HISTORIA CLINICA

Es el instrumento que rene todos los datos disponibles que

permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente
en cuanto interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro
de esos datos se incluyen los personales (biolgicos,
funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales,
laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnstico y la
orientacin y se completan con las observaciones y
entrevistas realizadas as como el resultado de las pruebas
aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.
Estructura de la Historia Clnica
II. MOTIVO DE CONSULTA
Describir la razn por la cul el sujeto busca ayuda. 4. Evolucin de lenguaje

2.1. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL 5. Desenvolvimiento escolar

A) Fecha de inicio y duracin del problema. 6. Desenvolvimiento social

B) Factores precipitantes)estresores psicosociales,

si hubiera) Personales patolgicos

C) Impacto del trastorno, en el sujeto, en la familia Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las fases
anteriores, desde el perodo prenatal hasta el presente. Esta se anotarn bajo
2.2. HISTORIA CLNICA los siguientes rubros:

1. Historia mdica: antecedentes, diagnsticos, fechas y tratamientos

Personales no patolgicos
2. Antecedentes de desrdenes anteriores: duracin.
Son todos los antecedentes no patolgicos de la
persona como: HISTORIA FAMILIAR

1. Estructura de la familia nuclear del sujeto

1. Historia prenatal:
1.1.Incluir genograma (Tomar en cuenta miembros fallecidos y vivos)
Caractersticas fsicas generales del embarazo y
ambiente del hogar. 2. Situacin socioeconmica y cultural de la familia

3. Relacin de los miembros entre s

4. Especificar problemas mentales, genticos hereditarios o congnitos

2. Nacimiento:
5. Vida familiar durante la infancia, niez, adolescencia y adultez del
Historia del desarrollo: caractersticas generales del sujeto
parto. Problemas al nacer. Descripcin del
ambiente general durante y despus del
nacimiento.

3. Desarrollo psicomotriz, descripcin del sueo,

denticin y control de esfnteres.
 EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
III.

IMPRESIN DIAGNSTICA
1. Presentacin (descripcin general):
Nivel de conciencia, Aspecto General y Actitud Es la percepcin que tenemos del caso total; una descripcin
interpretativa del caso evaluado.
2.Conducta motora y estado afectivo
3. Estado cognoscitivo
4. Pensamiento RECOMENDACIONES
5) Estado de nimo
Especificar las recomendaciones para el caso en general, para
los padres y maestros, segn sea el caso.
IV. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS
(Cuantitativos y Cualitativos)
XII. PROGRAMA DE TRATAMIENTO o PLAN TERAPEUTICO
Se puede hacer prueba por prueba, iniciando por la El plan de tratamiento implica la planificacin que se llevar a
prueba de inteligencia; tambin se puede hacer por cabo y que proporcione el
aspectos. Aspecto intelectivo; aspecto neurolgico,
abordaje ms efectivo para tratar el problema o trastorno que
aspecto psicomotor, hasta terminar con el aspecto
fue diagnosticado. Los elementos que debe contener son los
emocional. En todo caso se deben dar datos siguientes:______________________________________________
cualitativos. _
OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS (si los hay)
________________________________________________________
1. Examen fsico _____________________
2. Entrevistas adicionales necesarias para DX
(mdicos, maestros, etc.)
3. Entrevistas con familiares, amigos
4. Resultados Fecha: ____________________________ F.______________________________

Psicloga/o firma
 EXAMEN MENTAL
Es una recoleccin de datos que evalan el estado mental del paciente, las
manifestaciones comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y
caractersticas del problema y como expresiones de la personalidad del paciente.
Las categoras o reas a evaluar son las siguientes:
Protocolo de evaluacin
Porte y Actitud
Se hace referencia al aspecto general del examinado teniendo en cuenta todos los
detalles que estn relacionados con el aspecto fsico.
Atencin
La exploracin de la atencin se realizara desde el inicio del procedimiento del
examen mental y durante el transcurso del mismo. Se debe tener en cuenta la manera
en que el sujeto responde a las preguntas, hacia donde est enfocada la atencin y de
qu manera es mantenida.
 Orientacin
Funcin que capacita al individuo para tener conocimiento de si mismo en funcin con
el tiempo y el espacio.
Conciencia
Funcin mental mediante la cual se lleva a cabo la integracin de los aspectos
sensitivos, sensoriales, intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el
conocimiento de si mismo en las tres dimensiones del espacio y el tiempo.
Afectividad
Sensacin placentera o displacentero que acompaa toda idea, originada en
percepciones del mundo interno y del mundo externo.
En esta exploracin se tienen en cuenta los estmulos, las caractersticas del afecto, el
componente somtico y las manifestaciones en el comportamiento.
Pensamiento
Funcin mental que permite la construccin, elaboracin y comunicacin de smbolos
mediante los cuales se estructuran conceptos, creencias e ideologas.
Memoria
Capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia ubicndola
en el tiempo. Comprende 3 etapas: el ingreso, el registro y almacenamiento y la
evocacin o recuerdo.
 Sueo
Estado biolgico y conductual del organismo, regular, rtmico y transitorio,
caracterizado por su apariencia de quietud y reposo y por una disminucin de las
respuestas a los estmulos ambientales.
Lenguaje
Conjunto de capacidades que permiten utilizar sonidos para crear signos y smbolos
arbitrarios.
Al evaluar el lenguaje de alguien debe tenerse en cuenta varios aspectos: la
espontaneidad para hablar, rapidez, el ritmo, intensidad.
Sensopercepcin
Constituye un complejo mecanismo psquico que permite al hombre la adquisicin de
todo el material de conocimiento, proceda este del mundo exterior o interior.
Se realiza a travs de la entrevista, preguntndole directamente al pie si ha tenido o
no experiencias sensoperceptivas anormales, desde cundo y si an las tiene.
Juicio
Es el darse cuenta del grado en que comprende conductas y costumbres sociales.
Se da cuenta el paciente de las consecuencias de sus actos y las asimila?
Se recomienda seguir los siguientes pasos:
1. Determinar si el paciente tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes lo
que indicara perdida del juicio de la realidad.
2. Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales
habituales de realidad, evaluar la conducta menos aceptados socialmente o la
ms extraa observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es
capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicacin de la situacin,
indicara perdida del juicio de la realidad.
 EXAMEN MENTAL ADULTOS
DATOS GENERALES
Nombre
Genero
Ocupacin
Edad
PORTE Y ACTITUD
ASPECTOS FSICO OBSERVACIONES
Vestimenta
Higiene Corporal
Posturas
Mirada y expresin facial

ACTITUDES OBSERVACIONES
Preocupacin excesiva Si ( ) No ( )

Preocupacin acorde a la realidad Si ( ) No ( )

Indiferencia Si ( ) No ( )

COMPORTAMIENTO OBSERVACIN
Seductor Si ( ) No ( )

Tmido Si ( ) No ( )

Agresivo Si ( ) No ( )

Burln Si ( ) No ( )

Desconfiado Si ( ) No ( )

Arrogante Si ( ) No ( )

Colaborador Si ( ) No ( )
 ATENCIN
Responde a la estimulacin visual por parte del entrevistador Si ( ) No ( )
Responde a estimulacin auditiva por parte del entrevistador: Si( ) No ( )
Orientacin Voluntaria ( ) Involuntar Nulo ( )
io ( )

Focalizacin en uno o varios objetos determinados Si ( ) No ( )

Tiempo de concentracin Minutos______________ Segundos_____________

Mantiene atencin excesiva en un solo estimulo no permitiendo responder a los dems:

atencin dispersa en mltiples estmulos por cortos periodos de tiempo sin fijarse en ninguno

Ausencia de atencin Si ( ) No ( )
PRUEBAS QUE EVALAN LA ATENCIN
Prueba de generacin de palabras
Prueba de secuenciacin
Prueba seal de estimulo
Prueba de desempeo continuo
 ORIENTACIN
AUTO PSQUICA (orientacin en persona
Conoce su nombre: Si ( ) No ( )

Conoce su edad: Si ( ) No ( )

Conoce las generalidades de su historia de vida: Si ( ) No ( )

Conoce las razones por las que llego al lugar de consulta: Si ( ) No ( )

Conoce su ocupacin o profesin: Si ( ) No ( )

Su personalidad es acorde con su historia de vida: Si ( ) No ( )

ALOPSIQUICA (O. Temporo-Espacial)

Sabe en qu da / mes / ao est: Si ( ) No ( )

Conoce en qu lugar se encuentra en ese momento: Si ( ) No ( )

Sabe quines son las personas que se encuentran a su alrededor: Si ( ) No ( )

Sabe cmo llego al lugar de la consulta: Si ( ) No ( )

Conoce donde queda su lugar de residencia: Si ( ) No ( )

Sabe en qu ciudad Y pas se encuentra: Si ( ) No ( )

CONCIENCIA
Se encuentra despierto / alerta Si ( ) No ( )

Muestra signos de sueo: Si ( ) No ( )

Responde a estmulos externos visuales: Si ( ) No ( )

Responde a estmulos externos auditivos Si ( ) No ( )

Responde a estmulos externos tctiles Si ( ) No ( )

Tiene respuestas conductuales ante la estimulacin: Si ( ) No ( )

Tiende a quedarse dormido fcilmente: Si ( ) No ( )

Se siente como cuando est a punto de quedarse dormido constantemente: Si ( ) No ( )

Logra ubicarse en tiempo y lugar: Si ( ) No ( )

Logra mantener la concentracin Si ( ) No ( )

Tiene contacto con el entorno Si ( ) No ( )

 EFECTIVIDAD
Emocin que expresa en el momento:
OBSERVACIONES

Situacin que desencadeno el estado de nimo:

Momento en el que se intensifica su estado de nimo:

Pensamientos asociados a su estado de animo

Emocin que expresa en el momento:
Alegra ( ) Temor ( ) Desesperacin ( )
Expresiones faciales: Tristeza ( )

Otros:

Las expresiones concuerdan con el afecto:

Si ( ) No ( )

Conductas observables:

El afecto es adecuado con respecto a la estimulo desencadenante: Si ( ) No ( )

Las manifestaciones afectivas coinciden con la vivencia del sujeto: Si ( ) No ( )

Las manifestaciones afectivas coinciden con la situacin ambiental en la q se encuentra: Si ( ) No ( )

La expresin afectiva coincide con el contenido ideatorio Si ( ) No ( )

Tiene cambios afectivos bruscos y repetidos: Si ( ) No ( )

El sujeto se muestra temeroso o inhibido: Si ( ) No ( )

El sujeto irrumpe en llanto de forma sbita: Si ( ) No ( )

El sujeto es incapaz de experimentar placer en situacin que normalmente producen placer: Si ( ) No ( )

Llanto persistente: Si ( ) No ( )

Exagerado sentimiento de bienestar inadecuado a la situacin: Si ( ) No ( )

Incremento de la actividad psicomotora: Si ( ) No ( )

Sentimientos inusuales de autosuficiencia Si ( ) No ( )

Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones irreales: Si ( ) No ( )

Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones reales: Si ( ) No ( )

Sensacin de indefensin: Si ( ) No ( )

Incapacidad para percibir la realidad de la situacin amenazante: Si ( ) No ( )

Sentimientos de miedo, temor y aprehensin: Si ( ) No ( )

Sentimientos de temor a morir o enloquecer: Si ( ) No ( )

 PENSAMIENTO
Expresa que ha sentido que otra persona quiere incomodarlo, molestarlo o estn en su contra: Si ( ) No ( )

Expresa que tiene algn poder, don o habilidad especial: Si ( ) No ( )

Expresa que siente que est destinado a conseguir grandes metas: Si ( ) No ( )
Presenta fuga de ideas: Si ( ) No ( )
Cambia de oracin sin terminar la anterior: Si ( ) No ( )
Lentitud al responder las preguntas del evaluador: Si ( ) No ( )
Interrupcin del discurso antes de terminar la idea Si ( ) No ( )
Discurso impreciso: Si ( ) No ( )
Discurso superficial Si ( ) No ( )
Discurso lleno de divagaciones, evasivas y detalles sin importancia: Si ( ) No ( )
Logra comunicar lo que desea: Si ( ) No ( )
Orden y relacin entre las ideas que expresa: Si ( ) No ( )
Discurso entendible: Si ( ) No ( )
Se presentan palabras sueltas: Si ( ) No ( )
Construye oraciones: Si ( ) No ( )
Repite de manera montona palabras Si ( ) No ( )
Repite de manera montona frases: Si ( ) No ( )
Expresa que los dems estn gobernados por seres, fuerzas u objetos poderosos: Si ( ) No ( )

Expresa estar bajo la influencia de seres, fuerzas u objetos poderosos: Si ( ) No ( )

Expresa que sus pensamientos son escuchados por los dems Si ( ) No ( )
Creencia de que es engaado: Si ( ) No ( )
Se atribuye patologas inexistentes: Si ( ) No ( )
Expresa tener menos habilidades y capacidades que las que en realidad posee: Si ( ) No ( )

Negativismo sobre su futuro: Si ( ) No ( )

Se culpa de las dificultades de los dems: Si ( ) No ( )
Presenta ideas repentinas acompaadas de temor: Si ( ) No ( )
Le da caracterizaciones a objetos inanimados Si ( ) No ( )
 MEMORIA
Recuerda su nombre: Si ( ) No ( )

Recuerda que le sucedi horas antes de la entrevista: Si ( ) No ( )

Recuerda lo que sucedi minutos antes de la entrevista Si ( ) No ( )

Recuerda que hizo durante el da: Si ( ) No ( )

Recuerda el color de la ropa que lleva puesta: Si ( ) No ( )

Recuerda las actividades que realiz el da anterior Si ( ) No ( )

Reconoce e identifica los objetos a su alrededor: Si ( ) No ( )

Reconoce e identifica las personas a su alrededor Si ( ) No ( )

Recuerda lo q reproduce en la entrevista de manera inmediata: Si ( ) No ( )

Recuerda los datos de su infancia: Si ( ) No ( )

Recuerda los datos de su juventud: Si ( ) No ( )

Recuerda los datos de su adultez Si ( ) No ( )

Hasta que edad recuerda: Si ( ) No ( )

Evoca informacin presentada casi de inmediato: Si ( ) No ( )

Tiene un incremento en capacidad de memorizacin (registrar, retener y evocar): Si ( ) No ( )

Memoriza sin seguir reglas: Si ( ) No ( )

Disminucin de la capacidad para memorizar: Si ( ) No ( )

Ausencia total de la capacidad para memorizar: Si ( ) No ( )

Recuerda lo que los sucesos antes del trauma: Si ( ) No ( )

Recuerda lo que los sucesos despus del trauma: Si ( ) No ( )

Recuerda con claridad el periodo en el que sucedi el trauma: Si ( ) No ( )

Olvido por completo el periodo en el que sucedi el trauma: Si ( ) No ( )

Olvido de algunos de los sucesos ocurridos en el periodo del trauma: Si ( ) No ( )

No recuerda sucesos por consecuencias emocionales: Si ( ) No ( )

Incapacidad para recordar toda la historia de vida: Si ( ) No ( )

Recuerdos falsos sobre experiencias pasadas: Si ( ) No ( )

Afirmacin falsa de haber experimentado algo por segunda vez o repetidas veces: Si ( ) No ( )

Afirmacin falsa de haber conocido a alguien: Si ( ) No ( )

 SUEOS
Tiene algn ritual antes de dormir:
Si ( ) No ( )

Cul?

Disminuye su estado de vigilia antes de dormir: Si ( ) No ( )

Disminucin en la capacidad de discriminacin sensorial: Si ( ) No

Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 minutos ( ) 1 hora ( ) Ms ( )

Pesadez en os ojos y bostezos: Si ( ) No ( )

Disminucin en las reacciones m. Si ( ) No ( )

otras:

Dificultad para quedarse dormido: Si ( ) No ( )

Disminucin dela cantidad total del sueo: Si ( ) No ( )

Presenta interrupciones constantes del sueo: Si ( ) No ( )

Interrupcin definitiva del ciclo del sueo antes que este haya concluido: Si ( ) No ( )

El sueo es reparador: Si ( ) No ( )

Exceso de sueo (sensacin o duracin del sueo): Si ( ) No ( )

Aparicin del sueo en horas inapropiadas: Si ( ) No ( )

Insomnio: Menos de 3 semanas ( ) Ms de 3 semanas ( )

Perdida de la necesidad de sueo: Si ( ) No ( )

Tiende a quedarse dormido durante el da: Si ( ) No ( )

Presenta sobresaltos en medio del sueo: Si ( ) No ( )

Presenta movimientos bruscos o violentos: Si ( ) No ( )

Despierta con confusin: Si ( ) No ( )

Presenta sonambulismo: Si ( ) No ( )

Tiene pesadillas: Si ( ) No ( )

Se despierta horrorizado: Si ( ) No ( )

Incontinencia urinaria durante el sueo: Si ( ) No ( )

Si ( ) No ( )
Se despierta por afecciones fsicas:
 LENGUAJE
Comprensin del lenguaje
Mustreme su nariz
Mustreme su oreja izquierda
Muestre mi lpiz
Qutese las gafas, sombrero
Mire el techo
Muestre la puerta
Toque su oreja izquierda con su mano derecha
Tome este lpiz y toque mi reloj

 LAS PRUEBAS DE LOS TRES PAPELES

He aqu tres papeles, uno pequeo, otro mediano y uno grande.
Tire al suelo el pequeo, guarde el mediano y entrgueme el grande.
Nominacin:
Se evala mostrndole al evaluado una serie de objetos como libros, sillas, llaves, monedas y pidindole que diga el nombre correspondiente a cada uno.

Repeticin del lenguaje:

la repeticin se evala pidiendo al examinado que repita palabras como:
Carretera Constitucin Mecnico Espectador

Identifica los sonidos que percibe: Si ( ) No ( )

Interpreta los sonidos: Si ( ) No ( )

Comprende el significado de las palabras: Si ( ) No ( )

Comprende las oraciones: Si ( ) No ( )

Comprende palabras correspondiente a categoras: Si ( ) No ( )

Sustitucin de los acentos habituales: Si ( ) No ( )

Dificultad en la emisin y el encadenamiento de los fonemas: Si ( ) No ( )

Dificultad para encontrar las palabras adecuadas: Si ( ) No ( )

Discurso incoherente: Si ( ) No ( )

Distorsiones en las palabras: Si ( ) No ( )

Inversin y desplazamiento de fonemas: Si ( ) No ( )

Omisin de palabras dentro del discurso: Si ( ) No ( )

Utilizacin de palabras inapropiadas: Si ( ) No ( )

Ausencia completa del habla: Si ( ) No ( )

Repeticin de una o ms palabras: Si ( ) No ( )

Repeticin de la ltima palabra pronunciada: Si ( ) No ( )

Repeticin de una frase completa: Si ( ) No ( )

Dificultad para articular apropiadamente las palabras : Si ( ) No ( )

 SENSOPRECEPCIN
Ilusiones

Estando despierto ha visto las cosas deformadas? Si ( ) No ( )

Alucinaciones visuales
Ha tenido visiones que usted solo ve? Si ( ) No ( )

Alucinaciones auditivas
Ha escuchado voces que le hablan? Si ( ) No ( )

Otras Ha sentido olores extraos o feos que otros no los huelen? Ha sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo Si ( ) No ( )

tocaran o movieran no habiendo nadie presente?

Observacin

JUICIO
Que har usted al salir del consultorio, hospital?
Que har si las cosas no salen como las ha planteado?
Como piensa afrontar su problema?
Que metas tiene a corto, mediano y largo plazo?
Se recomienda seguir los siguientes pasos:
1. Determinar si el paciente tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes lo que indicara perdida del juicio de la realidad.
2. Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de realidad, evaluar la conducta menos aceptados socialmente o
la mas extraa observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicacin de la
situacin, indicara perdida del juicio de la realidad
 Examen Neuropsicolgico
La neuropsicologa
Estudia la relacin entre los procesos
cerebrales y el comportamiento, tanto en
personas normales como en personas con Para que sirve este tipo de valoracin?

dao cerebral.
La evaluacin neuropsicolgica:
consiste en determinar la presencia de
cambios cognitivos y conductuales en
La valoracin neuropsicolgica permite conocer el estado de la capacidad funcional, es decir, la
facultad presente en una persona, para realizar las actividades de la vida diaria que de acuerdo
con su edad puede realizar, sin necesidad de supervisin.
Para qu tipo de Pacientes?
La valoracin neuropsicolgica se aplica para todas las edades dependiendo del cuadro

personas en quienes se sospecha algn tipo patolgico que se quiera evaluar.

En nios de tres a seis aos permite evaluar, diversas reas que son de gran importancia para
de alteracin o disfuncin de su sistema

detectar posibles dificultades de desarrollo.

nervioso central (disfuncin cerebral).

 Las funciones que deben ser evaluadas en toda
exploracin neuropsicolgica en nios son las siguientes:
1.- Retraso psicomotor: retraso en las
adquisiciones motoras y/o una incapacidad
para utilizar la interaccin con el ambiente.
2.- Alteraciones perceptivas y
sensoriales: Trastornos de los sentidos
visuales y auditivos.
5.- Alteraciones de los modos de relacin y del comportamiento: Alteracin
3.- Alteraciones cognitivas y de procesos en la relacin interpersonal determinada por el desarrollo neuromotor fsico y cognitivo
y por las relaciones objtales.
de pensamiento: Incapacidad de 6.- Alteraciones de las funciones bsicas: se clasificaran en sueo, alimentacin y
elaboracin cognitiva superior, entre los que control de esfnteres.

se incluyen varios factores, como son 7.- Alteraciones profundas del desarrollo psquico: Como neurosis, psicosis
,autismo y casos lmite.
perceptivos, verbales, espaciales, numricos,
de memoria y de resolucin de problemas
4.- Trastornos del lenguaje y la
comunicacin: Comprendidos en tres
grandes bloques: lenguaje de
comunicacin, lenguaje de
comprensin, lenguaje expresivo.
 EL EXAMEN NEUROLOGICO
Es la evaluacin sistemtica y ordenada de la
integridad y funcionalidad del sistema
nervioso.
Tiene dos objetivos principales
Confirmar o descartar la presencia de una
alteracin neurolgica
Localizar la alteracin en una regin
concreta del SNC
partes del examen neurolgico
1.- Conciencia y examen mental
2.- Pares craneanos
3.- Examen motor
4.- Examen de la sensibilidad
Signos menngeos
Conciencia y Examen Mental
Conciencia y vigilancia
Atencin
Orientacin tmporo-espacial
Lenguaje
Memoria
Praxias
Funciones cognitivas superiores
Trastornos visuo-espaciales
Somestesia y somatognosia
Alteraciones de la percepcin
visual

Conciencia
Se define conciencia como la
capacidad de darse cuenta de uno
mismo y del ambiente que lo rodea.
Correcto conocimiento de nuestra
realidad emocional, actual y de nuestro
pasado, Implica el funcionamiento
adecuado del tronco enceflico y de los
hemisferios cerebrales.
Atencin
Se refiere a la capacidad para mantener
la concentracin sobre un tema. La
manera de evaluar la atencin, es pedir
al paciente que repita una secuencia de
dgitos o que invierta series
automticas como los das de la
semana o los meses del ao.
Orientacin temporo espacial
La orientacin tmporo-espacial depende
de la indemnidad de la memoria, por lo que
puede estar alterada en cuadros amnsicos.
Tambin se encuentra comprometida en los
cuadros confusionales. La orientacin
temporal se estima preguntando al paciente
el da, la fecha, el mes y el ao.
Funciones Mentales Superiores
Las funciones mentales superiores son
aquellos procesos que se generan en una
mente consiente, y es lo que nos separa de
los animales. Entre las principales
funciones mentales superiores que se
evalan en el examen neurolgico, figuran
tres que son: El lenguaje (fasia), la gnosia y
la praxia; sin embargo tambin se suele
evaluar la memoria, el clculo y el juicio.
Lenguaje
Se deben diferenciar las alteraciones del
habla, que se refieren a la articulacin de
las palabras y las alteraciones del lenguaje
propiamente. Memoria

capacidad para almacenar y recordar la informacin

ALTERACIONES DEL HABLA:
Disartria: alteracin de la articulacin de Existen diferentes tipos:
las palabras provocadas por trastornos
1. Memoria inmediata
motores.
2. Memoria de corto plazo
AFASIA: alteracin o prdida del lenguaje
3. Memoria de largo plazo
causado por dao cerebral

Praxia

Parmetros examinados en la evaluacin del . Es la capacidad para realizar movimientos voluntarios

lenguaje : . Apraxia incapacidad de vestirse, de ponerse en forma adecuada la
ropa y la incapacidad de dibujar o copiar figuras geomtricas.
lenguaje espontneo
Nominacin
Repeticin
comprensin y
lecto-escritura.
Trastornos visuo-espaciales
Son generalmente secundarios a
lesiones del hemisferio derecho. El
hecho fundamental es la falta de
reconocimiento del hemiespacio
contralateral a la lesin. Pueden ser
designados tambin como agnosias
(desconocer)
. Heminegligencia espacial: El 10 Alteraciones de la percepcin visual:
paciente desconoce lo que ocurre en Ilusiones.
un hemiespacio, generalmente el Alucinaciones.
izquierdo Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomas o caras
previamente conocidas
Somestesia y somatognosia
el paciente no reconoce la
localizacin tctil, discriminacin de
puntos, las caractersticas de los
objetos tomados, la localizacin de
presenta este fenmeno en el
hemicuerpo derecho, se acompaa
generalmente de afasia
EXPLORACIN DEL SISTEMA MOTOR

Marcha

1. En guadaa o hemipljica: el dficit motor no es total

2. Tipo espastica : se arrastra un poco la pierna , pero la

extremidad afectada esta mas contraida ( hay espasmo
muscular) y se produce una marcha en tijeras es bilateral.
 Marcha festinante : se observa
en caso del parkinson , son paso
cortos rapido y progresivos.
Tono muscular

Resistencia de una articulacin a ser movida pasivamente .

Tipo ataxico ( en estrella):
En el paciente lo importante es reconocer y registrar si hay hipotona, hipertona o en buena
deficit en equilibrio los pacientes condicin un tono normal como un individuo sano.

caminan con las piernas Asterixis: Prdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular.

separadas y ademas pierden un Sensibilidad

poco la medida de las distancias y Sensibilidad superficial : tctil , dolorosa y trmica.

direcciones. sensibilidad profunda :

Sensibilidad vibratoria
Fuerza Propiocepcion : permite individuo conozca cada parte de su cuerpo

Si la prdida de fuerza afecta: Sensibilidad cortical:

Apreciacion de pesos ( barognosia) (Estereognosia) : reconocimiento de los objetos tacto ej :

una moneda , llaves.(Grafestesia)reconocer lo que se escribe sobre la piel. (Topognosia)
recozca sitio cuerpo.

Se le hace diferentes tipos de

examen para ver la regularidad de
la fuerza.
 EXAMEN NEUROLGICO DEL ADULTO
Glasgow:
Orientacin:

Estudio de la palabra y Disartria:

del Lenguaje Afasia:

Praxia:
Gnosia: Visual:
Tctil:
Auditiva:
Pares Craneales:

I. Par: Fosa derecha: Fosa izquierda:

II. Par: Ojo derecho Ojo Izquierdo
Agudeza visual: A 20 pies: A 20 pies:
Cuenta dedos: Cuenta dedos:
Agujero Estenopeico: Agujero Estenopeico:
Visin colores: Visin colores:

Fondo de ojo: Papila Borde Color Borde Color

ptica: Emergencia de los Vasos Emergencia de los Vasos
Excavacin Excavacin

Relacin A-V OD: OI:

 III, IV, VI Par:

Prpados: Simetra Ptosis Simetra Ptosis

Pupila: Forma Tamao Forma Tamao

Sometra Situacin Sometra Situacin

Mov. Oculares: Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera [ ], Abajo y Mirada lateral interna [ ], Arriba y afuera [ ], Abajo y
adentro[ ], Arriba y adentro [ Abajo y afuera[ ], visin adentro[ ], Arriba y adentro [ Abajo y afuera[ ], visin
central central

Reflejos oculares: Reflejo Consensual: Reflejo Consensual:

Reflejo Fotomotor: Reflejo Fotomotor:
Reflejo Acomodacin: Reflejo Acomodacin:
 V Par:

Rama Sensitiva: Sensibilidad en cara

Rama Motora: Tono de msculos: Temporal , Masetrico

Reflejos: Corneal , Nasal , Faringeo

VII Par:

Inspeccin: Simetra Facial , Desviacin de la comisura labial , Lagoftalmos , Epifora

Facial Superior: Abrir y cerrar ojos , Arrugar Frente

Facial Inferior: Dilatar Fosas Nasales , Mostrar Dientes , Silbar , Soplar , Sacar la lengua , Sensibilidad Gustativa 2/3 anteriores
de la lengua: Salado , cido , Amargo , Dulce

VIII Par:

Rama Coclear: Percepcin del Sonido , Prueba de Rinne , Prueba de Weber

Rama Vestibular: Nistagmos Espontneos

 IX par:

Valoracin: Percepcin gustativa del 1/3 posterior de la lengua , Reflejo nauseoso

X Par:

Inspeccin: Simetra del velo del paladar ,

Funcin Frec. Cardiaca ; Motilidad Intestinal , Ruidos: Tono , Frecuencia ,

Parasimpatica: Secrecin Salival

XI Par:

Inspeccin: Msculo Trapecio , Msculo Esternocleidomastoideo , Simetra de Hombros , Motilidad de M.Trapecio ,

Motilidad del M. Esternocleidomastoideo

XII Par:

Inspeccin de la Atrofia , Movimientos Fibrilares , Motilidad Lingual ,

lengua:

Palpacin de la
Legua:
Motilidad:

a.- Actitud:

b.- Marcha:

c.- Tono Muscular:

d.- Fuerzas: ( 1-5 )

e.- Pruebas Nistagmos , Romberg + , : adelante , atrs derecho izquierdo

Vestibulocerebelosas: Pruebas de Metria: Indice Nariz , Indice Taln Indice Rodilla , Indice Indice

f.- Reflejos:

Profundos: Bicipital ,Tricipital , Olecraneano , Estiloradial , Cubito Pronador , Medio pubiano , Aquiliano , Patelar

Superficiales: Plantar , Cremasterico , Abdominales Sup. Med Inf

Sensibilidad:

Superficial: Tctil, Termica , Dolorosa

Profunda: Presin , Discriminacin de puntos , Sensibilidad Dolorosa Profunda ,

Esterognosia

Trofismos: Atrofias de Miembros , Masas Musculares , Medicion de Permetros

, Conformacin Corporal
Signos Hipotalamicos: Sed , Apetito , Diuresis

Signos Menngeos: Rigidez de Nuca , Kernig , Brudzinski

Signos Ciaticos: Sg. De lasegue , Sg. De Growes-Bragar , Sg. De Neri , Sg. De

Turyn

Signos Atavicos: Palmomentoniano , Prensil , Chupeteo

Movimientos Anormales: Temblor , Corea

1.-

Impresin Diagnostica 2.-

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