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Il Mal di Schiena

come patologia
da mancata coerenza

ENNIO SPADINI
Chronic aspecific LBP

Alteration of body image and tactile acuity in


the areas of pain without allodynia in patients
with chronic back pain.

It s possible that tactile acuity practice will


enhance body image and can help patients
with chronic low back pain.
TPD (Two Point Discrimination
threshold) threshold of
discrimination between two
Moseley e coll.

It has been shown that pain can alter the amplitude of muscle activity during
movement (Arendt-Nielsen et al., 1996; Madeleine et al., 1999; Zedka et al., 1999).
However, our group has also shown that pain alters the strategy by which the brain
prepares for movement: experimental back pain elicited by intramuscular (i.m.)
injection of hypertonic saline selectively delays anticipatory postural activation of the
deep muscles (Hodges et al., 2003b). The same effect has been observed in people
with chronic back trouble, even though they were pain free at the time of testing
(Hodges and Richardson, 1996). Extensive theoretical findings suggest that the new
postural strategy serves to stiffen the spine and is probably protective. However,
those findings also suggest that two
aspects of the protective strategy are problematic if maintained long term. First, the
primary role of the deep trunk muscles lies in fine-tuning of spinal control, which
means the new postural strategy is probably associated with a reduction in spinal
control. Secondly, the superficial trunk muscles impart stiffness to the spine via
increased compression, and a sustained
increase in loading of the spine is thought to stimulate nociceptors in spinal
structures and predispose to injury (Gardner-Morse and Stokes, 1998; van Dieen
et al., 2003).
Dolore e Comunicazione
In riabilitazione il dolore,
dolore come stato
sottolineato, viene a far parte della
specificit patologica di gran parte dei
disturbi motorii, diventandone
elemento essenziale, poich in
presenza di dolore le informazioni
percettive, spaziali, chinestesiche,
propriocettive vengono spesso
alterate o mancano del tutto.
DEAFFERENTAZIONE CRISI DEL
(Errata informazione) SISTEMA

LIVELLI OPERATIVI
SEMPLIFICATI
DOLORE! (ipertono, blocco
articolare...)

REAZIONI DI ADATTAMENTO
DISTURBO
CHINESIOLOGICHE(retrazioni,
SEGMENTARIO accorciamenti, atteggiamenti
STRUTTURALE rigidi...)
A. Berthoz
The Brains Sense of
The subjective vertical Movement,
midline of the1998
body is the
result of multisensory integration of vestibular,
proprioceptive, visual, tactile afferences.
This midline is essential to maintain the
correct position in the space.

System ,that
Every receives
alteration of incoherent
these afferences information,
produces an loses the
TRONCO / LINEA MEDIANA

Manzoni (1989): La Linea


Mediana pu essere considerata
come lasse di simmetria
attorno a cui il tronco organizza
tutto il proprio comportamento
La Cronicizzazione
Emozioni e memoria corporea

si incide a fuoco
Qualcosa affinch
resti nella memoria:
soltanto quello
che non cessa di
dolere
resta nella memoria
(Nietzsche)
Melzack
neuromatrix
(2006)
Sistema Patologico Autopoietico
Verso la cronicizzazione

ALTERAZIONI STRUTTURALI TESSUTALI


POCO REVERSIBILI

PATOLOGIA
MOTORIA

DOLORE
NOXA
PATOGENA

DEAFFERENTAZIONE: SCORRETTA
O MANCANTE INFORMAZIONE
Dolore e cronicizzazione
Sappiamo che ci sono diversi tipi di
risposte allo stimolo doloroso: una
risposta immediata, che spesso scatena
un riflesso midollare, monosinaptico,
tipico della fase acuta, quale pu
manifestarsi dopo un trauma, ed una
risposta mediata a vari livelli del SNC,
polisinaptica, (Zedka 1999) che certo
mostra le caratteristiche adattative,
economiche della cronicizzazione.
Dolore e Cronicizzazione
I movimenti risultano ridotti di
escursione, impacciati, ben presto si
manifestano quelle alterazioni
strutturali che portano a fenomeni
distrofici, perdita di qualit dei
tessuti, rigidit che a loro volta si
avvolgono in un meccanismo a
spirale, autoproducentesi fino
allanchilosi.
Cronicizzazione ed Entropia
Di conseguenza si riduce lautonomia, i
cambiamenti patologici si strutturano
verso lirreversibilit, il paziente scivola
verso una situazione di isolamento
poich i suoi campi recettoriali si
riducono. Si potrebbe affermare che in
tal modo lentropia delluniverso
trionfa sul carro del dolore:
Interpretazione e condivisione del
Dolore
nel SETTING
Appare evidente allora quanto diventi
importante riuscire, da parte del
terapeuta, a condividere e
comprendere le ragioni del dolore
stesso. In questo modo, ponendosi
quale mediatore-interprete tra i
messaggi caotici del corpo malato ed
il paziente stesso, potr condurre il
processo di trasformazione che la
malattia sempre rappresenta verso
un epilogo positivo
lI setting riabilitativo

CONTESTO
(I mezzi)

OPERATORE CLIENTE
(PAZIENTE)
(TERAPEUTA)
Contatto e Spazialit
Il paziente attraverso il circuito virtuoso della
terapia, per mezzo del contesto terapeutico, non
solo vede ridursi gli elementi della sua specificit
patologica, ma pu cominciare a ricomporre la
sua IMMAGINE CORPOREA, alterata dal disturbo,
dalla deafferentazione, dalla semplificazione delle
strategie motorie difensive messe in opera nella
maggior parte delle patologie di interesse
riabilitativo. Per mezzo della relazione, del
contatto, il paziente ri - costruisce il proprio
limite, e con esso ritrova l' ambiente esterno, lo
spazio con le sue coordinate, i suoi vincoli e le
forze della fisica.
SISTEMI DI RIFERIMENTO
e Sistema Terapeutico
Contatto - centrato

EGO CENTRATO linea mediana tronco

GEO CENTRATO base dappoggio gravit

SPAZIO CENTRATO vista lab oculom

CONTATTO - CENTRICO
SISTEMI TERAPEUTICI BASATI SUL
CONTATTO
MASSOTERAPIA
TERAPIA MANUALE (Osteopatia,
Chiropratica, Mc Mennell, Maitland,
Cyriax ecc)
MEDICINA MANUALE
REFLESSOTERAPIA MANUALE
FELDENKRAIS
SUPERFICI PERCETTIVE
LE SUPERFICI PERCETTIVE

STRUMENTO RIABILITATIVO per rieducazione del


tronco
(disturbi dolorosi del rachide, scoliosi, politrauma,
malattie neurologiche degenerative)
CARATTERISTICHE TECNICHE

LETTINO IN LEGNO CON


UNA SUPERFICIE IN
VELCRO
CONETTI (superfici)

1. Materiale in lattice
2. Dimensione: h 4-8cm; d 4cm
3. Elasticit

MEMORIA Giallo (morbide)=40%


(consistenza) DEI
MATERIALI Rosa (dure)=60%

Blu (rigide)=80%
Modalit dapplicazione:
Valutazione percettivo-
motoria
Valutazione appoggi e
ricerca della linea
mediana
Ricostruzione
dellimmagine del
tronco a partire dalla
specificit patologica
Raggiungimento
obbiettivi concordati
L Attenzione del pz
spostata sul
campo percettivo
La prima operazione dellAttenzione consiste nel
crearsi un campo, percettivo o mentale, che si
possa dominare.La posizione precisa del punto
toccato sar linvariante dei sentimenti diversi
che io ne ho a seconda dellorientamento del
mio corpo M.M.Ponty
Obiettivo
1. INCOERENZA PERCETTIVA
2. RIALLINEAMENTO POSTURALE

attraverso la costruzione di
esercizi con compiti percettivo-
motori alla ricerca di una qualit
della percezione, della
frammentabilit del tronco, e
della LINEA MEDIANA
Treatments

A B
1. Passive phase: relax position,
flexed knees, normal breathing.
2. Active phase: diaphragmatic
breathing (DB)exercise. 3 - 4 sets
for 10 times/set, 5 minutes rest
between the respiratory sets
flattening spinal curves and
muscular stretching
3. Cognitive-Perceptive
Rehabilitation
describing the patients sensation ,
counting the number of cones and
their distribution , etc.
4. Visive feed-back by patients
back picture
Hyperemic signs
MODALITA DI AZIONE

IMMAGINE MOTORIA tra percezione


e movimento. Anticipa/simula il movimento Consapevolezza
segmenti corporei
SCHEMA CORPOREO
Quadro mentale della fisicit:
Frammentabilit
come percepiamo di esistere
come corpo
PERCEZIONE Linea Mediana
Insieme di funzioni che permettono
allorganismo di acquisire informazioni Comportamento
circa lo stato e i mutamenti del suo posturale
ambiente grazie allazione di organi
specializzati quali vista, udito, olfatto, Azione antalgica e
gusto, tatto, coscientizzate, unificate ed rilassamento
organizzate (Berthoz)
Ogni abitudine percettiva una
abitudine motoria e lapprendimento di Movimenti
un significato si effettua anche qui fini del tronco
attraverso il corpo (Ponty)
Ogni percezione un problema (Lurija)
Perceptive rehabilitation of patients with non-
specific chronic low back pain: the role of
body midline. A randomized controlled trial

Ogni volta che una teoria sembra essere l'unica possibile, lo prendo come un segno che non si capisce n la
teoria n il problema che si intendeva risolvere.
(Karl Popper, Objective Knowledge: an evolutionary point of view.) (1902-1994)

Vetrano M, Pournajaf S, Vulpiani MC, Santoboni F, Paolucci T, Spadini E, Ferretti A, Saraceni VM.
Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Aug;49(4):517-25. Epub 2013 Mar 13
Efficacy of perceptive rehabilitation in the treatment of chronic
nonspecific low back pain through a new tool: a randomized clinical
study.

Morone G, Iosa M, Paolucci T, Fusco A, Alcuri R, Spadini E, Saraceni VM, Paolucci S.


Clin Rehabil. 2012 Apr;26(4):339-50. doi: 10.1177/0269215511414443. Epub 2011 Sep 28.
Clinical messages

- Tactile and somatosensory rehabilitation,


performed with a suitably developed tool, reduces
pain in patients with chronic nonspecific low back
pain.

- Patients who were treated with Surface Perceptive


rehabilitation experienced faster reductions in pain
versus the patients treated with Back School.
The efficacy of a perceptive rehabilitation on
postural control in patients with chronic
nonspecific low back pain

Paolucci T, Fusco A, Iosa M, Grasso MR, Spadini E, Paolucci S, Saraceni VM, Morone G. Int J Rehabil Res. 2012
Dec;35(4):360-6. doi:n10.1097/MRR.0b013e328356427c
Abstract

Patients with chronic low back pain have a worse posture, probably related to poor control of
the back muscles and altered perception of the trunk midline.

The aim of this study was to evaluate the efficacy of a perceptive rehabilitation in terms of
stability and pain relief in patients with chronic nonspecific low back pain.

Thirty patients were enrolled and randomized into two groups: 15 patients received
rehabilitation, on the basis of a specific tool to perform perceptive exercises [perceptive
group (PG)], and 15 patients received a back school programme [back school group (BG)].

Both groups were assessed using stabilometry and the McGill Pain Questionnaire
before and at the end of treatment.
For the reference values of stabilometric parameters, 15 healthy individuals were enrolled.
Significant reductions in sway length (P=0.019) and laterolateral sway velocity (P=0.038)
were observed in the PG. The anteroposterior sway velocity was reduced in both the groups,
but significantly only for BG (P=0.048). The percentage of sway length reduction was
inversely and significantly correlated with the initial sway length value for PG (R=-0.708,
P=0.003), but not for BG (R=-0.321, P=0.243). In the PG, the sagittal arrows and bi-acromial
and bi-spinoiliac lines' angles were all significantly reduced. General pain relief was reported
after treatment, without a significant difference (P=0.436).

Our results suggest that a perceptive rehabilitation can improve the postural
stability for the realignment of the trunk, controlling the back pain. The use of
cognitive exercises may strengthen the usual rehabilitation of low back pain,
avoiding the recurrence of symptoms.
Sway length changes as a function of the initial sway length for PG (filled circles) and CG (empty circles), and
relevant regression lines (bold line for PG, thin line for CG). CG, control group; PG, perceptive group.

MeanSDs for the values of sagittal arrows and frontal lines for PG (P-values of paired t-tests). BAK,
Body Analysis Kapture; PG, perceptive group.
Sway length changes as a function of the initial sway length for PG (filled circles) and CG (empty circles), and
relevant regression lines (bold line for PG, thin line for CG). CG, control group; PG, perceptive group.
IPOTESI OPERATIVA
- IMPORTANZA DELLA LINEA MEDIANA
(Ricerche di Manzoni, Conti)
- Aspetti percettivo organizzativi del
tronco nellacquisizione dellassetto
(Berthoz, Lackner, Laquaniti)
- IMPORTANZA SIMBOLICA DEL TRONCO NELLA STRUTTURAZIONE DEL

(Damasio)
SE CORPOREO E DELLIMMAGINE PERSONALE

- percezione e muscoli profondi


(Moseley)
Coerenza informativa Ripristino del
sistema Tronco

LIVELLI OPERATIVI
SEMPLIFICATI
DOLORE! SUPER

DISTURBO
SEGMENTARIO Riallineamento posturale e
simmetrizzazione degli appoggi
STRUTTURALE
CONCLUSIONI 1

Work in progress: laboratorio valutativo


terapeutico sulla percezione

Sicuramente le Su-Per consentono una


valutazione costante nel tempo specie su
patologie croniche o dismorfismi

I dati raccolti sono trasmissibili,


riproducibili e restano nella memoria del
paziente e del terapeuta (ncora percettiva)
CONCLUSIONI 2
Le alterazioni del rapporto tronco-spazio diventano
prima o poi patologie vetebrali (dalla postura al
segmento)
In forma cronica le rachialgie sono sganciate dagli
aspetti organico-strumentali (Waddel)
Presentano sempre alterate strategie motorie
difensivo-adattive (Moseley)
La patologia caratterizzata da alterazioni posturali
con perdita della percezione posizionale e gravitaria
LE TERAPIE BASATE SUL CONTATTO
RIPORTANO LORDINE PERCETTIVO

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