FACULTAD DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

SEDE : Hospital Daniel Alcides Carrin

CICLO : VI
Un TEC es todo traumatismo que produce compromiso de
conciencia y/o alteraciones anatmicas en el cerebro.
Todo golpe o traumatismo de determinada energa puede
producir un TEC. La mayora de los pacientes hoy en da son
jvenes participantes de accidentes de transito, rias o
cadas de altura; o sea, traumatismos de alta o mediana
energa.
CLASIFICACION DEL TEC
De acuerdo a la Escala de Glasgow se clasifica en:
-TEC leve: 13-15
-TEC moderado: 9-12
-TEC grave: 3-8
De acuerdo al tipo de lesin:

-Lesiones Primarias:
Fracturas
Contusiones
Hematoma extradural
Hematoma intracerebral
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea

- Lesiones Secundarias:
Isquemia e infartos traumticos
Edema cerebral
Examenes auxiliares:

Prioridad a los exmenes radiolgicos, pero cuando estn indicados:

- Radiografas: De columna cervical (debe ser obtenida en todos
los pacientes con trauma craneano severo).
- Radiografas de crneo: Contribuyen a mostrar lesiones seas,
lineales o deprimidas.
-TAC de crneo: Es el examen no invasivo que aporta informacin
ms especfica sobre las lesiones intracraneales.
Se indica en pacientes con:
Lesin craneal con alteracin del estado de conciencia.
Estado de conciencia deteriorado.
Convulsin postraumtica.
Presencia de fractura craneal.

- Exmenes hematolgicos: Se obtendr hemoglobina, hematocrito,

electrolitos, gasometra arterial.
Nombre : N.N.N
Sexo : Masculino
Etapa de vida : Adulto maduro
Edad cronolgica : aprox. 40 aos
Lugar de nacimiento : -------
Fecha de nacimiento : -------
Ocupacin : -------
Estado civil : -------
Fecha de ingreso al hospital : 7-09-09 Hora: 4:45 a.m
Fecha de ingreso de Reposo : 7-09-09 Hora: 12:15
Fecha de evaluacin : 9-09-09
Paciente adulto maduro de aproximadamente 40 aos, sexo
masculino, ingres por emergencia al Hospital Daniel Alcides Carrin
el da 7/09/09, trado por personal de Municipalidad refiriendo que
lo encontraron en la pista, va publica, presentando aliento etilico; no
refiriendo mas datos. El paciente se encontraba politraumatizado.
Dx. MEDICO ACTUAL:

1.- Politraumatizado:
a) TEC grave
b) Fractura de base de crneo
c) Hematoma subdural frontal
d) HSA traumtica
e) trauma cervical
f) IRA tipo 1
g) HDA
2.- Fractura supracondilea de fmur derecho
TRATAMIENTO:

- NPO
- ClNa 9% 1000 cc + kalium 1 amp. 60 gotas/min
- Manitol 20% 180cc E.V C/ 4 h.
- Omeprazol 40g E.V. C/ 12 h.
- Diazepam 10g. E.V. PRN convulsiones
- Fenitoina 100g. E.V. C/ 8 h.
- Tramal 100g E.V. C/ 8 h.
-O2 por mascara de venturi FiO2 50%
EXAMENES DE LABORATORIO:
fecha 7/09/09
Valor Normal
FiO2 50%
pH 7.339 (7.35 7.45)
pCO2 39.2 mmHg. (35-45)
pO2 142.2 mm Hg. (80-100)
Hct 29.1% (37- 52%)
Na+ 140 mmol/L (135-145)
K+ 3.7 mmol/L (3.5-5)
Cl- 102 mmol/L (145mmol/L)
Ca++ 1.07 mg/dl (8.5 10.5 mg/dl)
Glucosa 169 mg/dl (70-110)
HCO3 21.3 mmol/L (22-26)
SaO2 99.1% (98-100%)
Hb 10.5 g/dl (Hombre: 13.8-17.2 g/dL)
Urea 20 mg/dl (10-20mg/dl)
Creatinina 0.91 mg/dl (0.5-1.5 mg/dl )
 VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS (fecha: 9/09/09)
P.A:160/100; T:37C; FC: 126x; FR: 24

- Dominio 3: Eliminacin e intercambio

Clase 4: Funcin respiratoria:
Paciente respirando con apoyo ventilatorio por mascara de venturi 50% 15L
x, disnea, FR: 24, ruidos respiratorios roncantes, presencia de secreciones.
-Dominio 4: Actividad y ejercicio
Clase 2: Actividad/ejercicio:
Paciente politraumatizado, presenta fractura supracondilea de fmur
derecho.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias:
Paciente presenta ruidos cardiacos rtmicos, piel tibia al tacto, sudorosa,
palidez marcada, taquicardico, llenado capilar > 2, FC: 126, FR: 24, PA:
160/100,
 Clase 5: Autocuidado
Paciente dependiente incapaz.
-Dominio 5: Percepcin /cognicin
Clase 4: Cognicin
Paciente con un Glasgow de 7 ( RO: 2; RV: 1; RM: 4).
Clase 5: Comunicacin
Paciente no responde al llamado.
-Dominio 11: Seguridad / proteccin
Clase 1: Infeccin
Paciente presenta sonda oro gstrica para drenaje con contenido porrceo,
sonda foley, orina colrica aprox. 400cc, va perifrica en miembro superior
derecho.
Clase 2: Lesin fsica
Paciente presenta mltiples contusiones, hematoma periorbitario en ojo
derecho, equimosis y edema en parpado superior derecho, reaccin a la luz
disminuida, pupilas miticas.
 PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

1. Limpieza ineficaz de las vas areas r/c acumulo de secreciones

evidenciado por ruidos respiratorios roncantes, secreciones en boca.

2. Deterioro del Intercambio gaseoso r/c ventilacin perfusin

evidenciado por FR=24, FC= 126, disnea.

3. Perfusin tisular inefectiva cerebral r/c interrupcin del flujo

sanguneo evidenciado por HSA, TAC.

4. Alteracin de la percepcin sensorial r/c nivel de conciencia evidenciado

por Glasgow: 7
5. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos evidenciado por sonda oro
gstrica y sonda foley.

6. Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro msculo esqueltico

evidenciado por fractura supracondilea de fmur derecha, trauma cervical.

7. Dficit de autocuidado r/c disminucin motora y fisiolgica evidenciado por

Glasgow: 7

8. Deterioro de la comunicacin verbal r/c nivel de conciencia evidenciado por

Glasgow:7 (verbal: 1).

9. Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico r/c disminucin de Na y K.

 DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE
HORA EVALUACION
ENFERMERIA OBJETIVO ENFERMERIA
- Controlar funciones
vitales principalmente: 7:30
FR, SaO2.

Limpieza ineficaz de - Auscultar ruidos

las vas areas r/c respiratorios en el
acumulo de 8:00
paciente.
secreciones
evidenciado por
- Valorar las
ruidos respiratorios
Mantener la caractersticas de las 8:30
roncantes,
permeabilidad secreciones en las
secreciones en boca
de las vas vas areas
areas en el Objetivo parcialmente
paciente 8:40 logrado.
- Colocar al paciente en
Dominio 11: durante el posicin semifowler.
Seguridad /Proteccin turno.
- Realizar aspiracin de
Clase 2: Lesin fsica secreciones cada vez
que fuese necesario. 10:00
Cdigo: 00031
- Registrar en la HCL
respuesta del
paciente y valoracin
respiratoria.
 DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE
HORA EVALUACION
ENFERMERIA OBJETIVO ENFERMERIA

-Controlarfunciones vitales
Deterioro del principalmente: FR, SaO2, 7:30
Intercambio gaseoso FC.
r/c ventilacin
perfusin -Colocar al paciente en 7:35
evidenciado por posicin semifowler.
FR=24, FC= 126,
disnea.
-Auscultar ruidos 7:50
respiratorios en el paciente.
Mejorar el
intercambio -Administrar oxigeno por
Dominio 3: Objetivo parcialmente
gaseoso en el mascara de venturi 50%
logrado
Eliminacin e pacente durante 15L
intercambio el turno
-Valorar resultados del AGA 8:15
Clase 4: Funcin
respiratoria -Registraren la HCL
respuesta del paciente y 10:00
Cdigo: 00030 valoracin respiratoria.
 DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE
HORA EVALUACION
ENFERMERIA OBJETIVO ENFERMERIA

-Control de funciones vitales 7:30

Perfusin tisular inefectiva
cerebral r/c interrupcin -Valorar
el estado de
del flujo sanguneo conciencia en el paciente
evidenciado por HSA, 8:00
mediante la escala de
TAC Glasgow.

-Valorar
los resultados de
hematocrito y hemoglobina 10:00
Mejorar la en sange. Objetivo
Dominio 4: actividad y perfusin tisular
parcialmente
reposo inefectiva -Realizar BH estricto. logrado: paciente
cerebral en el 11:00
no presenta
paciente complicaciones
Clase 4: respuestas -Realizar anotaciones de
durante el turno
cardiovasculares Enfermera. 11:30
/respiratorias

Cdigo: 00024
 DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE
HORA EVALUACION
ENFERMERIA OBJETIVO ENFERMERIA

- Control de funciones 7:30

vitales principalmente
T.

- Aplicar asepsia cada

vez que se le brinda
Riesgo de infeccin r/c atencin al paciente.
procedimientos
invasivos evidenciado
por sonda oro gstrica - Usar barreras
y sonda foley. protectoras cada vez
que se brinde atencin
Disminuir el
al paciente. Objetivo logrado:
riesgo de
paciente no
Dominio11: infeccin en el
- Mantener sonda Foley y presenta signos
Seguridad/ paciente durante de infeccion.
el turno orogastrica permeable.
proteccin
- Cambiar sonda foley
Clase 1: Infeccin cada 7 das o cuando
fuese necesario.
Cdigo: 00004
- Vigilar los signos y
sntomas de la infeccin

- Realizar anotaciones de 10:00

Enfermera.
 DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE
HORA EVALUACION
ENFERMERIA OBJETIVO ENFERMERIA

-Valorarel estado de la piel

del paciente. 8:00

Dficit de -Brindar comodidad y 8:15

autocuidado r/c confort.
disminucin motora y
fisiolgica - Realizar bao de esponja.
evidenciado por
Glasgow: 7
- Realizar un aseo bucal.
Mejorar el
estado de Objetivo logrado:
higiene en el - Realizar lavado de cabello. Paciente se encuentra
paciente en buen estado de
durante el -Realizarmasajes con higiene
Dominio 4: turno. 9:00
cremas o ungentos
Actividad / reposo protectores de la piel de
manera delicada pero firme.
Clase 5: Autocuidado
-Cambiar la ropa de cama y 9:05
Cdigo: 00108 personal.

-Realizar
anotaciones de 10:00
Enfermera.
 DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE
HORA EVALUACION
ENFERMERIA OBJETIVO ENFERMERIA

Deterioro de la -Valorarel estado de

comunicacin verbal 8:00
comunicacin de la
r/c nivel de conciencia paciente.
evidenciado por
Glasgow:7 (verbal: 1).
-Realizar la escala de 8:30
Glasgow.

-Identificar
el mtodo con el
que se va a comunicar con 8:40
Dominio 4: Mejorar la el paciente.
comunicacin
Percepcin/cognicin Objetivo no logrado
verbal en el
-Brinda
mtodos para la
paciente
Clase 5: comunicacin
Comunicacin
-Realizar
anotaciones de 10:00
Cdigo: 00051 Enfermera.
 DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE
HORA EVALUACION
ENFERMERIA OBJETIVO ENFERMERIA

Riesgo de
desequilibrio -Control de funciones 7:30
hidroelectrolitico r/c vitales.
disminucin de Na y K

-Conocer volumen, 8:30

concentracin y
composicin de lquidos y
electrolitos en el paciente.
Dominio 2:
Evitar el riesgo
Nutricin de desequilibrio
-Valorar los signos y
8:40
sntomas de desequilibrio Objetivo logrado
hidroelectroltico
durante el turno de lquidos y electrolitos.
Clase 5:
Hidratacin
- Realizar BH estricto. 9:00
Cdigo: 00025
-Realizar anotaciones de
Enfermera. 10:00