGRADO:

IEON

Radiografphics 2010 Jan;30(1):235-52

SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
TECNICAS DE IMAGEN

GAMMAGRAFA CON TC99

DIVERTCULO DE MECKEL

Sensibilidad de 50-91% para

detectar mucosa gstrica
ectpica.

Gastrointestinal endoscopy. 2010; 72, no. 3 : 471-479.

SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
TECNICAS DE IMAGEN

ANGIOGRAFIA:
S 70%, E 100 %

DETERMINACION DE
ETIOLOGICA

0,5 ML/MIN

Examinacin angiografica

Determinacin de TX Qco
Vs embolizacion
transcateter

Asiste abordajes
endoscopicos
Radiografphics 2010 Jan;30(1):235-52
SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
TECNICAS DE IMAGEN

Radiografphics 2010 Jan;30(1):235-52

SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:
TECNICA QCA-ENDOSCOPICA

ENTEROSCOPA
INTRAOPERATORIA
-Endoscopista y del cirujano
(maniobras de telescopaje).
- ltimo recurso en el manejo de
SGIO luego de mltiples
transfusiones y
hospitalizaciones.
- Rendimiento diagnstico: 58-
82%.
- Complicaciones: 2-27% .
Ileo prolongado, obstruccin
intestinal, muerte.

Gastrointestinal endoscopy. 2010; 72, no. 3 : 471-479.

 CONCLUSIONES:

1. Despus de reanimacion se recomienda la endoscopia (alta y

baja) o angiografa en HGIO manifiesta masiva.
2.- En HGIO MANIFIESTO activo: Si hay evidencia clnica de
sangrado alto se recomienda repetir la endoscopa alta. Si hay
evidencia clnica de sangrado digestivo bajo se recomienda repetir
la colonoscopa.
3.- En HGIO MANIFIESTO inactivo: VCE, enteroscopa profunda,
enteroscopa y/o colonoscopa.
- Estudios radiolgicos baritados no reemplazan a los
endoscpicos.
- Si se repite sangrado considerar second look (EDA +
colonoscopa, si los resultados son negativos se debe asumir el ID
como causa de sangrado.

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. 2010; 72, No.
 CONCLUSIONES:

4.- En HGIO oculto:

Alta sospecha clnica de lesion GI alta se recomienda
repetir la EDA antes de la evaluacin del I.D.
En ausencia de signos o sntomas que sugieran
localizacin, se recomienda la evaluacin del I.D.
5.- Se recomienda la VCE como primera lnea de Dx para la
evaluacin del I.D.

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. 2010; 72, No.
 CONCLUSIONES:

6.- Se sugiere que en ciertas circunstancias ( ejem: alta

sospecha de angiectasias o en pacientes con anatoma
alterada quirrgicamente), la enteroscopa profunda
puede ser considerada como mtodo inicial de dx. Del I.D.
7.- Se recomienda que en pacientes con HGIO oculto y
una VCE negativa y que permanece estable debe ser
tratado con suplementos de hierro si hay evidencia de
deficiencia.
8.- Pacientes con VCE negativa y el sangrado continua, se
puede considerar repetir la VCE, particularmente si el
estado clnico cambia de oscuro a manifiesto o si la Hb
cae en 4g/dl.

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. 2010; 72, No.