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Gua tcnica: Gua de

prctica para el
diagnstico,
tratamiento y control
de la enfermedad
hipertensiva
Nombre y cdigo de la
clasificacin internacional de
enfermedades 10ma versin (CIE
10)
Hipertension esencial (primaria) (I10).
Enfermedad cardiaca hipertensiva (I11).
Enfermedad renal hipertensiva (I12).
Enfermedad cardiorrenal hipertensiva (I13).
Hipertensin secundaria (I15).
Insuficiencia cardaca (I50).
Enfermedad cerebrovascular, no especificada (I67.9).
Definicin de Hipertensin
arterial
Es una enfermedad vascular, arterial, sistmica, inflamatoria-
crnica, sin etiologa definida en la mayora de los casos, y
cuya manifestacin clnica indispensable es la elevacin
anormal y persistente de la presin arterial sistlica (PAS)
>140mmHg y presin arterial diastlica (PAD) >90mmHg.

El riesgo cardiovascular es inherente al nivel de la PA y


observa un incremento de tipo lineal.

La enfermedad hipertensiva no es curable pero se considera


que la reduccin efectiva de la PA es un objetivo
fundamental para la reduccin de los eventos
cardiovasculares.
Etiologa
Hipertensin primaria.

Hipertensin secundaria.
Hipertensin primaria
Es aquella hipertensin en la que no existe una
causa identificable, existen mltiples factores
relacionados o asociados pero no con categora
de causa y efecto, est descrito un componente
familiar, pero an no est definido un nico gen
responsable.

De manera general corresponde a ms del 90-


95% de los casos de HTA.
Hipertensin secundaria
Es aquella en donde se conoce la causa, o es
identificable, cuya remocin o correccin
desencadena un control ptimo de la PA y en
muchos casos la curacin de la enfermedad.

Equivale a menos del 5 % del total de casos de


HTA.
Hipertensin secundaria
Entre ellas destacan por su prevalencia:

Enfermedad renal: parenquimal o renovascular (glomerulonefritis,


nefropatas intersticiales, hidronefrosis , aterosclerosis o displasias de
las arterias renales).

Enfermedades endocrinas: hipo e hipertiroidismo, hiperaldosteronismo


primario, feocromocitoma, sindrome de cushing, entre otras.

Miscelneas: tumores, coartacin de la aorta, enfermedad de Paget,


entre otros.

Medicamentos: anticonceptivos, corticosteroides, agentes


vasoconstrictores, simpticomimticos, antidepresivos, anfetaminas,
AINES, ciclosporinas, entre otros.
Fisiopatologa
Diversos factores como herencia y estilo de vida,
sistema nervioso simptico hiperactivado, ingesta
excesiva de sal, hormonas o sustancias liberadas
por el endotelio enfermo, pueden modificar el
gasto cardaco o la resistencia vascular perifrica,
lo que da inicio a la enfermedad.

La angiotensina II, potente vasoconstrictora y


facilitadora del crecimiento celular, es el principal
determinante de la persistencia de la enfermedad
hipertensiva.
Fisiopatologa
La disfuncin endotelial que acompaa a la enfermedad
hipertensiva, promueve la proliferacin celular, as como la
liberacin de muchas sustancias vasoactivas,
protrombticas y procoagulantes que ms tarde
precipitarn en aterosclerosis precoz.

En esta enfermedad, la hipertrofia e hiperplasia vascular, el


aumento de la matriz extracelular y el incremento de la
resistencia vascular perifrica explican la hipertrofia
miocrdica y el desarrollo de complicaciones vasculares
(aterosclerosis), cardacas (IC, isquemia miocrdica y
arritmias), cerebral (Hemorragias, isquemia, encefalopata),
oftalmolgicas (retinopata hipertensiva) y nefrolgicas
(insuficiencia renal).
Factores de riesgo
asociados
Se han descrito los siguientes factores pero no estn comprobados
totalmente.

Medio ambiente: la polucin esta asociada a mayor riesgo cardiovascular.

Estilo de vida: tabaquismo, sedentarismo, caf, alcohol, dieta malsana.

Factores hereditarios: historia familiar de enfermedades cardiovasculares.

Riesgo cardiovascular: para estratificar al paciente hipertenso y adjudicarle


el riesgo cardiovascular total se consideran los siguientes elementos
diagnsticos:
Nivel de presin arterial.
Factores de riesgo.
Dao asintomtico a rgano blanco.
Evento vascular.
a) Factores de riesgo
Sexo masculino.
Edad (varones >50 aos y mujeres >65 aos).
Dislipidemias (colesterol total >200mg/dl, cLDL >130
mg/dl, cHDL varones <40mg/dl y mujeres <50 mg/dl,
triglicridos >150mg/dl.)
Hiperglucemia en ayunas de 100-125 mg/dl.
Intolerancia a la glucosa.
Diabetes mellitus.
Obesidad (IMC >30 kg/m2).
Historia familiar en primer grado de enfermedad coronaria
prematura.
b) Dao asintomtico a rgano
blanco
Corazn: evidencia de hipertrofia ventricular izquierda.

Sistema vascular arterial: engrosamiento de la cartida


(grosor ntima media >0,9 mm) o presin de pulso >60
mmHg e ndice tobillo-brazo <0,9 o velocidad de la onda de
pulso carotdeo femoral >10m/s.

Ojos: retinopata hipertensiva.

Rin: TFG<60 ml/min/1,73m2 y microalbuminuria (30-300


mg/g).
c) Evento cardiovascular o renal
manifiesto
Enfermedad cerebral: ictus isqumico, hemorragia
cerebral, accidente isqumico transitorio.
Enfermedad coronaria: Infarto de miocardio,
angina, revascularizacin coronaria con
intervencin coronaria percutnea o ciruga de
revascularizacin coronaria.
Insuficiencia cardaca con o sin funcin sistlica
preservada.
Enfermedad renal crnica.
Retinopata avanzada: hemorragias o exudados ,
papiledema.
d) Valoracin del riesgo
cardiovascular
Con los puntos anteriores, se categoriza a
la persona de acuerdo a su riesgo
cardiovascular en:
Bajo.
Moderado.
Alto.
Muy alto.
Cuadro clnico
La HTA es esencialmente asintomtica. Es ms comn
identificar a un paciente con HTA cuando ya presenta
complicaciones crnicas como la ICC, hipertrofia del
ventrculo izquierdo, nefropata, trastornos visuales por
retinopata o problemas neurolgicos por enfermedad
cerebrovascular.

Pueden existir sntomas en casos de crisis hipertensivas


como cefalea, mareos, visin borrosa o nuseas. Los
trastornos cognitivos agudos se asocian a encefalopata
hipertensiva o accidentes cerebro vasculares.
Diagnstico
Los procedimientos diagnsticos comprenden la historia
mdica, evaluacin clnica, mediciones repetidas de la PA
y exmenes de laboratorio e instrumentales.

Estos procedimientos tienen los siguientes obejtivos:

Determinar los niveles de PA.

Buscar potenciales causas secundarias.

Determinar el riesgo cardiovascular global segn factores


de riesgo y dao de rgano blanco clnico o subclnico.
Datos relevantes de la historia
clnica
Filiacin: sexo, edad, raza, condicin socioeconmica.

Historia familiar de HTA, ACV, enfermedad coronaria y muerte


prematura o sbita en familiares cercanos.

Enfermedad actual: tiempo del diagnstico de la HTA y niveles de


presin, accin adversa a medicamentos, as como consumo de
medicamentos que alteren la PA (AINES, corticoides,
simpaticomimticos, estrgenos, ergotamina, entre otros).

Signos y sntomas de IC, insuficiencia vascular cerebral, dao renal o


indicios de HTA secundaria.

Identificar factores de riesgo: tabaquismo, sobrepeso, obesidad,


sedentarismo, dislipidemias, etc.
Exmenes clnicos
Hemoglobina y hematocrito.
Glucosa en ayunas, si la glucemia se encontrase entre 100-125mg/dl,
se recomienda realizar test de tolerancia ala glucosa.
Examen de orina, examen microscpico, protena en orina (tira
reactiva).
Creatinina srica y clculo de la TFG estimada o depuracin de
creatinina.
cido rico srico.
Colesterol total, LDL, HDL y triglicridos sricos en ayunas.
Electrolitos sricos.
Microalbuminuria (si la tira de protenas en orina es negativa y
confirmacin de diagnstico de HTA).

Proteinuria cuantitativa 24 horas, si el resultado de la tira reactiva es


positiva.
Otros exmenes
La ecocardiografa permite obtener datos de las
dimensiones ventriculares y auriculares y evaluar
la funcin sistlica y diastlica.

El ECG se debe efectuar a todo paciente


diagnosticado de hipertensin arterial con el
objetivo de detectar hipertrofia ventricular
izquierda, enfermedad coronaria o arritmias.
Manejo segn el nivel de
complejidad y capacidad
resolutiva
Las personas diagnosticadas con HTA sern manejadas
segn niveles de complejidad de la siguiente manera:
Hipertensos con riesgo cardiovascular bajo o
moderado: 1er nivel de atencin.
Hipertensos con riesgo cardiovascular alto: 2do nivel
de atencin.
Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular
alto: 1er nivel de atencin.
Hipertensos con riesgo cardiovascular muy alto: 3er
nivel de atencin.
Hipertensos controlados con riesgo cardiovascular
muy alto: 3er o 2do nivel de atencin.
Criterios de referencia del 1er
al 2do nivel
HTA con riesgo cardiovascular alto segn la
herramienta de estratificacin.
HTA que presenta dao de rgano blanco
asintomtico.
Pacientes hipertensos con diagnstico de
diabetes mellitus.
Pacientes con HTA con PA >180/110mmHg.
Pacientes con HTA no controlada con el uso
de dos medicamentos antihipertensivos.
Del segundo al tercer nivel
Pacientes con riesgo cardiovascular muy alto.
Pacientes con emergencias hipertensivas.
Pacientes con hipertensin arterial refractaria o
resistente al tratamiento.
Pacientes hipertensos con dao multiorgnico.
Pacientes con complicaciones vasculares agudas
(SICA, IC descompensada, desrdenes
cerebrovasculares, diseccin de aorta, entre
otros).
Pacientes con diagnstico de enfermedad
cardiovascular.
Medidas generales y
preventivas
Restriccin de la ingesta de sal.
Evitar el consumo de alcohol, en su defecto
moderar sus consumo.
Consumo de frutas y verduras.
Alimentos bajos en grasa.
Reduccin y control de peso.
Actividad fsica regular.
Evitar exposicin al humo del tabaco.
Teraputica
La decisin de iniciar medicamentos antihipertensivos depender
del nivel de riesgo cardiovascular que se le ha adjudicado segn la
evaluacin integral del paciente tomando en cuenta
fundamentalmente: nivel de la presin arterial sistlica y diastlica,
factores de riesgo y presencia de dao clnico o subclnico en los
rganos blanco.

Los pacientes hipertensos que iniciarn terapia farmacolgica sern:

Hipertensos con riesgo cardiovascular bajo que han realizado cambios en el estilo
de vida por lo menos 3 a 6 meses y en quienes no se han obtenido las metas de la
presin arterial.
Hipertensos con niveles de PA sistlica >160mmHgo PAD >100mmHg,
independiente de otros parmetros.
Hipertensos a partir de riesgo cardiovascular moderado, independiente del nivel
de la presin arterial.
Teraputica
Los grupos de medicamentos antihipertensivos
probadamente eficaces y aceptados de primera eleccin en
monoterapia corresponden a los IECA, ARA II, beta
bloqueadores, bloqueadores de canales de Ca+ y diurticos
tipo tiazidas.
En personas mayores de 60 aos se prefiere no utilizar los
B-bloqueadores como primera eleccin.
Se recomienda iniciar con:
Enalapril, dos veces al da (10 a 20 mg por da), o
Losartn, dos veces al da (50 a 100 mg por da), o
Hidroclorotiazida, una vez al da (12.5 a 25 mg por da), o
Amlodipino, una vez al da (5 a 10 mg por da).
Terapia farmacolgica
combinada
Se decide iniciar terapia farmacolgica combinada
dependiendo de la respuesta clnica, de no alcanzarse la
meta en al menos 8 a 12 semanasde tratamiento regular y
continuo, debe combinarse.
Los grupos de pacientes en quienes se prefiere combinar la terapia
precozmente (4 semanas en monoterapia) o desde el principio
incluyen:
Aquellos que muestran niveles de PAS >160mmHg o PAD>100mmHg.
Sndrome metablico.
Hipertensos con riesgo cardiovascular moderado a ms.
Adulto mayor.
Obesidad.
Signos de alarma
El principal signo de alarme es que el paciente
presente niveles de PAS >180 mmHg o PAD >110
mmHg, y adems la evidencia de complicaciones
agudas de dao rgano blanco como el sndrome
coronario agudo, falla cardaca, encefalopata
hipertensiva, diseccin de aorta, etc.

Estos pacientes debern ser referidos al segundo


o tercer nivel de atencin para evaluacin del
mdico especialista.
Complicaciones
Rin: dao renal, microalbuminuria, nefropata,
insuficiencia renal.

Cerebro: arteriosclerosis, microaneurisma, infarttos


lacunares silentes, trombosis cerebral, hemorragia, embolia
cerebral y demencia.

Corazn: trombosis coronaria, infarto de miocardio, muerte


sbita o prdida del msculo e hipertrofia ventricular
izquierda.

Ojo: ruptura de pequeos capilares de la retina del ojo y


puede causar ceguera.