Anestesia

Epidural
R1: Ernesto Alonso Dioses Guerrero
 Objetivos
Definir Anestesia Epidural

Describir sus Aplicaciones

Describir sus tcnicas de aplicacin

Describir complicaciones
 HISTORIA
1901: Jean-Athanase Sicard -Ferdinand
Cathelin
Anestesia epidural caudal
1920: Fidel Pages Anestesia
peridural lumbar
1931: Archile Dogliotti Anestesia
epidural segmentaria. Tcnica de
prdida de resistencia
1947 Touhy introduce
1932: la aguja Signo de la
Alberto Gutirrez
de punta curvagota
que lleva su nombre.
 ANATOMA
Partes de una vrtebra
Apfis
is
Lmin Espino
a sa Pedcu
Apfisis lo
Transvers
a Agujero
Proceso de
articular
superior conjunc
in
Pedcu Agujero
lo interverte
bral
Cuerpo
Vertebr
al
 ANATOMA
Articulaciones columna vertebral

Articulaci
n
facetaria

Apfisis Articular Superior

Apfisis Articular Inferior

 ANATOMA
Diferencias vrtebras segn
regin
Cervicales
Lumba
Cuerpo vertebral
res
Apfisis
Cuerpo
Cuerpo vertebral

transve
vertebr Agujero
rsa
al vertebral

Apfisis
espinos Apfisis
a Apfisis espinos
transve a
rsa
Apfisis
transve

Torcic
rsa
Cuerpo
vertebral

as
Apfisis
espinos
a
 ANATOMA
Ligamentos
Ligament
o
Apfisis Amarillo Ligament
espinosa o
longitudin
al
posterior
Ligamento
interespinoso

Ligamento
supraespinoso

Ligamento
longitudinal
anterior

Cuerpo
vertebra
l
 ANATOMA
Conducto raqudeo y mdula
espinal
Apoyo y proteccin
medular y races.
Mdula se extiende
del agujero occipital
a L1-L2 adulto y L3
nios.
Termina en el cono
medular

Filum
terminale
 ANATOMA
Nervios raqudeos
 ANATOMA
Meninges y espacios menngeos

Piamadre ntimamente
unida a ME y races.
Aracnoides rodea
piamadre
encerrndola en
espacio Subaracnoideo
(LCR)
Duramadre serosa en
superficie aracnoides
y unido a ligamento
amarillo parietal
 ANATOMA
Espacio epidural

Base de crneo a
Espacio
Hiato Sacro. Ligamento epidural
Limitado : amarillo
- Ligamento
Amarillo.
- Pedculos y
agujeros IV.
Ocupado por grasa,
tejido
areolar, linfticos,
venas y races
nerviosas.
 ANATOMA
Espacio epidural- uniformidad

Estudios en
cadveres-
epiduroscopia
banda mediana
dorsomedial
Fija duramadre a
cara dorsal de
espacio epidural

Analgesia en parches
Analgesia unilateral
 ANATOMA
Irrigacin medular

Arteria Arteria radicularis magnus

Vertebral (Adamkiewicz)
Arteria Unilateral (75% Izquierda) entre
cervical
T8 L3.
posterior

Arteria
intercostal Sndrome de Arteria Espinal
Arteria
aorta
Anterior
Arterias
espinales
anterior (1) y
posteriores
Arteria
(2) radicularis
magnus
(Adamkiewicz)
 ANATOMA
Sistema venoso
Plexo
venoso
vertebral
interno

Plexo Venoso de
Batson
Continuo de vasos
Iliaco en Pelvis y
sistema cigos. Vena cava
inferior
No contiene
Vlvulas.
Importancia en
Obstetricia. Plexo venoso
vertebral
posterior
 Anatoma
vrtebras: 7 cervicales, 12 torcicas, 5 lumbares y 5
sacras coalescentes.

4 curvaturas fisiolgicas: Lordosis cervical y lumbar

Cifosis dorsal y sacra

Referencias superficiales: Apfisis espinosas de:

- C7 :sobresale de la nuca
- D3 : espina del omoplato
- D7 : punta del omoplato
- L4 : espina iliaca ant- sup
- L5 : fosita lumbar
 Anatoma de Superficie

Chapter 16, Text Book of Regional Anesthesia and

Acute Pain Managment, Admir Hadzidic, 2d Edicin,
2007, .
ngulos de Entrada

Chapter 16, Text Book of Regional Anesthesia and

Acute Pain Managment, Admir Hadzidic, 2d Edicin,
MARCAS Y REPAROS
 ANATOMA
Curvatura
s Vrtebra
s Cervicales Postura Erecta
7

Proteccin de
Torcicas Medula Espinal.
12

Fijacin
msculos para
Lumbares
5 movimiento
cabeza y torso.
Sacro: 5
Coxis: 4
Planos ANATOMIA
Espacio
Subdural
(virtual)
Piel Duramadre Aracnoides

Espacio Espacio
Epidural Subaracnoideo

TCSC Lig Amarillo Piamadre

Lig Lig
Mdula
Supraespin interespino
espinal
oso so
ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL

Desde agujero magno hasta hiato sacro

DELIMITACION:
- anterior: cara posterior de cuerpos
vertebrales y discos intervertebrales + lig.
vertebral longitudinal posterior
- posterior: lig. amarillo
- lateral: pedculos vertebrales y agujero de
conjuncin
CONTENIDO: estructuras vasculares y tej.
adiposo
 ANATOMA
Anatoma de superficie
Dermatomas
Nivel Punto de
Dermato referencia
mal
C6 Dedo pulgar
C8 Dedo meique
T1, T2 Parte interna del
brazo
T4 Lnea de los
pezones, raz de la
escpula
T7 Borde inferior de
escpula; Punta del
xifoides
T10 Ombligo
L2- L3 Muslo anterior
S1 Taln del pie
Anatoma y fisiologa

Profundidad
C5 1- 1,5mm
T6 2,5-3mm
L2 5-6mm
Identificacin del espacio peridural

La gran mayora de fallas son debidas a una

inadecuada identificacin del espacio peridural.
El espacio peridural no es hermtico y su cercana relacin con la
cavidad pleural y abdominal influye directamente en la presin
negativa verdadera, de dicho espacio

La presin del canal vertebral y el espacio

peridural vara mucho a lo largo del raquis.
Identificacin del espacio peridural

1921 Sicard y Forestier

Controversia aire Vs. SS0,9%

Aguja de Touhy
Anatoma

Espacio epidural:
Desde al agujero magno hasta el hiato
sacro.
Rodea a la duramadre.
Delimitado por:
Delante: Ligamentos longitudinales
posteriores.
Lados: Pedculos y agujeros intervertebrales.
Detrs: Ligamento amarillo.
Anatoma
Contenido del espacio epidural:
Races nerviosas.
Tejido adiposo.
Tejido areolar.
Vasos linfticos.
Vasos sanguneos (plexo venoso de
Batson).
Anatoma
Ligamento amarillo:
Desde al agujero magno hasta el hiato sacro.

Distancia desde
Grosor del
Localizacin la piel al
ligamento (mm)
ligamento (cm)
Cervical ---- 1.5 -3.0
Torcica ---- 3.0 5.0
Lumbar 3.0 -8.0 5.0 -6.0
Caudal Variable 2.0 -6.0
Definicin:

Tcnica anestsica neuroaxial

caracterizada por la
administracin de frmaco en el
espacio peridural.
Aplicaciones
Anestesia Quirrgica

Coadyuvante en Anestesia General

Analgesia Peri Posoperatoria

Analgesia en Dolor Crnico

(Diagnostica y teraputica)
 Indicaciones

Habitualmente utilizada en Qx de Miembros

Plvicos, Pelvis, Perineo y Abdomen bajo

Ciruga Cardiovascular

Ciruga de Cuello
 Contraindicaciones

De Manera Histrica han sido dividas en

3 grupos:
Absolutas
Relativas
Controversiales
Absolutas y relativas
Controversiales
 ANESTESIA EPIDURAL
La anestesia epidural puede ser simple y
continua, desde la regin cervical hasta la
regin lumbar.

Se realiza con la aguja de Tuohy, que puede ser

de 17 18. En la tcnica continua se instala un
catter flexible, que debe avanzarse al menos 3-
4 cm en el espacio epidural.
 ANESTESIA EPIDURAL
Bloqueo neural de segmentos cervicales,
torcicos, lumbares y sacros administrando el AL
en el espacio epidural.

Agujas:

- Estndar TUOHY: punta curva y roma que

empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla tras
atravesar el lig.amarillo
- Crawford: Para anestesia epidural continua.
Bisel con ngulo de 40 no cortante.
Tcnica
Ernesto Alonso Dioses Guerrerp
TCNICA
Evaluacin del Paciente
Riesgo/Beneficio: Consentimiento
Informado.
Resolver Mitos del paciente.
Adecuada evaluacin de Antecedentes
Patolgicos.
Medicamentos: -Bloqueadores - Alfa
Bloqueadores.
Rxn adversas previas a AL.
Examen fsico = Evaluacin de la columna
(Deformidades, puntos de referencia)
ANESTESIA EPIDURAL - TECNICA

Desinfeccin de la zona
Infiltracin piel con AL en espacio elegido
Introduccin aguja TUOHY retirar fiador y
colocar jeringa de baja resistencia con suero o
aire
Introducir la aguja lentamente con pr sostenida
sobre la jeringa prdida de resistencia en
mbolo espacio epidural
Retirar jeringa aspiracin negativa
inyeccin AL/colocacin catter
Retirar aguja y colocar apsito
ANESTESIA EPIDURAL
POSICION DEL PACIENTE
Paciente decbito lateral
eleccin Obstetricia

Paciente sentado
eleccin Races sacras (silla
montar)
Pac. obesos
Intervenciones
ginecolgicas y urolgicas
POSICION
 TCNICA

Posicin del
paciente
Sentado
 TCNICA

Posicin del
paciente
Decbito
lateral
Mayor riesgo
canulacin venosa

Ventajas:
Mayor comodidad
(paciente no
colabora)
 TCNICA

Abordajes
Lnea media
 TCNICA

Abordajes
Paramedian
o
til en cambios
degenerativos
T3-T7
Primera
resistencia:
ligamento
amarillo
 TCNICA

Abordajes
Abordaje de Taylor

Espacio L5-S1
Ciruga cadera o
extremidad inferior
que no toleran
decbito
Abordaje Paramediano
Indicaciones:
Pacientes que no fcilmente adoptan la
posicin adecuada o con incapacidad de
flexionar la columna vertebral.
Ligamento interespinoso calcificado.
Deformidades de la columna vertebral:
xifoescoliosis, inetervencin quirrgica
lumbar previa.
Abordaje paramediano
1. La infiltracin de la piel se realiza 1.5-2 cm lateral respecto a
la apfisis transversa inmediatamente inferior.
2. La aguja epidural se hace avanzar en direccin perpendicular
o ligeramente ceflica a la piel hasta encontrar la lamina.
3. Se modifica la direccin de la aguja y se hace avanzar en un
ngulo de 10 o 20 grados hacia la lnea media y en direccin
ceflica
4. Si se encuentra hueso, la aguja se aleja de ste hacia el
ligamento amarillo.
5. Antes de entrar al ligamento amarillo, la aguja penetra los
msculos paravertebrales con poca resistencia.
6. La sensacin de la va de acceso paramendiana es
completamente distinta a aquella de la lnea media.
Abordaje de Taylor

Es una va de acceso paramediana modificada para la

cual se requiere el espacio intervertebral L5-S1 que es
grande.
En ocasiones es el nico acceso al espacio epidural en
casos de ligamentos osificados.
Abordaje de Taylor
1. La infiltracin de la piel se realiza en posicin
medial e inferior, a 1 cm de la espina iliaca
posterosuperior.
2. La aguja epidural se dirige en direccin medial y
ceflica en un ngulo de 45 a 55 grados.
3. La primera resistencia corresponde al ligamento
amarillo.
4. Si la aguja entra en contacto con hueso, debe
desviarse hacia el ligamento y luego hacia el
espacio epidural.
Abordaje caudal

Suele usarse en pediatra para colocacin

de catter epidural para analgesia. En
adultos se reserva para procedimientos que
requieren bloqueo de los nervios sacros.
Abordaje caudal
1. Se coloca al paciente en posicin lateral o prona.
2. Se hace avanzar un catter IV de calibre
pequeo (18-23) o aguja epidural calibre 20,
entrando por el hiato sacro, en un ngulo de 45
grados, con el bisel hacia arriba.
3. Cuando la aguja penetra la membrana
sacrococcigea se percibe un chasquido claro.
4. El ngulo de la aguja se reduce a 160 grados
hacia la espalda. Se hace avanzar no mas de 1.5
cm en adultos y no mas de 0.5 cm en nios.
5. Antes de inyectar el anestsico local, se aspira
para verificar si se extrae sangre o LCR.
 - Qx .previa de
columna
- Enfermedad
Tcnica degenerativa de
columna
- Obesidad
Aproximacin
Aproximacin mediana paramediana
1. Infiltracin 1. Infiltracin
2. Habn cutneo
2. Habn cutneo 2-
3. Introducir aguja
4cm lateral al borde
perpendicular a la piel
con ligera desviacin de la apfisis
ceflica, avanzando a espinosa superior
travs del espacio 3. Introducir aguja
interlaminar teniendo ceflicamente y
como referencia la hacia la lnea media
apfisis espinosa (de 4-6cm de la piel)
Perdida inmediatamente
de
resisten superior 4. Prueba de resistencia
cia
falsame
nte
positiva
 Lid 1% ac % y
oc y 2 an
Bu l0 5%
a

a %
pi , 25
a
Tcnica

na
v
0,

al
1. Infiltrar el espacio interespinoso haciendo
primero un habn cutneo
2. Hacer una solucin de continuidad sobe el
habn
3. Introducir la aguja de Touhy

Perdida
Perdida de
de la
la Prueba
Prueba de
de la
la Girar
Girar
resistencia
resistencia por
por gota
gota suspendida
suspendida ceflicamente
ceflicamente yy
Dogliotti
Dogliotti de
de Gutirrez
Gutirrez catter
catter
 TCNICA
Prdida de resistencia
Fundamento
Diferencia de
densidades de los
tejidos
Aire
-Controversial.
-Neumoencfalo (cefalea
embolia gaseosa venosa)
- > Incidencia segmentos no
bloqueados.
Solucin Salina
- Dficit Neurolgico ( Expansin
-Pocos reportes negativo.
- Sol Sln vs LCR? gaseosa) .
- > Incidencia Intravascular??
- Tira reactiva.
- Dilucin del AL. No hay claridad de superioridad de
- Inyectar menos de 2 a 3 ml ( liquido una sobre otra Use con la que se
o aire) siente ms cmodo
 TCNICA
Gota colgante de
Gutierrez

Principio = Presin
Negativa en Espacio
Epidural.
Mas marcado en
Columna Torcica
No recomendado en
regin Lumbar.
 TCNICA
Ecografa
- Poblaciones especiales:
Obsttricas.
Obesidad Mrbida.
Nios.
- Curva de aprendizaje alta
- No tecnologa disponible
 TCNICA
Dosis de prueba
Estndar a la hora de
colocar catter
Epidural.
Riesgo Inyeccin
vascular.
Lidocana 3 ml 2%
con Epi:
Inyeccin Intratecal.
FC > 20% a 5 min.
PAS > 15 basal.
Ojo Betabloqueados.
WARNING!!!!

Los pacientes ancianos tienden a presentar

niveles ms altos de bloqueo , debido a que
generalmente, los agujeros intervertebrales
laterales o de conjugacin estn obliterados por
artritis o tejido fibroso y el anestsico no difunde
al espacio paravertebral, sino al contrario tiende
a aumentar el nivel de bloqueo
Factores que determinan el nivel de
bloqueo
1. Lugar de puncin

2. Volumen del anestsico

3. Velocidad de aplicacin

4. Posicin del paciente

5. Concentracin y potencia del agente

6. Adicin de vaso constrictores Uso

controversial
Anestesia espinal Anestesia combinada
continua espinal-epidural
Distancia de Piel a
Peridural
4 cm en 20% de la
poblacin

4 -6 cm 80% poblacin

Delgados < 4 cm
Obesos > 8 cm

Grosor:
Ceflico de 1.6 mm hasta 6.8 mm
en lumbar
Tcnica
Implementacin del Bloqueo
Epidural Lumbar.

Dosis de prueba:
3 ml de lidocaina 1.5% con 14 mc de epinefrina.
Rgimen de dosificacin:
1-2 ml por cada segmento a bloquear a nivel lumbar.
0.7 ml torcico.
3 ml sacro o caudal.
Administrar en bolos de 5 ml esperando 3-5 min
entre cada uno.
 ANESTESIA EPIDURAL
En la anestesia epidural se utilizan volmenes
mayores de solucin anestsica, dependiendo de
la extensin que se desee bloquear (hasta 20-30
ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza
por:

Mayor latencia

Bloqueo menos predecible en altura

Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

FACTORES RELACIONADOS CON LA
TECNICA

Extensin del bloqueo segn la ALTURA DE

INYECCION de AL:
1. Cervical: difusin caudal
2. Dorsal: se reparte a partes iguales
3. Lumbar: difusin ceflica mas que caudal
4. Caudal: difusin mnima ceflica
. La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la
extensin ni caractersticas de la anestesia
. POSICION DEL PAC. apenas influye
FACTORES RELACIONADOS CON EL
PACIENTE

ESTATURA: influye poco

EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor
extensin en pac. > 50 a. ( por modificaciones
anatmicas, farmacocinticas y disminucin
aclaramiento plasmtico)
GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades
de AL ( tero grvido pr. abdominal
transmitida al esp. epidural por sistema venoso)