Sie sind auf Seite 1von 48

Perbaikan defek pada seluruh

lapisan kelopak mata bawah


sebesar 50-75% : stabilisasi lateral
sebagai sebuah prinsip
Journal identity
Repair of 5075% fullthickness lower eyelid defects:
Title Lateral stabilization as a guiding principle

Authors: C Blake Perry, Richard C Allen1

Published at: July 16, 2014

Published by: Indian Journal of Ophthalmology

Website: www.ijo.in
Abstrak
Introduction

Sebuah prosedur yang biasa Prosedur ini memiliki


Perbaikan defek yang besar sejumlah kelemahan
dilakukan untuk menangani
pada kelopak mata bawah :
defek ini adalah Hughes Mata perlu ditutup pasca operasi,
SULIT. diperlukan tahap kedua,
flap.
dan tepi flap sering menjadi eritem
Tujuan penelitian
untuk menggambarkan sebuah
prosedur dengan satu tahap untuk
perbaikan defek yang tebal pada
kelopak mata bawah sebagai
alternatif bagi Hughes flap.
Bahan dan Metode
Penelitian ini adalah penelitian retrospektif pada pasien yang
menjalani prosedur yang dijelaskan.

Prosedur ini menggunakan stabilisasi lateral lamella posterior


dengan strip periosteal, transposisi medial dari lamella posterior
lateral pada defek central dan medial, dan myocutaneous
advancement flap untuk menstabilkan lamella anterior
Hasil:
Sebanyak 38 pasien menjalani prosedur untuk merekonstruksi defek
pada seluruh lapisan kelopak mata bawah sebesar 50-75%.

Semua pasien sebelumnya telah menjalani eksisi Mohs akibat


kanker kulit.

Rata-rata follow up adalah 5,6 bulan.

Sebelas pasien (29%) mengalami gejala sisa pasca operasi, namun


hanya dua pasien (5%) yang memerlukan perawatan tambahan.
Kesimpulan:

stabilisasi lateral dengan strip periosteal dan


myocutaneous advancement flap merupakan
prosedur dengan satu tahap yang sangat baik
dan dapat menghindarkan banyak komplikasi
yang terlihat pada prosedur Hughes dan
sebanding dengan teknik lain yang digunakan
untuk rekonstruksi subtotal, pada defek seluruh
lapisan kelopak mata bawah sebesar 50-75% .
Pendahuluan
Terdapat beberapa teknik bedah
untuk memperbaiki defek kelopak
mata bawah
Semua pilihan teknik bedah harus
mematuhi prinsip-prinsip dasar
tergantung pada ukuran, lokasi, dan ketebalan defek untuk mempertahankan suplai
darah yang cukup ke jaringan,
memaksimalkan ketegangan
Defek seluruh lapisan dengan ukuran kurang dari horisontal, meminimalkan
sepertiga dari panjang horizontal kelopak mata ketegangan vertikal ke bawah, dan
ditangani dengan penutupan langsung(direct
closure).
mempertahankan fiksasi canthal
secara anatomis
Defek yang lebih besar sering membutuhkan flap rotasi,
shared flaps, cangkokan Bebas, atau kombinasi dari
teknik ini. [3,15]
Prosedur ini memiliki
Sebuah prosedur yang
Perbaikan defek yang sejumlah kelemahan
biasa dilakukan untuk
besar pada kelopak mata Mata perlu ditutup pasca operasi,
menangani defek ini
bawah : SULIT. diperlukan tahap kedua,
adalah Hughes flap. dan tepi flap sering menjadi
eritem
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan
sebuah prosedur dengan satu tahap untuk perbaikan defek
seluruh lapisan yang besar pada kelopak mata yang
melibatkan 50-75% dari panjang horizontal kelopak mata.
Berikut beberapa prosedur yg dilakukan :
stabilisasi lateral lamella posterior dengan strip periosteal
transposisi medial pada lamella posterior lateral untuk defek sentral dan
medial
myocutaneous advancement flap untuk menstabilkan lamella anterior.

Pada defek dengan ukuran 66% dari kelopak mata bawah,


cangkok tarsal bebas juga sering diperlukan selain strip
periosteal untuk melengkapi rekonstruksi lamellar posterior.
Tujuan dari transposisi tarsal horisontal
pada defek medial dan defek central
mempertahankan bulu
mata medial
"menggeser defect ke
lateral," memanfaatkan kekuatan
strip periosteal untuk
stabilisasi lateral.
Metode penelitian
Pasien yang di identifikasi merupakan pasien yang menjalani prosedur yang dijelaskan di bawah ini dari
praktek salah satu penulis.

Penelitian retrospektif ini telah disetujui oleh penulis Institutional Review Board dan memenuhi
persyaratan HIPAA.

Semua catatan medis dari semua pasien yang menjalani rekonstruksi kelopak mata bawah menggunakan
prosedur ini antara 2009 dan 2013 ditinjau.

Dokter bedah yang menjadi operator saat operasi yang menilai ukuran defek pra operasi menjadi 50%,
66%, atau 75%. Catatan medis yang ditinjau untuk data demografi pasien ; indikasi untuk operasi; ukuran
defek, jenis, dan lokasi; interval follow-up; komplikasi; dan kebutuhan untuk operasi lebih lanjut.

Catatan pasien dengan follow up <4 bulan dikeluarkan dari penelitian ini
Deskripsi prosedur
Pasien yang menjalani prosedur ini dianestesi di daerah operasi dengan 1% lidokain
dengan 0,5% bupivicaine dan 1: 100.000 epinefrin dan disiapkan secara steril

Defek lateral
sayatan subciliar dibuat memanjang dari tepi medial defek ke
arah medial setinggi punctum.

Diseksi kemudian dilakukan di antara muskulus orbicularis dan


septum orbital sampai inferior orbital rim

Diseksi meliputi daerah di sebelah inferior dari defek.


Cont
Orbital rim lateral dibuka, dan strip periosteal dinaikkan dan direfleksikan ke arah medial

Jika strip periosteal mampu mencapai tepi lateral dari lamella posterior medial yang masih tersisa, kemudian
dijahit ke lamella posterior dengan jahitan 5-0 Vicryl dengan cara matras, dengan tepi strip periosteal anterior ke
arah lamella posterior

Jika strip periosteal tidak dapat mencapai lamella posterior, celahnya diukur, dan cangkok tarsal bebas dari
kelopak mata atas kontralateral diambil dan ditempatkan di celah dan dijahit ke posisi tersebut dengan jahitan 5-
0 Vicryl pada lamella posterior dan strip periosteal. Dengan Ini rekonstruksi lamella posterior selesai.
Defek medial yang
melibatkan sistem lakrimal

sayatan subciliar dibuat memanjang dari tepi lateral defek ke canthus lateral[Gambar.
1a].

Diseksi kemudian dilanjutkan antara muskulus orbicularis dan septum orbital ke arah
orbital rim inferior [Gambar. 1b].

Diseksi dilakukan meliputi daerah inferior dari defek. cantholysis lateral kemudian
dilakukan untuk memobilisasi sisa lamella. Lamella posterior kemudian dialihkan ke
arah medial, menggeser defek lamellar posterior ke arah lateral [Gambar. 1c].
Cont
Bagian medial dari lamella posterior kemudian dijahit ke puncak
lakrimal posterior setinggi tendon canthal medial dengan jahitan 4-0
Vicryl single.

Sebelum mengikat jahitan, sistem lakrimal diintubasi dengan stent


Crawford. stent ditempatkan dalam posisi posterior ke lamella
posterior.

Defek lateral yang dihasilkan kemudian diperbaiki seperti


disebutkan di atas untuk lamella posterior (gambar 1 d dan e )
Defek central
sayatan subciliar dibuat memanjang dari punctum ke arah medial pada
bagian medial dari defek.

Sayatan subciliar tambahan dibuat memanjang dari bagian lateral defek ke


canthus lateral.

Diseksi kemudian dilakukan sepanjang kelopak mata bawah antara


orbicularis dan septum orbital sampai inferior orbital rim.

Canthotomy lateral dan cantholysis inferior dilakukan.

Lamella posterior lateral kemudian diarahkan ke arah medial ke lamella


posterior, menggeser defek yang berada di lamella posterior ke arah lateral.
Cont
Tepi medial dan lateral lamella posterior kemudian dijahit bersama-
sama menggunakan teknik jahit interrupted 5-0 Vicryl suture
melalui permukaan anterior dari tarsus di lamellar.

Batas kelompak kemudian didekatkan kembali menggunakan teknik


jahitan interruppted 7-0 Vicryl suture dengan cara matras vertikal.

Defek lateral yang dihasilkan kemudian diperbaiki seperti yang


telah disebutkan di atas untuk lamella posterior
Lamella anterior mulai diperbaiki setelah dilakukan perbaikan
pada lamella posterior dengan menggunakan flap myokutan.

Pengangkatan wajah bagian tengah sering dilakukan,


tergantung pada ukuran defek lamellar anterior dan kelebihan
jaringan.

Lamella anterior difiksasi ke flap periosteal dan cangkok tarsal


bebas dengan jahitan 5-0 Vicryl dengan jahitan matras dan ke
arah native tarsus dengan 5-0 benang gut yang cepat diserap
pada sayatan subciliar [Gambar. 1f].
Hasil
Tiga puluh delapan pasien menjalani prosedur untuk merekonstruksi
defek seluruh lapisan pada kelopak mata bagian bawah dengan ukuran
defek berikisar antara 50% sampai 75% [Gambar. 2-4].

Dua puluh tiga pasien adalah perempuan. Lima belas defek berada di
sisi kanan, 23 di sebelah kiri. Usia rata-rata adalah 73,9 (kisaran 28-
90) tahun.

Semua pasien menjalani eksisi Mohs akibat kanker kulit: 33 pasien


dengan karsinoma sel basal dan 5 dengan karsinoma sel skuamosa.

Rata-rata lamanya follow up adalah 5,6 (kisaran 4-16) bulan.


Gambar 2: Kiri: Wanita 89 tahun setelah exsisi Mohs akibatbasal cell
carcinoma. Mengalami defek lateral sebesar 66% dikelopak mata kiri. Kanan: 4
bulan pascaoperasi. Pasien menjalani horizontal tarsal transposition flap,
periosteal strip, dan cangkok tarsal bebas
Gambar 3 : Kiri :seorang wanita berusia 62 tahun pasca exisisi Mohs akibat basal
cell carcinoma dengan 66% defek central pada kelopak mata bagian dibagian kiri.
Kanan :foto setelah 4 bulan pascaoperasi. Pasien menjalani horizontal tarsal
transposition flap, periosteal strip, dan cangkok tarsal bebas
Gambar 4 : Kiri : seorang laki laki berusia 62 tahun pasca eksisiv Mohs akibat basal
cell carcinoma dengan defek medial sebesar 66% pada kelopak mata bawah bagian
kanan di kanalikulus bagian bawah. Kanan : Foto setelah 4 bulan post operasiPasien
menjalanihorizontal tarsal transposition flap, periosteal strip, cangkok tarsal bebas,
Pengangkatan pipi, dan stenting sistem lacrimal
Tidak ada pasien dengan defek lateral yang
mengalami komplikasi, sementara delapan
pasien dengan defek central dan tiga
dengan defek medial mengalami
komplikasi, dua di antaranya diperlukan
intervensi seperti yang disebutkan di
bawah.
gejala sisa pasca operasi pada kelompok central
dua pasien dengan bulu mata salah arah
satu orang dengan granuloma
satu orang mengalami bekas luka hipertrofik (diobati dengan triamsinolon)
satu orang dengan trichiasis segmental (diobati dengan reseksi baji)
dua orang dengan ektropion,
satu orang dengan symblepharon kecil.
masalah pasca operasi pada kelompok medial
satu orang dengan kekakuan cangkok tarsal bebas di kelopak mata atas
satu orang ektropion
satu orang terus menerus mengeluarkan air mata dengan sistem lakrimal
paten [Tabel 1].
Kesimpulan
prosedur yang sudah dijelaskan ini merupakan sebuah
opsi tambahan yang perlu dipertimbangkan dalam
memperbaiki defek seluruh lapisan yang melibatkan
50-75% dari panjang horizontal kelopak mata.

Prosedur ini memiliki sejumlah kelemahan

Mata perlu ditutup pasca operasi,


diperlukan tahap kedua,
dan tepi flap sering menjadi eritem
Meskipun tinjauan kritis dari data kami menunjukkan bahwa 29%
pasien memiliki beberapa masalah pasca operasi, hanya 5% yang
dinilai cukup signifikan oleh pasien atau dokter untuk memerlukan
intervensi lebih lanjut.

Sebagian besar komplikasi terjadi pada kelompok defect central


(delapan pasien). Dua pasien ini memerlukan intervensi bedah
tambahan (satu pasien dengan segmental trichiasis ditangani dengan
reseksi baji, satu pasien dengan bekas luka residual ditangani dengan
injeksi triamcinolone).
Ada tiga pasien pada kelompok defek medial dengan gejala sisa pasca
operasi, tetapi tidak memerlukan intervensi tambahan.

Tidak ada komplikasi yang terlihat pada kelompok defek lateral.

Tidak terdapat kelopak mata yang menjadi eritem yang tercatat di


antara pasien, hal itu merupakan gejala sisa pasca operasi yang sering
terjadi setelah prosedur Hughes yang terjadi hingga 37% dari pasien
Banyak teknik yang melibatkan berbagai jenis cangkok, flaps, atau llid
sharing manuver telah dideskripsikan sebagai alternatif untuk flap
tarsoconjunctival tradisional yang dideskripsikan oleh Hughes. [1-25]
Hasil penelitian kami dapat dibandingkan dengan teknik lain dan
digambarkan sebagai alternatif untuk prosedur Hughes.
Tabel 2 merupakan daftar penelitian mereka dengan lima pasien atau
lebih menggunakan teknik untuk mengatasi defek seluruh lapisan
kelopak mata bagian bawah subtotal, dengan luas defek rata-rata
50%.
Dari beberapa prosedur tersebut rata-rata jumlah pasien adalah 17
(kisaran 5-43), tingkat komplikasi rata-rata sebanyak 38,6% (kisaran
0-100%), dan kebutuhan rata-rata untuk intervensi tambahan untuk
komplikasi yang dilaporkan sebanyak 6,2% (rentang 0- 37,5%) [Tabel
2].
Transformasi defek sentral dan medial ke defek lateral
memungkinkan ahli bedah untuk memanfaatkan kekuatan stabilisasi
lateral dalam rekonstruksi.

Prosedur ini bisa jadi sangat berguna pada pasien yang memiliki
penglihatan yang buruk di mata yang lain, tidak mampu atau tidak
bersedia untuk melakukan beberapa prosedur, perlu pengobatan atau
pemantauan pada mata yang dioperasi (glaukoma / kornea), atau
kandidat yang buruk untuk flap tarsoconjunctival.
Teknik ini memerlukan tekstur kulit yang sesuai di kelopak
mata bawah/ pipi bagian atas untuk pemasangan flap
myocutaneous.
Pasien dengan jaringan abnormal atau insufficient mungkin
tidak bisa menjadi kandidat untuk prosedur ini (yaitu
riwayat radiasi sebelumnya, operasi sebelumnya, dan usia
Keterbatasan
muda).
dari teknik
ini Penggunaan strip periosteal untuk rekonstruksi lamella
posterior mengakibatkan risiko iritasi kronis akibat
permukaan strip periosteal yang tidak berepitel. Meskipun
pasien kami tidak ada yang mengeluh akibat iritasi karena
masalah ini, namun hal itu menjadi pertimbangan kapan
saja untuk penggunaan pengganti lamellar posterior yang
tidak berepitel.
Singkatnya, banyak pilihan operasi yang ada untuk memperbaiki defek
kelopak mata bagian bawah.

Hal ini berguna bagi ahli bedah untuk memiliki beberapa pilihan sehingga
dapat menyesuaikan dengan setiap pasien dalam upaya untuk memulihkan
struktur dan fungsi untuk kelopak mata bawah dengan hasil kosmetik
yang dapat diterima.

Stabilisasi lateral dengan strip periosteal dan flap myocutaneous


merupakan prosedur dalam satu langkah yang sangat baik yang dapat
menghindari banyak komplikasi yang terlihat dengan prosedur Hughes
dan sebanding dengan teknik lain yang digunakan untuk rekonstruksi
subtotal, seluruh lapisan defek kelopak mata bawah.
Critical Appraisal
POPULATION

P Sebanyak 38 pasien menjalani prosedur untuk merekonstruksi defek


pada seluruh lapisan kelopak mata bawah sebesar 50-75%, antara
tahun 2009 dan 2013

INTERVENTION

I Prosedur satu langkah dengan stabilisasi lateral lamella posterior dengan strip
periosteal, transposisi medial dari lamella posterior lateral pada defek central dan medial, dan
myocutaneous advancement flap untuk menstabilkan lamella anterior.

C
COMPARATION
Hughes Flap

O OUTCOME
Komplikasi pascaoperasi
Judul dan Pengarang
No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Jumlah kata dalam judul < 12 kata +

2 Deskripsi judul Menggambarkan isi


utama penelitian,
menarik dan tanpa
singkatan
3 Daftar penulis sesuai aturan jurnal +
4 Korespondensi penulis +
5 Tempat & waktu penelitian dalam judul -
Abstrak
No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Abstrak satu paragraf +

2 Secara keseluruhan informatif +

3 Tanpa singkatan selain yang baku +

4 Kurang dari 250 kata +


Hasil

No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)


1 Jumlah subjek +
2 Tabel karakteristik subjek +
3 Tabel hasil penelitian +
4 Tabel analisis data -
Pembahasan, Kesimpulan, Daftar Pustaka
No. Kriteria Ya (+) atau Tidak (-)

1 Pembahasan & kesimpulan dipaparkan terpisah -


2 Pembahasan & kesimpulan dipaparkan dengan jelas +

3 Pembahasan mengacu dari penelitian sebelumnya +

4 Pembahasan sesuai landasan teori +


5 Keterbatasan penelitian +
6 Simpulan utama +
7 Simpulan berdasarkan hasil penelitian +
8 Saran penelitian -
9 Penulisan daftar pustaka sesuai aturan +