TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR
INTRODUCCION FACTORES DE RIESGO
- TEV previa
- Edad avanzada (>70)
Enfermedad Tromboembolica Venosa
- Ca activo
TVP - Poca movilidad (dao
neurolgico, viajes,
TEP frulas,etc)
- Cateter
3 causa de muerte CV - Embarazo
- ACO TRH
- Obesidad
- Trombofilias SAAF
- ICC
- EII
- Policitemia- trombocitosis
TEP
Obstruccin del rbol vascular pulmonar, producida
habitualmente por trombos originados en sitios distantes al
pulmn, y transportados a l por el torrente sanguneo.

>90% de los trombos se originan en las venas profundas de las

EEII.

Urgencia cardiovascular que requiere de diagnstico precoz, ya

que el tratamiento inmediato es altamente efectivo.

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sobre diagnstico y manejo
del tromboembolismo pulmonar agudo
FISIOPATOLOGIA
Factores claves
en colapso
hemodinmico

GC
P
sangunea
VD
VI
V Tricuspide

Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1e45

FACTORES RIESGO
FACTORES
PREDISPONENTES:
Estasia (Inmovilidad,
deshidratacin).

Dao endotelial
(traumatismos).

Hipercoagulabilidad
(neoplasias, enf
autoinmunes).
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2007; 18(2) 103 - 109] Archivos Cardiologia, Rev Mex -Vol.81. Nm.02. Abril - Junio 2011
ESTRATIFICACION RIESGO
Podemos agrupar en 3 grupos:

PA normal y funcin del VD normal:Excelente

pronstico slo con tratamiento anticoagulante.
TEP submasivo:PA normal pero con evidencias de
disfuncin VD. Este grupo tiene mayor riesgo de
morbimortalidad
TEP masivo:Compromiso HD: shock o hipotensin
(PA<90) tienen un elevado riesgo de muerte. Manejo
agresivo (trombolisis).
CLINICA
por irritacin
pleural debida a
mbolos distales
que causan
infarto
pulmonar.
En la EP central,
dolor torcico
tipo angina,
(isquemia VD).
Dg Diferencial c/
SCA, Sd artico.

EP confirmada: probabilidad suficientemente alta para indicar tto especfico de TEP.

EP excluida: probabilidad suficientemente baja de TEP para justificar la retirada del tto
Exmen Fsico

Disfuncin VD:
Ingurgitacin yugular.
Desdoblamiento R2 Signos de TVP en
R4. EEII

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 CLASIFICACION DE
GRAVEDAD
Se basa en el riesgo
estimado de muerte
precoz relacionada con
la EP definido por la
mortalidad
intrahospitalaria o a
los 30 das

*PAS< 90 mmHg o una de PAS 40 mmHg x mas de

15 min, si no la causan una arritmia de nueva
ELECTROCARDIOGRAMA
Taquicardia Sinusal
BCRD
Inversin de ondas T en V1 y V4.
Patrn qR en V1
S1Q3T3

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Gases Arteriales

Hipoxemia Alcalosis
con Respirato
Hipocapnia ria

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ESCALAS DE PROBABILIDAD
WELLS

Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1e45

GENEVA

Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1e45

DIMERO-D
Trombosis se activa coagulacin + fibrinlisis-- DD
Producto de degradacin de la fibrina.
Alto VPN DD< 500 ng/ml x Elisa, VPN 100%
Bajo VPP (cncer, inflamacin, infecciones, necrosis,
diseccin artica) NO util para confirmacin!
Especificidad disminuye con la edad
(Edad 10 g/l por encima de los 50 aos)
AngioTAC Pulmonar
Gold Standard
Visualizacin de A. pulmonares hasta al menos el nivel
segmentario.
AngioTAC negativo es un criterio adecuado para excluir la EP
en pacientes con una baja y alta probabilidad clnica de EP.
AngioTAC que muestra trombo segmentario o proximal
confirma EP.
Requiere mas pruebas en trombos subsegmentarios
aislados.
4 cmaras del corazn Disfuncin VD
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AngioTAC

Trombo en arteria pulmonar principal derecha

Angiografa pulmonar
Ex gold standar
Evidencia directa de un trombo, un defecto de llenado
o la amputacin de una rama arterial pulmonar.
Hasta trombos de 1-2mm en arterias
subsegmentarias.
Se usa para guiar tto mediante catter percutneo.

A: obstruccin completa de la rama izquierda de la AP por un trombo.

Ecografa Doppler EEII
>90% TEP se originan de TVP EEII.
S: >90% E: 95%.
Diagnstico de TVP en 30-50% con TEP.
El hallazgo de TVP en pacientes con sospecha de
TEP es suficiente para iniciar tratamiento
anticoagulante sin pruebas adicionales.
til en pacientes con contraindicaciones para el medio
de contraste.

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 Cintigrama V/Q
Alto VPP cuando se tiene alta sospecha clnica de TEP.
VPP disminuye en pacientes con baja sospecha clnica
de TEP, por lo que se requieren pruebas adicionales.

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Ecocardiograma
Dilatacin del VD,
Dimetros VD/VI aumentada,
Hipocinesia de la pared libre del
VD,
Mayor velocidad del chorro de
regurgitacin tricuspidea,
Menor excursin sistlica del
plano del anillo tricspide
Shunt derecha-izquierda
Combinacin
+ : Criterio dg valido (no requiere mas
pruebas)
+-: Criterio dg controvertido (considerar mas
(PESI)
 TRATAMIENTO
Soporte Hemodinmico
Anticoagulacin
Tromblisis
SOPORTE HEMODINAMICO
Insuficiencia aguda de VD c/ bajo GC es la principal causa de
muerte.
Expansin agresiva del vol no produce beneficio puede
empeorar funcin VD
500 cc de SF podra servir para aumentar ndice cardiaco
Con frecuencia es necesario DVA
NA mejora fx VD (inotropismo), perfusin coronaria del VD (PA)
Hipoxemia revierte con O2
La Ppositiva de la VM puede retorno venoso y empeorar la
insuficiencia VD con EP masiva--- Usar vol corrientes bajos
(6ml/kg)
Anticoagulacin
Prevenir muerte precoz, TEV sintomtica recurrente o
mortal.
Mnimo 3 meses
Parenteral
Primeros 5-10 das o hasta 2 das con INR 2-3
Se prefiere HBPM o Fondaparinux (-sangrado importante y
TIH)
Traslape con TACO o NACO desde el ppio o 1-2 das
despus.
Anticoagulacin
NACO
Nuevos ACO no dependientes de Vit K
No inferior a warfarina
No necesita uso inicial de heparina
Rivaroxaban: 15 mg c/12 hrs x 3 sem, luego
20mg/dia mantencion
Tromblisis
TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR
En TEP de alto riesgo, con contraindicacin de
trombolisis o sometidos a trombolisis que no
recuperan status HD ni ventilatorio.
Alto riesgo:
Shock o hipotensin
Post PCR
Falla VD aguda
Trombos en A. pulmonar ppal en ECO
BIBLIOGRAFIA