Neutropenia Febril

Introduccin

Las infecciones constituyen una

complicacin frecuente en los
pacientes con neoplasias
hematolgicas y en quimioterapia,
siendo la NF una de las ms graves.

La NF representa una mayor morbi-

mortalidad y un aumento importante
de los costos por hospitalizaciones,
uso de exmenes de laboratorio e
imgenes y uso de antimicrobianos.

Definicin

NEUTROPENIA FEBRIL

RAN < 500 cls/mm3 1000 cel/mm3 que

se espera disminuya en las siguientes 24-48 hrs
a menos de 500 cls/mm3.
+
Un peak de temperatura oral de
38,3C o 38C durante 1 hora.
Evidence-based approach to treatment of febrile neutropenia in hematologic
malignancies. Hematology 2013
 La mayora, si no todos, los episodios de fiebre durante la
neutropenia se supone son de origen infeccioso, sin
embargo, es documentado slo en una minora de casos.

Fiebre de origen desconocido: 50% - 60%.

Infeccin con demostracin microbiolgicamente documentada

(bacteriemia): 10% - 20%.

Infeccin clnicamente documentada: 20 % -30 %.

Evidence-based approach to treatment of febrile neutropenia in hematologic

malignancies. Hematology 2013

NeutropeniaFebril
 FactoresdeRiesgoparaInfeccin

Barrera cutnea
Flora
( punciones, Quimioterapia Granulocitos
comensal
CVC, Cx)

Inmunidad Inmunidad
Radioterapia Sonda foley humoral celular

Corticoides Cncer Funcin de Sistma

rganos macrofgico

Antibiticos Catabolismo Piel,

mucosas,
cilios.
 Alto
Riesgo

RecomendacionesGuaClnica
IDSA.
AgentesBacterianos
Otrasbacterias

Clostridium difficile
Anaerobios
Mycobateria

Cultivosmenoscomunes
Bacterias G(-):
Proteus spp, Haemophilus spp, Serratia spp,
Neisseria meningitidis, Legionella spp,
Moraxella spp
Bacterias G(+):
Bacillus spp, listeria monocytogenes,
corynebacterium jeikeium, stomatococcus spp.
 InfeccionesVirales

Los virus ms frecuentes son Virus Herpes

Simple I y II asociado a mucosa oral y
genital respectivamente.

Reactivacinde Virus Herpes Zoster con

compromiso cutneo.

Otrosvirus se presentan en pacientes que

han recibido trasplante de progenitores
hematopoyticos y estn en tratamiento
inmunosupresor CMV

Virus respiratorios, especialmente en

perodo invernal.

UpToDate
 Infeccionesfngicas
En de la literatura mdica se describe infeccin fngica invasora en 10 a
40% de las autopsias en pacientes con cncer hematolgico.

Los principales factores de riesgo son haber recibido antimicrobianos de

amplio espectro y terapia corticoesteroidal.

Clsicamente ocurren como infeccin secundaria en pacientes con

neutropenia prolongada y profunda (Slo en un 5% se describen como la infeccin
inicial).

80 a 90% de las infecciones fngicas son causadas por Candida sp (C.

albicans, C. tropicalis, C. glabrata, etc) yAspergillus sp (A. fumigatus, A.
flavus).

Otros hongos:
Fusarium, Pseudallescheria boydii, Scedosporium, Rhizopus y Mucor.
Candida no-albicans resistente a azoles asociado al uso profilctico de fluconazol.

La frecuencia de infecciones por Pneumocystis jiroveci (ex-P. carinii) vara

segn el tipo de cncer.
Anamnesis
Minuciosa y detallada.

Realizaranamnesis por sistema y examen fsico, insistiendo en

la presencia de sntomas y signos en sitios con alta
concentracin de flora comensal (piel, boca, zona perianal,
colon).

Definir da de quimioterapia.
Aplasia medular (neutropenia, anemia y trombocitopenia) a partir del da
9 -10 hasta el da 20 - 23 de iniciada.

Antecedentes de infecciones previas, uso de profilaxis y

adherencia.

Uso de profilaxis y adherencia.

ExamenFsico
Evaluar estado general y hemodinamia.

Examen minucioso de cavidad oral mucositis.

Examen pulmonar crpitos o asimetras de auscultacin.

Examen abdominal sensibilidad o signos de irritacin peritoneal.

Examen regin perianal hemorroides, fisuras, AVO o solo dolor.

Examen de piel flebitis, signos de infeccin relacionada a catter, celulitis,

foliculitis.

No realizar procedimientos invasivos (tacto rectal, vaginal, otros) que

puedan alterar la indemnidad de las barreras mecnicas ya que esto puede
significar la diseminacin de una infeccin o la adicin de otro foco.

Evaluar presencia de CVC y sitios de puncin.

 ExmenesdeLaboratorio
Dos hemocultivos Sin importar temperatura del paciente..!!!

Urocultivo ms antibiograma.
Evaluar el estado general.
Hemograma con recuento plaquetario.
Detectar el(los) foco(s)
Pruebas hepticas, glicemia, uricemia, infeccioso(s) y su probable
creatininemia, electrolitos plasmticos, LDH.etiologa.

PT y TTPK. Medir parmetros tiles en la

prediccin de riesgo.
Clasificacin de grupo sanguneo y Rh.

PCR

Cultivos de CVC, deposiciones, lesiones cutneas, etc si corresponde.

Respiratorios altos (coriza, disfona, tos, otalgia, odinofagia) o durante
circulacin de influenza y VRS: Panel molecular de virus respiratorios.

Respiratorios bajos (tos, disnea, puntada de costado): Panel molecular de

virus respiratorios, PCR de mycoplasma, antgeno urinario de legionella y
neumococo, galactomanana en sangre, TAC de trax.

Sd. diarreico: coprocultivo, panel de virus entricos y toxina de Clostridium.

Dolor abdominal: TAC de abdomen y pelvis.

Cefalea,confusin, signos menngeos: TAC cerebro y eventual PL segn

plaquetas.

Sntomas urinarios: Sedimento y gram de orina, urocultivo.

Otrosespecficos
 Imgenes

Rx de trax.

Pan TC precoz si:

Neutropenia profunda y prolongada.
Foco abdominal ( tiflitis).
Sospecha de invasin fngica invasora.
 El paciente debe ser hospitalizado
para su tratamiento (AR),
idealmente en una unidad de
aislamiento protector simple.

El riesgo vital est dado por la infeccin

en curso y por la precocidad de la
instauracin de medidas teraputicas
correspondientes.
Hospitalizacin
 Privilegiar el ingreso de pacientes en
habitacin individual.

Practicar lavado de manos antes y

despus de entrar en contacto fsico
con el paciente y de realizar
procedimientos de atencin.

Uso de mascarillas, guantes y

delantales segn corresponda.
Paciente recibir slo alimentos y
agua cocidos para disminuir la
exposicin a una alta carga de
microorganismos.
Higiene corporal ( ducha
enjuague bucal).
Restringir las visitas.
Los objetos personales de uso diario y
los juguetes (nios) deben ser lavables
y mantenerse limpios.
diaria,
Los pacientes con infecciones por VVZ
no deben ser ingresados a las unidades
de Oncologa.

Recomendacionesparaelcontroldelas
Los filtros HEPA slo son necesarios en

InfeccionesNosocomiales
paciente con alto riesgo de desarrollar
una aspergilosis invasora.
 Recomendaciones para el control de las
Infecciones Nosocomiales
Indemnidaddelasbarrerascutneomucosas:

Evitar procedimientos invasivos (endoscopa, tacto rectal o vaginal,

tratamientos dentales, biopsias o cirugas).

Contraindicacin
de enemas evacuantes y terapias intramusculares mientras
plaquetas sean menores de 20.000 x mm3 .

Tcnica
asptica y ptima tcnica quirrgica en la instalacin de los accesos
venosos centrales y perifricos.

Aseocon antispticos de sitios de insercin de accesos venosos centrales salvo

condiciones de riesgo particular.

Aseo con antispticos de fondo de lesiones cutneas o heridas abiertas.

 Indicaciones
Generales
Hidratacinendovenosa

Apoyotransfusional

Transfusin de Plaquetas en caso de recuento menor de 10.000

x mm3 o menor de 20.000 x mm3 asociado a fiebre o
sangrado. En caso de procedimiento invasivo.

Transfusin de 2 U Glbulos rojos en caso de Hemoglobina

menor de 8 g/l.
TerapiaAntibacterianaInicial

La terapia antibacteriana emprica inicial se

debe basar en tres factores principales:

1. Categorizacin de riesgo del episodio.

2. Manifestaciones clnicas, que orientan a una

determinada localizacin de la infeccin.

3. Estadsticas microbiolgicas de cada

institucin hospitalaria.
NeutropeniaFebrildeBajoRiesgo

Antimicrobianos orales, manejo secuencial hospitalizado-

ambulatorio y manejo enteramente ambulatorio ( Pacientes
seleccionados).

El tratamiento de eleccin es la combinacin de una

fluoroquinolona y amoxicilina-cido clavulnico ( o clindamicina
para pacientes alrgicos a la penicilina ), siempre y cuando no
se haya utilizado profilaxis con fluoroquinolona, el paciente
tolere adecuadamente la medicacin oral, y la tasa de
resistencia a las fluoroquinolonas sea menor que 20%.

Cuando no es posible usar una fluoroquinolona, se puede

utilizar beta- lactmico de amplio espectro activo contra
Pseudomonas.

Probable monoterapia conapproach

Evidence-based moxifloxacino se neutropenia
to treatment of febrile encuentra en
in hematologic
malignancies. Hematology 2013
estudio.
NeutropeniaFebrildeAltoRiesgo
Iniciar con monoterapia de betalactmico con actividad frente a
Pseudomonas aeruginosa (piperacilina tazobactam, imipenem,
meropenem, cefepima, ceftazidima).

Asociar terapia de combinacin en pacientes clnicamente

inestable o cuando existe la sospecha (o alto riesgo) de infeccin
causada por gram-negativos resistentes agregar un segundo
antimicrobiano para gram(-)) o por bacterias gram (+) agregar
vancomicina o linezolid.

No se recomiendan incluir vancomicina de rutina, excepto IDSA

recomienda iniciar en casos de inestabilidad hemodinmica,
neumona, evidencia clnica de infeccin de piel y tejidos blandos,
infecciones relacionadas con catter, mucositis severa o
sospecha de SAMR.
 Protocolo Antibitico 1 Lnea NFAR
Sin compromiso hemodinamico, sin foco o con foco
pulmonar
Ceftriaxona- + Amikacina .

Sin compromiso hemodinmico con foco abdominal o

perianal
Ceftriaxona + Amikacina + Metronidazol.

Sincompromisohemodinmicoconfococutneo
Ceftriaxona + Amikacina + Cefazolina Vancomicina

*Cefazolina: Slo en pacientes con foco cutneo extrahospitalario y en

este caso idealmente se suspende Ceftriaxona.
*Vancomicina: en pacientes con mucositis extensa G IV, o foco cutneo
intrahospitalario relacionado a acceso venoso central o perifrico).
Protocolo Antibitico 2 Lnea NFAR
Tazonam carbapenmicos cefipime
+ Amikacina
Pacientes con o sin compromiso hemodinmico que
no han respondido satisfactoriamente a esquema de
1 lnea.

Pacientes sin compromiso hemodinmico que tienen

antecedente de hospitalizacin prolongada o
episodio de NFAR con agente resistente a
Ceftriaxona.

Adicinde Metronidazol y/o Vancomicina debe ser

evaluada segn foco y/o agente aislado.


EvaluacindelTratamientoAntibitico

Alas48hrs

Evaluar parmetros clnicos y averiguar resultados de cultivos.

Cultivospositivos, asegurar cobertura del agente aislado, sin reducir el espectro
antibacteriano.
Cultivosnegativos, mantener esquema.
De no existirevidencia de foco cutneo se recomienda suspender vancomicina

Alas72hrs

Paciente febril, con mejora clnica y/o curva febril en descenso, mantener
esquema y evaluar al 5 da.

Paciente con persistencia de fiebre o progresin cuadro clnico, tomar

nuevos hemocultivos, ampliar la cobertura antimicrobiana hacia SAMR con
Vancomicina y/o bacilos g(-) resistentes con Tazonam o Imipenem segn el foco
y tipo de agentes de cada centro.


EvaluacindelTratamientoAntibitico

5toa7moda
Pacientefebril
Reevaluacin clnica, hemocultivos, TAC cavidades paranasales, trax, abdomen y pelvis.
Considerar agentes bacterianos intrahospitalarios, enterococos, clostridium
Considerar tratamiento antibitico segn flora local.
Evaluar inicio de antifngico.

Pacienteafebril
Conhemocultivospositivos, retiro de antibiticos en:
Ausencia de foco clnico
Ausencia de fiebre por 3-5 das
RAN > 500 x mm3
Completar das de tratamiento segn agente microbiolgico aislado.
Concultivosnegativos, retiro de antibiticos en:
Ausencia de foco clnico
Ausencia de fiebre por 3-5 das
RAN > 500 x mm3
Completar al menos 7 das de tratamiento
InicioTerapiaAntifngica
Considerar elementos clnicos (adicionales a la fiebre), marcadores
(GMN y BDG), micolgicos (tinciones rpidas), e imgenes, que
sustenten la indicacin o cultivos y biopsia (antifngicos por
infeccin documentada).

En general no se recomienda el uso emprico solo gatillado por

fiebre persistente al 4-6 da (antifngicos empricos).

Iniciar en caso de:

Positividad de marcadores (BDG o galactomanana), basta con 1 er marcador (+),
confirmar indicacin con el siguiente resultado.
Infiltrados pulmonares: incluye rbol en brote, vidrio esmerilado, ndulos con o sin
halo, halo invertido, foco condensacin ,entre otros.
Lesiones hepatoesplnicas mltiples
Sinusitis
Lesiones cutneas sospechosas
Enterocolitis neutropnica