Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul

Servio de Geriatria do Hospital So Lucas

CUIDADOS AO FIM DA VIDA

Roberta Rigo Dalla Corte, MD, PhD

2014
Texto de uma leiga sobre a morte
do pai em casa
muito difcil para um filho lidar com a doena de seu pai. Por isso,
gostaria de agradecer s muitas pessoas que nos ajudaram nesse
perodo, em especial Roberta, sua fisioterapeuta, aos enfermeiros
Jorge e Cristiano e, acima de todos, doutora Lcia Braga, do
Hospital Sarah Kubitscheck, que deu ao meu pai cinco, seis, dez
anos a mais de vida, libertando-o dos especialistas em doenas,
cortando catorze medicamentos e colocando no lugar o teatro, os
barcos, o pingue-pongue e a vida; e doutora Claudia Burl,
geriatra, especializao cuja profundidade s fui entender na noite
em que meu pai morreu, em casa, conosco em torno dele, e com
ela. Sem tubos, sem CTIs, sem prolongadores artificiais de
respirao ou batimentos cardacos. Foi ela que mandou chamar a
mim e ao meu irmo, foi ela quem nos ajudou. A morte do meu pai
foi uma experincia to caseira, humana, pacfica e acolhedora,
apesar do sofrimento e da dor, que me fez por alguns segundos
achar que esse absurdo que a morte, afinal de contas, pode fazer
parte da vida.
 CUIDADOS AO FIM DA VIDA
1. Histrico
2. Conceitos
3. Objetivos e desafios
4. tica e cuidados paliativos
5. Direitos dos pacientes
6. Comunicao ao fim da vida
7. Equipe multiprofissional
8. Tratamento dos sintomas
9. Concluses
Histrico

Inglaterra

Cicely Saunders

St Christophers Hospice
(1967)
 Consultas no Pub Med end of life care:
1980 1990: 10 artigos
1990 2000: 1706 artigos
2000 2010: 3209 artigos
2010 2014: 11.200

00-10
 CUIDADOS AO FIM DA VIDA
1. Histrico
2. Conceitos
3. Objetivos e desafios
4. tica e cuidados paliativos
5. Direitos dos pacientes
6. Comunicao ao fim da vida
7. Equipe multiprofissional
8. Tratamento dos sintomas
9. Concluses
 Conceito
Abordagem teraputica que visa melhorar a qualidade de

vida do paciente e seus familiares em face a problemas

associados a doenas que pem em risco a vida, por meio

da preveno e alvio do sofrimento fsico, psicossocial

e espiritual. (OMS 2002)

Qualidade de vida: quando as aspiraes do indivduo so

atendidas ou correspondidas pela vivncia daquele momento.
 CUIDADOS AO FIM DA VIDA
1. Histrico
2. Conceitos
3. Objetivos e desafios
4. tica e cuidados paliativos
5. Direitos dos pacientes
6. Comunicao ao fim da vida
7. Equipe multiprofissional
8. Tratamento dos sintomas
9. Concluses
 Objetivos
Quadro dos Paliativos
1. Cuidados Cuidados Paliativos
Aliviam a dor e outros sintomas angustiantes

Afirmam a vida e consideram o morrer um processo normal

No buscam retardar ou acelerar a morte

Integram os aspectos psicolgicos e espirituais do paciente

Oferecem apoio para o paciente viver ativamente at a sua morte

Utilizam uma abordagem multiprofissional, incluindo apoio durante o

luto
Aumentam a qualidade de vida e podem influenciar positivamente o
curso da doena
Aplicam-se j no incio do curso da doena, com outros tratamentos
e podem se utilizar de exames complementares
 Ranking de qualidade da
morte
40 pases analisados
Brasil 38 posio
Bric:
ndia (40)
China (37)
Rssia (35)
Gr-Bretanha ficou em primeiro lugar, seguida da
Austrlia e Nova Zelndia.

Economist Intelligence Unit , Gr-Bretanha, julho 2010.

 Os cuidados paliativos s
servem para doentes terminais?
No. Os CP devem ser iniciados quando o
paciente fica sintomtico de uma doena ativa,
progressiva e avanada.

Atividade da doena: medida objetivamente (clnica e exames)

Progresso: igual a acima
Avanada: difcil definir. Exs:
ICC refratria
Ca metasttico
Doena neurodegenerativa com total dependncia
Os 3 Fs da Medicina Paliativa em
Geriatria

FRAGILIDADE

DECLNIO FUNCIONAL

FALNCIA ORGNICA
Desafios nos Cuidados ao
Fim da Vida
Insuficincia cardaca

Insuficincia renal crnica

DPOC

Falncia heptica

Demncia
 Modelos Evolutivos das
Doenas

Modelo evolutivo 1: Cncer

Modelo evolutivo 3: D. Neurolgicas

Modelo evolutivo 2: Falncia Funcional

 CUIDADOS AO FIM DA VIDA
1. Histrico
2. Conceitos
3. Objetivos e desafios
4. tica e cuidados paliativos
5. Direitos dos pacientes
6. Comunicao ao fim da vida
7. Equipe multiprofissional
8. Tratamento dos sintomas
9. Concluses
tica e Cuidados Paliativos
Julgamento da Beneficincia
X No-maleficincia Primum
non nocere
Direito autonomia

Aplicao do princpio da
justia no julgamento da oferta
de tratamentos
 Conceitos
Distansia: a tecnologia mdica usada
para prolongar penosa e inutilmente o
processo de agonizar e morrer.

Ortotansia: morte correta. A ao mdica

nos casos terminais tem a finalidade de
prestar os cuidados em vez de insistir na
cura do paciente.
MARTIN LM. Eutansia e Distansia. ln COSTA SIF, GARRAFA V, OSELKA G. Iniciao Biotica.
Braslia: CFM; 1998. 171-192.
Salford City

Londres
http://portal.cfm.org.br/ind
ex.php?option=com_content&vi
ew=article&id=23197:paciente
s-poderao-registrar-em-pront
uario-a-quais-procedimentos-
querem-ser-submetidos-no-fim
-da-vida&catid=3
tica e Cuidados Paliativos
Acompanhamento por equipe nica

Excelente registro no pronturio

Sobreposio tratamento curativo e paliativo

Utilizar recursos diagnsticos

Julgamento dinmico da evoluo

Oferecer ou Retirar Tratamentos
Desafios
Antibiticos

Nutrio Artificial

Hidratao Artificial

Falncia Renal
O tratamento ou interveno em questo ir restaurar ou
melhorar a qualidade de vida desse paciente?
Alimentao por sondas no
idoso em CP
Suporte nutricional no idoso
com doena avanada
OBJETIVOS RESULTADO

Prevenir aspirao Persiste aspirao de saliva

Prevenir desnutrio A perda de peso ocorre mesmo

com o suporte nutricional
Prevenir ou tratar lceras por No h evidncia de melhora
presso
Reduzir risco de infeces No h evidncia que reduza

Melhorar o estado funcional No h evidncia que melhore

Prolongar a sobrevida No h dados que comprovem

Suporte nutricional no idoso
na terminalidade
REAES ADVERSAS DO USO DE SNE E
GASTROSTOMIA
Ocluso do tubo

Sada da sonda

Infeco local (gastrostomias)

Pneumonia aspirativa

Recolocao da sonda (ocorre em 2/3 dos pacientes)

Necessidade de conteno e sedao

Suporte nutricional no idoso
na terminalidade
ALIMENTAO VIA ORAL

Prazer de comer

Qualidade de vida

Mudanas metablicas que favorecem a homeostase

Mudanas metablicas que favorecem a manuteno da

sobrevivncia com baixa ingesto de nutrientes
Recusa em se alimentar ou comer pouco uma
manifestao da prpria doena
Oferecer ou Retirar Tratamentos
Desafios
Hidratao Artificial

Efeitos da desidratao em doentes

terminais:
Boca seca
Sede
Diminuio do estado de conscincia
Oferecer ou Retirar Tratamentos
Benefcios da Desvantagens da
desidratao hidratao artificial

Menor diurese Efeito oposto

Menos secreo pulmonar Sinal ambguo, falsa

esperana
Diminuio da secreo
gastrointestinal Barreira fsica entre o
paciente e a famlia
Menos edema e efuses
Eu tenho que fazer alguma
coisa no um bom argumento
para oferecer tratamentos para
doentes terminais
 CUIDADOS AO FIM DA VIDA
1. Histrico
2. Conceitos
3. Objetivos e desafios
4. tica e cuidados paliativos
5. Direitos dos pacientes
6. Comunicao ao fim da vida
7. Equipe multiprofissional
8. Tratamento dos sintomas
9. Concluses
 CUIDADOS AO FIM DA VIDA
1. Histrico
2. Conceitos
3. Objetivos e desafios
4. tica e cuidados paliativos
5. Direitos dos pacientes
6. Comunicao ao fim da vida
7. Equipe multiprofissional
8. Tratamento dos sintomas
9. Concluses
A Comunicao ao Fim
da Vida

Seguir o conceito de
verdade progressiva e
suportvel.
A Comunicao ao Fim da Vida
PROTOCOLO SPIKES: COMO DAR MS
NOTCIAS
Dr Robert Buckman

Setting Local e Postura do profissional

Perception - Percepo do paciente
Invitation - Troca de informao
Knowledge - Conhecimento
Explore emotions - Explorar e enfatizar emoes
Strategy and sumary - Estratgias e sntese
 CUIDADOS AO FIM DA VIDA
1. Histrico
2. Conceitos
3. Objetivos e desafios
4. tica e cuidados paliativos
5. Direitos dos pacientes
6. Comunicao ao fim da vida
7. Equipe multiprofissional
8. Tratamento dos sintomas
9. Concluses
Equipe Multiprofissional de
Cuidados Paliativos

Capelo / Pastor Psicloga

 CUIDADOS AO FIM DA VIDA
1. Histrico
2. Conceitos
3. Objetivos e desafios
4. tica e cuidados paliativos
5. Direitos dos pacientes
6. Comunicao ao fim da vida
7. Equipe multiprofissional
8. Tratamento dos sintomas
9. Concluses
 Sintomas mais prevalentes em
Cuidados Paliativos
Fadiga Tristeza - Depresso
Dor de forte intensidade Agitao - Insnia
Anorexia Ansiedade
Dispnia Disfagia
Constipao Hemorragias
Nuseas e Vmitos Emagrecimento
Tosse Diarria
Confuso Mental lceras - Feridas
Hipodermclise
Um diferencial na Medicina
Geritrica e nos Cuidados
Paliativos
Hipodermclise
Hipodermclise
Hipodermclise
Cuidados com a Hipodermclise
Cuidados com a Hipodermclise
Hipodermclise - Frmacos

HIDRATAO

FUROSEMIDA
MORFINA
TRAMADOL
DEXAMETASONA
18 a 24G
METOCLOPRAMIDA
HALOPERIDOL
MIDAZOLAN
HIOSCINA
 Sintomas
Respiratrios em
Cuidados Paliativos
Sintomas Respiratrios em
Cuidados Paliativos

Mais frequentes:

Dispnia
Tosse
Broncorria
Hemoptise
 Dispnia em
Cuidados Paliativos
 Sintomas Respiratrios em
Cuidados Paliativos
DPOC

Dispnia ICC
SECUNDRIOS
A
Cansao Cncer

Conscincia
 Dispnia em Cuidados
Paliativos
MECANISMOS:
Aumento do esforo respiratrio
Necessidade de mais fibras musculares
para manter o funcionamento
Aumento na necessidade ventilatria
Diminuio do drive central
Causas de Dispnia em
Cuidados Paliativos
Causas
cardiopulmonares
locais

Causas
sistmicas
 Causas Cardiopulmonares
de Dispnia

Pulmo: Corao:
Parnquima ICC
Pleura Derrame pericrdico
Vasos Arritmias
Linfticos C. Isqumica
Causas Sistmicas de
Dispnia
Fraqueza muscular
Caquexia
Anemia
Miopatia por corticide
Ascite
Hepatomegalia
Ataque de Pnico
Acidose metablica
Hipopotassemia
ICC
Congesto pulmonar
Infeco pulmonar
Atelectasia e Pneumotrax
Derrame pericrdico
Linfangite Carcinomatosa

Pulmo
norrmal
Oximetria de Pulso
 Dispnia em Cuidados
Paliativos
TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO

Comunicao
Posicionamento no leito
Ambiente ventilado
Fisioterapia
 Dispnia em Cuidados
Paliativos
TRATAMENTO
Antibiticos
Diurticos
Broncodilatores
CAUSA DE BASE Toracocentese
Pleurodese

Opiides
Ansiolticos
Oxignio
PALIATIVO Anticolinrgicos

Transfuso Ventilao no-invasiva

Causas de Dispnia e Tratamento
CAUSAS TRATAMENTO
Infeco Antibiticos
Asma/broncoespasmo Broncodilatadores
Corticide
Anemia Transfuso sangunea
Insuficincia cardaca Diurticos
Derrame pleural Toracocentese de alvio
Pleurodese
Tosse Opiides
Linfangite carcinomatosa Corticide
Broncodilatadores
Diurticos

Neoplasia de pulmo primria Radioterapia

ou metasttica
Obstruo de via area Radioterapia
Broncoscopia teraputica
Causas de Dispnia e Tratamento
Ascite Paracentese de alvio
Diurticos

Embolia pulmonar Oxignio

Anticoagulao

Fibrose pulmonar induzida Corticide

por radiao

Ansiedade Benzodiazepnicos
Distenso abdominal por
constipao grave enemas

hipomagnesemia correo do distrbio

hipocalcemia
hipofosfatemia
 Tratamento da Dispnia em
Cuidados Paliativos
OPIIDES
ANTICOLINRGICOS

S
Dispnia leve e paciente
virgem de tratamento:
Codena 15-30 mg VO at de
S O
Hioscina 10 mg a cada
6 horas (VO, EV ou SC)
4/4 horas OXIGNIO
I D O ou
Dispnia grave e paciente
O S Colrio de Atropina 2 gotas
virgem de tratamento:
Sulfato de Morfina 2,5 a 10mg VO de
S N na cavidade oral a cada
4/4 horas OU 1 a 3 mg SC ou EV
S A 6 horas ou mais
de 4/4 hs
ER
DV
E SA
BENZODIAZEPNICOS
VENTILAO NO-

E A
Midazolan 2,5 mg SC, repetir INVASIVA
R
conforme avaliao clnica
Lorazepan 0,25 mg VO 1-2 x/dia,
Incmodo x Benefcio
TRANSFUSO
podendo chegar at 0,5mg 3x/dia ICC e DPOC > benefcio que
em hipoxemia do cncer
Tosse, Broncorria e
Hemoptise em
Cuidados Paliativos
Tosse

Estmulo:
Mecnico
Qumico
Inflamatrio
 Tosse
Tosse patolgica persistente:
Perda do apetite
Desconforto na garganta
Cefalia
Dor torcica e abdominal
Tontura
Sudorese
Insnia
Dispnia / Cansao
Tosse em Cuidados
Paliativos
AVALIAO

Anamnese
Exame fsico
Raio x de trax
Causas de Tosse em Cuidados
Paliativos
Causas de Tosse em Cuidados Paliativos
 Tosse em Cuidados
Paliativos
TRATAMENTO

Antibiticos
CAUSA DE BASE Diurticos
Broncodilatores

Opiides
Anticolinrgicos
PALIATIVO Antibiticos
Nebulizaes
Antitussgenos
 Tosse em Cuidados
Paliativos
TRATAMENTO

TOSSE SECA TOSSE MIDA

Opiides Melhorar a efetividade da
Codena tosse
Morfina Paciente sentado
Mudana de decbito Fisioterapia
Antitussgenos Nebulizao salina
Cromoglicato de sdio NAC
inalatrio 2-4 vezes ao dia
Dextrometorfano 15-30mg via
Antibiticos
oral a cada 4-8 horas (mximo Opiides (cuidado
120mg/dia) reteno de secrees)
Broncorria
 Broncorria
TRATAMENTO
Fisioterapia
Aspirao VA conforme tolerncia
Antibiticos
Corticides sistmicos e inalatrios
Drogas anticolinrgicas:
Amitriptilina 12,5 a 50 mg/dia
Hioscina 10-20 mg 6/6 hs
Atropina 1 mg de 8/8 horas

ATENO HIPERHIDRATAO DO PACIENTE

 Ronco da Morte
death rattle
Secundrio a acmulo de secrees
farngeas e pulmonares
Pacientes inconscientes ou incapazes de
expectorar
Tratamento:
Aspirao somente nos inconscientes
Drogas anticolinrgicas: hioscina 10-20 mg de 6/6
horas (VO, EV ou SC), colrio de atropina 2 gotas na
cavidade oral de 12/12 horas.
Hemoptise

Trauma por Aspirao

 Hemoptise
Avaliao:
Hemograma, plaquetas, coagulograma
Coleta de escarro (fungos, Tb, infeces)
TC de trax
Fibrobroncoscopia diagnstica e
teraputica

A ESCOLHA DOS EXAMES DEPENDE DO PROGNSTICO

 Hemoptise em Cuidados
Paliativos
TRATAMENTO
Manuteno das VA
Considerar :
Suprimir a tosse
Prognstico do paciente
Reduzir secrees
Causa
Fibrobroncoscopia
Gravidade
Embolizao da artria
brnquica
Radioterapia
Benzodiazepnicos
Morfina
DOR
Causas de Dor em Cuidados
Paliativos
Devido a doena primria:
Infiltrao tumoral
Compresso nervosa

Associada com o tratamento:

Procedimentos diagnsticos e teraputicos
Cirurgias
 Causas de Dor em Cuidados
Paliativos
Devido a doena debilitante:
lceras de presso
Constipao
Imobilidade
Rigidez / Anquilose

No relacionada a doena primria ou tratamento:

Artrite / dores musculoesquelticas
Cardiopatia isqumica
Escala Visual Analgica
 Tratamento dos Sintomas
DOR

Dor aguda Dor nociceptiva

Dor crnica Dor neuroptica

Dor incidente Dor simptica

Exacerbao de dor Dor psicognica

Escada analgsica
da OMS
Morfina, Fentanil
3

Codena, tramadol
2

1 AINES, paracetamol,dipirona
 % patients

0
10
20
30
40
50

No analgesia
65-74

Acetaminophen

Combination
75-84

Agents

Opiods
85+
Aspectos Psicossociais do
Controle da Dor

Sofrimento psicolgico
Terapia psicolgica para dor
Problemas sociais
Aspectos culturais
Preocupaes espirituais e religiosas
Caquexia, Anorexia e Astenia
em Cuidados Paliativos
CAQUEXIA do grego kakos (mau) e hexis (estado):
Perda de peso significativa (mais de 10% do peso pr-mrbido), em 6 a 12
meses, s custas de reduo na massa magra e no tecido aidposo, resistente
s terapias nutricionais.

Doenas: AIDS, DPOC, ICC, Cncer, Demncia Avanada

ANOREXIA:
Perda do apetite.
Causas: tratamento (medicao, quimio e radioterapia), tumor, dor,
estomatites, nuseas, infeces

ASTENIA do grego asthenos (ausncia de fora):

Sinnimo de FADIGA , definida como a reduo da capacidade de
realizar atividades fsicas ou mentais/psicolgicas.
 NEOPLASIAS
DOENAS CRNICAS

EFEITOS LOCAIS METABOLISMO

CITOCINAS ALTERADO DE
E SECUNDRIOS PROTENAS,
AO TRATAMENTO PROSTAGLANDINAS LIPDIOS E
CARBOHIDRATOS

HIPOTLAMO

ANOREXIA
CAQUEXIA
FADIGA

PACIENTE
 Caquexia
Caquexia Primria:
Determinao do peso
Descontrole metablico perdido

Neoplasia, AIDS, DPOC, ICC Medidas

antropomtricas

Caquexia Secundria:
DIAGNSTICO Laboratrio

Estados hipercatablicos
Reduo da ingesto oral
Avaliao
Diminuio da absoro intestinal
Psicossocial
Perda ou seqestro protico
 Tratamento da Caquexia e da
Anorexia
Tratamento da doena de base
Corrigir as causas secundrias
Reduzir a ansiedade familiar
Dieta:
Nutricionista
Fracionamento
Apelo visual
Comer sentado
Ambiente sem odores
Comer o que quiser e quando quiser
 Tratamento da Caquexia e da
Anorexia
Alvio sintomtico, pouco efeito na composio corporal e no ganho de peso

O QUE PODE FUNCIONAR

EM ESTUDO
Acetato de Megestrol 160 mg Grelina
at 800 mg / dia Olanzapina e Mirtazapina

Corticosterides
SUPORTE NUTRICIONAL
Prednisolona 15-30 mg /dia
Obstruo intestinal
Talidomida 100 mg / dia Leses orais dolorosas

Testosterona (AIDS)
COMUNICAO
GH recombinante (AIDS)
 Astenia ou Fadiga
Trs Apresentaes:
Fraqueza generalizada,
inabilidade de iniciar
atividades
Cansao precoce

Fadiga mental
 Astenia ou Fadiga
SINTOMA MULTIFATORIAL POR EXCELNCIA

SINTOMAS DA DOENA DE BASE (DPOC, ICC, AIDS, NEOPLASIA)

REAO S AGRESSES (CITOCINAS)

FATORES COMUMENTE ASSOCIADOS A ASTENIA

Dor Terapias (quimio, radio, ARV)
Caquexia Anormalidades endocrinolgicas
Infeces Fatores psicossociais
Desidratao Descondicionamento fsico
Medicaes: opiides, antiemticos, anti-histamnicos, ansiolticos,
hipnticos
Tratamento da Astenia
1) TRATAR DOENA DE BASE 3) TRATAMENTO ESPECFICO:

METILFENIDATO
2) TRATAR CAUSAS ACETATO DE MEGESTROL
ASSOCIADAS: CORTICIDES
ANEMIA
DESIDRATAO
INFECES 4) TRATAMENTO NO-
HIPOTIREOIDISMO MEDICAMENTOSO:
DISTRBIOS METABLICOS
DEPRESSO E ANSIEDADE EDUCAO DO PACIENTE E
FAMLIA
ATIVIDADES NO-FSICAS
FISIOTERAPEUTA
TERAPEUTA OCUPACIONAL
INTERVENES PSICOLGICAS

ATIVIDADE FSICA
D
I
A
G
N

S
T
I
C
O
Hipodermclise
HIDRATAO

FUROSEMIDA
MORFINA
TRAMADOL
DEXAMETASONA
METOCLOPRAMIDA
HALOPERIDOL
MIDAZOLAN
HIOSCINA
 CUIDADOS AO FIM DA VIDA
1. Histrico
2. Conceitos
3. Objetivos e desafios
4. tica e cuidados paliativos
5. Direitos dos pacientes
6. Comunicao ao fim da vida
7. Equipe multiprofissional
8. Tratamento dos sintomas
9. Concluses
 Paliativista
Equilibra cincia e arte
Conhecimento tcnico
Valores humanos
Conhecimento de valores ticos
Respeito individualidade e autonomia
Tempo para reflexo e autoconhecimento
Mensagem dos Cuidados
Paliativos
Para qualquer doena avanada, no
importa quantos tratamentos j tenham
sido oferecidos para essa doena, h
sempre algo que possa ser feito para
melhorar a qualidade de vida restante do
paciente.
HIPODERMCLISE
 O problema clnico

Nmero de idosos crescendo

Uma ou mais doenas crnicas

Dependncia funcional progressiva,

fragilidade, estresse fsico e psicolgico,
necessidade de cuidados da famlia e
suporte externo
 O problema clnico
Cuidados mdicos para pacientes com
doenas srias e avanadas caracterizado
por:
Subtratamento dos sintomas
Conflito sobre quem toma as decises
Prejuzo da sade fsica e psicolgica dos
cuidadores
Depleo dos recursos financeiros familiares
 Primeiro Passo:
Estabelecer objetivos reais
de tratamento / cuidados
Paciente em questo:

Mltiplas doenas srias e

crnicas

No est morrendo
ativamente
Objetivos do tratamento:
Conforto com alvio dos sintomas
Cuidados em casa
Evitar novas hospitalizaes
Alimentao com auxlio (colher)
Recuperar funo fisioterapia

Problema - Recursos financeiros