CARDIOPATIA ISQUEMICA

CRONICA

Dr. Jos A. Vzquez de Prada

Patologa Mdica I
Cardiologa. 2016.
 FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR ATEROGNICO

Edad y sexo +
Gentica Vida sedentaria
(Historia Tabaquismo.
familiar, raza) Obesidad

+ Diabetes
+
Hipertension
Hiperlipidemia
 FASES DEL DESARROLLO DE LA ATEROSCLEROSIS

NORMAL 1. ESTRA GRASA

2. PLACA DE ATEROMA 3. ROTURA DE PLACA

 CLASIFICACIN CLNICA DE LA
CARDIOPATA ISQUMICA

Isquemia coronaria

Crnica Aguda

Sndrome coronario
Angina estable Agudo (SCA)

SCASEST SCACEST
NSTEMI STEMI
 Sndromes coronarios
Sndrome Sndromes coronarios
coronario Agudos (SCA)
Crnico Rotura de placa

Placa obstructiva Sub-oclusiva Oclusiva

SCA sin ST SCA con ST

(SCASEST) (SCACEST)

Angina estable Angina Infarto sin ST Infarto con ST

inestable Sin onda Q Con onda Q

Troponina Troponina Troponina

Troponina
normal normal + +++
Angina de pecho

Molestia* precordial provocada por

esfuerzo y que cede con reposo,
atribuible a isquemia coronaria

*Opresin, tirantez, escozor, quemazn, dolor

 ANGINA ESTABLE

Ante esfuerzos, +/- reproducible

sin cambios en el ltimo mes

Grados I-III clasificacin NYHA

Clasificacin funcional de la
New York Heart Association
NYHA
I

Sin sntomas con

Actividad habitual
II
Sntomas con
Actividad moderada
III
Sntomas con
Actividad ligera

IV
Sntomas con
Act. minima y reposo
 ANGINA INESTABLE
(SCASEST)
De reciente comienzo
Progresiva
Prolongada

Mnimos esfuerzos o reposo (Clase IV)
Post IAM reciente

Aunque se puede estabilizar espontneamente, casi

siempre implica un pronstico grave y requiere
atencin y tratamiento urgente
 Otras manifestaciones clnicas de la
cardiopata isqumica crnica avanzada

Remodelado con dilatacin y disfuncin ventricular

secundaria a enfermedad coronaria (necrosis
previa, hibernacin) (Miocardiopata dilatada de
etiologa isqumica)

Insuficiencia cardiaca

Arritmias ventriculares (TV-FV) y muerte

sbita
Crecimiento
obstructivo
de placa
 Determinantes del flujo
Determinantes del flujo coronario
coronario
Metabolismo (consumo de O2)
Endotelio
Vasodilatadores: ON, prostaciclina, bradiquininas, etc
Vasoconstrictores: endotelina
Presin de perfusin (Presin artica)
Control neural
Parasimptico vagal
Inervacin simptica: alfa (a.epic) y beta(a.intramio)
Compresin miocrdica
Endocardio -> Epicardio
 Funcin endotelial
R Ross. NEJM 1999;340:115-
126

NO, PGI, LDL-ox, MQP-1 Selectina-E Selectina-P

PDGF, M-CSF Selectina-L Integrinas
AT-II ET PDGF, IL-8 ICAM-1, VCAM PECAM-1

Tono Permeabilidad Adhesin Adhesin Adhesin

endotelial Migracin Plaquetaria
vascular endotelial
leucocitaria
Auto-Regulacin del flujo coronario

Flujo = diferencial de presin / resistencias

Mximo ejercicio :
Las Resistencias coronarias disminuyen al 10-15% del
valor basal
El Flujo Coronario aumenta hasta x5 veces

Luz del vaso BASAL DEMANDAS

RESISTENCIAS
Regulacin del flujo coronario

RESERVA DE FLUJO CORONARIO

Capacidad de incremento de flujo cuando
aumentan las demandas
Estenosis coronaria: cada de presin
distal a la estenosis

El flujo se mantiene constante por el

fenmeno de autoregulacin
=vasodilatacin distal
Obstruccin clnicamente significativa

70%
 microcirculacin

Luz del vaso

BASAL EJERCICIO reserva

RESISTENCIAS

40%

RESISTENCIAS

70%

=RESISTENCIAS
Regulacin del flujo coronario
Lesin obstructiva

Estenosis < 40%: leve (no significativa)

Estenosis 40% - 70% : intermedia
Estenosis >70% : severa (significativa)

RESISTENCIAS

= RESISTENCIAS
 Fisiopatologa de la
isquemia miocrdica

Disminuyen el Aumentan la
aporte de oxgeno demanda de oxgeno

Estenosis coronaria Ejercicio-emociones

Fija Taquicardia
Dinmica (espasmo) Hipertensin
Hipotensin Hipertrofia ventricular
Anemia Anemia
Hipertiroidismo
Tono Arterial
Coronario
Aporte Consumo
ISQUEMIA
Estenosis O2 O2
Coronaria

Alteraciones
Metablicas Alt
Funcionales Alt
ECG
ANGINA
Alt
Anatmicas
IAM
 Cardiopata isquemica:Consecuencias
Alteraciones metablicas y funcionales

reversible

Isquemia
aguda
*Aturdimiento, stunning Disfuncin
Disfuncin
ventricular
ventricular
reversible

Contusin* Necrosis
Muerte
Muerte miocrdica
miocrdica
Disfuncin
Disfuncin ventricular
ventricular
secundaria
secundaria aa la
la
despus
despus dede la
la isquemia
isquemia
isquemia
isquemia mantenida
mantenida
yy reperfusin
reperfusin Hibernacin irreversible
Disfuncin
Disfuncin ventricular
ventricular
Potencialmente Secundaria
Secundaria aa isquemia
isquemia
reversible crnica
crnica
 Diagnstico de los
sndromes coronarios

1. CLNICA
2. ECG
3. MARCADORES DE DAO MIOCRDICO
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Diagnstico de la
angina estable

1. Fundamentalmente por la clnica

2. La exploracin fsica suele ser normal
3. El ECG en reposo suele ser normal
4. La troponina suele ser normal
 Angor o angina pectoris
Angina pectoris (Latin, angere = opresion, pectus =
pecho) opresin torcica secundaria a isquemia
miocrdica episdica.
Manifestacin ms comn de la enfermedad
coronaria

ANAMNESIS
Localizacin y radiacin
Caractersticas (intensidad, calidad, comienzo..)
Relacin con esfuerzo-emociones
Duracin
Factores agravantes o que alivian
Sntomas asociados
 Definicin de Angina de Pecho

William Heberden, Comunicacin al Colegio

de Mdicos de Londres, 1778
Existe una enfermedad del trax que se caracteriza por intensos y
peculiares sntomas, considerable por la clase de peligro que entraa,
y no extremadamente rara, de la que no tengo noticia entre los autores
mdicos. Por su localizacin y el sentimiento de estrangulacin y
ansiedad que la acompaa, puede que no sea impropio llamarla
angina de pecho.

Los que la padecen son sorprendidos mientras andan, y ms

particularmente cuando pasean poco despus de haber comido,
por una sensacin dolorosa y sumamente desagradable en el pecho,
que parece como si fuera a arrancarles la vida en caso de aumentar o
continuar; en cuanto se quedan quietos, este malestar desaparece.
En todos los dems respectos, los pacientes se encuentran
perfectamente bien al comienzo de la enfermedad Cuando un
ataque de estos se presenta durante la marcha, su duracin es muy
corta, ya que desaparece casi inmediatamente al
detenerse.Generalmente el paciente seala el esternn como el
lugar donde siente el mal, pero a veces parece como si fuera en la parte
inferior de ese hueso, y otras en su parte media o alta, pero siempre un
poco inclinado hacia la izquierda; a veces se une a l un dolor en la parte
media del brazo izquierdo.
Angina TPICA = Heberden

Opresin, pesadez, escozor.

Retrosternal o interescapular, con irradiacin a cuello-

mandbula-hombro-superficie ulnar del brazo izquierdo.

El paciente localiza el dolor de forma amplia (nunca es a

punta de dedo) y especialmente si coloca la palma de la
mano sobre el esternn + puo agarrando o cerrado.

Se provoca por esfuerzo o emociones intensas, se

agrava con viento fro, post-pandrio, cede con reposo.

Comienzo y final gradual

Duracin 2-5 minutos.

Clasificacin funcional de la NYHA

&angina
I
Sin sntomas con
Actividad habitual

II
Sntomas con
Actividad moderada

III
Sntomas con
Actividad ligera

IV
Sntomas con
Act. minima y reposo
Angina ATPICA Heberden

No reune varias de las caractersticas tpicas

Reune slo alguna caracterstica tpica

Angina SILENTE

El paciente no refiere sntomas

Hay datos ECG de isquemia

 Cardial and extracardial
causes of chest discomfort
CARDIOVASCULAR DISEASES
Ischemic heart disease
Pericarditis
Aortic dissection
Congestive heart failure
Aortic stenosis
Hypertrophic cardiomyopathy
Pulmonary hypertension
LUNG DISEASES
Pulmonary embolism
Pneumothorax
Pleuro-pneumonia
Pleuritis
GASTROESOPHAGEAL
DISEASES
Gastroesophageal reflux
Esophageal motility disorders
Peptic ulcer
Gallstones
NEUROMUSCULOSKELETAL
DISEASES
Fracture of sternum or rib
Spondylarthrosis
Periarthritis humeroscapularis
Intercostal muscle cramp
Tietze s syndrome
MISCELLANEOUS
Subphrenic abscess
Herpes zoster
Splenic infraction
Psychiatric disease
 Marcadores
de dao
miocrdico

Troponinas

Son normales en la angina estable

 ECG en Angina estable
ECG en reposo
Habitualmente normal o con cambios
sutiles-inespecficos de la repolarizacin

ECG con angina

Descenso del ST (horizontal o descendente, > 1mm)
Diagnstico de la angina. Confirmacin de Isquemia.

Tcnicas de
provocacin de isquemia
Miocrdica

Gammagrafa de
perfusin isotpica

ECO
de
Ergometra Estrs
(prueba
de esfuerzo)
Farmacolgico
Ejercicio Dobutamina, adenosina
 Ergometra
(prueba de esfuerzo)
 Utilidad Diagnstica de la
Ergometra o Prueba de esfuerzo
Metaanalisis de 147 publicaciones que incluyen a
24.074 pacientes, la PE proporcion una sensibilidad
de 67% y una especificidad de 72%.

La sensibilidad vara en funcin de la severidad de

la enfermedad coronaria:
- Un vaso: 25-60%
- Dos vasos: 38-91%
- Tres vasos: 73-100%

Es una tcnica segura (1 + por 80.000 pruebas).

Guas de prctica clnica en pruebas de esfuerzo.
Rev. Esp. Cardiol. 2000; Vol 53, .
 Utilidad Diagnstica de la
Ergometra o Prueba de esfuerzo

No tiene valor diagnstico

o Bloqueo de rama izquierda
o Ritmo de marcapasos
o Incapacidad funcional

Falsos positivos frecuentes

o Mujeres jvenes
o Alteraciones repolarizacin
Hipertrofia ventricular

Alteraciones electroliticas
Digital
 Sensibilidad 80-85%
Eco de estrs Especificidad 85-90%

Farmacolgico
Dobutamina
Ejercicio Adenosina
 Gammagrafa de
perfusin isotpica i n
d ia c
Ra do
l e va
s te e
Co
 Diagnstico de la angina..

Tcnicas de
Imagen anatmica
de la obstruccin

Probabilidad alta

Probabilidad intermedia

Coronariografa
TAC coronario Diagnstica/teraputica
RNM

Valoracin
Funcional con
FFR
 TAC coronario

No Radiacin
invasiva Contraste
Poco precisa

Screening en pacientes de riesgo intermedio

 Cateterismo cardiaco y
coronariografa.

Invasiva
Radiacin
Contraste

Bastante precisa
Diagnstico anatmico
Intervencionismo teraputico
< 50%

????

>70%
35%

75%
 FFR
FLOW FRACTIONAL RESERVE

Ratio
Max flujo distal a estenosis
Max flujo si no hubiera estenosis

Mxima hiperemia
obtenida con adenosina
 Reserva de flujo fraccional

FRACTIONAL FLOW RESERVE = FFR

FFR FFR < 0,8

Valor normal = 1
Lesin hemodinmicamente
significativa

FFR > 0,8: NO se implanta stent Excelente correlacin

FFR < 0,8: SI se implanta stent con la evolucin clnica
TAC FFR
 Mejorar
*Sntomas (calidad de vida)
*Pronstico (cantidad de vida)

Tratamiento
cardiopata isqumica crnica
ANGINA ESTABLE

Control Tratamiento
Factores riesgo mdico

Revascularizacin
coronaria
CARDIOPATA ISQUMICA CRONICA
Manejo general del paciente.

Explicacin del problema.

Carcter crnico de la enfermedad. Posible evolucin y
pronstico en su caso concreto
Importancia del control FRCV:
Tabaquismo, HTA, dislipemia, diabtetes, ejercicio
Instrucciones sobre cmo actuar en caso de
angina:
dejar la actividad que est realizando, sentarse, tomar
NTG sublingual, criterios para acudir al hospital
 ANGINA ESTABLE
Tratamiento Mdico

Frmacos para
mejorar el pronstico

1. Antiplaquetarios: Aspirina o clopidogrel

2. Estatinas, objetivo LDL <90 mg/dl

(ptimo <70mg/dl)
 ANGINA ESTABLE
Tratamiento Mdico

Frmacos para
mejorar el pronstico
 ANGINA ESTABLE
Tratamiento Mdico

Frmacos para
mejorar los sntomas

Primera lnea:
(NTG sl para cortar crisis de angina)
Betabloqueantes
Antagonistas del Calcio

Segunda lnea:
Nitratos de efecto prolongado
(Parches)
Ranolazina
 Frmacos anti-anginosos

- Vasodilatacin arterial y venosa

- disminucin precarga y postcarga
Nitratos - vasodilatacin coronaria
- dilatacin vasos colaterales
- fenmeno de tolerancia

Beta- - reducen frecuencia cardiaca

- reducen tensin arterial
bloqueantes - reducen contractilidad

Antagonistas - vasodilatacin arteriolar: reducen tensin arterial

- EFECTOS CARDIO-NEGATIVOS

del calcio
- reducen* frecuencia cardiaca y conduccin cardiaca
- Reducen* contractilidad

*Amlodipino NO
 NITRATOS

Frmacos Dosis habitual Efectos secundarios Contraindicaciones

Nitratos

NTG 0.3 0.6 mg Rubor, cefalea Intolerancia a sus

(ev,sl,) hipotensin efectos

Dinitrato 80 - 120 mg Rubor, cefalea, Como las anteriores,

de isosorbida tolerancia empeoramiento
de la isquemia con
la retirada

NTG 0.4 - 1.2 mg/h Rubor, cefalea Como lo anterior,

transdrmica durante 12-14 hipotensin, tolerancia empeoramiento de
horas la isquemia con la
retirada
5-Mononitrato Rubor, cefalea, Como lo anterior,
de isosorbida tolerancia empeoramiento de
la isquemia
 BETA-BLOQUEANTES

Frmacos Dosis habitual Efectos secundarios Contraindicaciones

Bloqueantes de los receptores b-adrenrgicos
Atenolol 50-100 mg, Bloqueo AV, bradicardia, Asma, bloqueo AV,

1-2 veces broncoespasmo, depresin enf arterial periferica

al da fatiga-astenia

Carvedilol 25- 50 mg, Como el anterior Como el anterior

2 veces al da

Bisoprolol 5- 10 mg, Como el anterior Como el anterior

1-2 veces al da

Metoprolol 25-200 mg, Como el anterior Como el anterior

2 veces al da
 ANTAGONISTAS DEL CALCIO

DIHIDRO- MEC EFECTOS CONTRA-

PERIDINICOS ACCIN SECUNDARIOS INDICACIONES

Vaso-dilatacin Edema, taquicardia, Intolerancia a los

Amlodipino arterial rubor, cefalea efectos secundarios
Hipotensin
NO-DIHIDRO- MEC EFECTOS CONTRA-
PERIDINICOS ACCIN SECUNDARIOS INDICACIONES

Vaso-dilatacin Edema, estreimiento Bloqueo AV

Diltiazem arterial Bradicardia Bradicardia
Contractilidad Bloqueo AV Funcin ventricular
Frec Cardiaca Insuf cardiaca reducida
Conduccin AV Hipotensin
Verapamilo*

*Verapamilo: efectos ms potentes que diltiazem

 Revascularizacin coronaria
Revascularizacin
Revascularizacin
percutnea
quirrgica
(cateterismo)

Angioplastia con baln STENT Bypass Aorto-coronario

Re-estenosis muy frecuente
STENTS
COMPLICACIONES
Re-estenosis <10%
Trombosis 1-2%

ANTIAGREGACION
PLAQUETARIA
FUNDAMENTAL
 Puente Venoso
*Duracin limitada

Puente Arterial
*Duracin prolongada
 INDICACIONES
REVASCULARIZACIN
CORONARIA

OBJETIVO
MEJORAR OBJETIVO
SUPERVIVENCIA MEJORAR
SNTOMAS

ENF. TRONCO COMN IZDO

ENF EXTENSA ANGINA NO CONTROLADA
3 VASOS CON TTO MDICO
2 vasos con DA proximal INTOLERANCIA MEDICACIN
FE reducida
 STENTS
CORONARIOS

Procedimiento cmodo No previenen

y seguro el infarto ni la muerte
Muy eficaces en comparacin
para mejorar o eliminar la angina con el tto
mdico

CIRUGA (Bypass)
CORONARIA

Procedimiento incmodo Enfermedad 3 vasos,

y con cierto riesgo Tronco complejo,FE
Muy eficaces reducida y diabetes
para mejorar o eliminar la angina Mejoran la mortalidad
Mejor resultado a largo plazo Respecto tto mdico-stents