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CEFALEAS Y EVALUACIN

DE LA CEFALEA EN
EMERGENCIA
Jose Alex Cabrejo Bravo
Mdico Neurologo
CMP:54475 RNE: 27640
CEFALEA
La causa puede determinarse mediante una cuidadosa historia clnica y una
exploracin fsica general y neurolgica completas.
Si no se detectan alteraciones en la exploracin fsica o en la historia del
paciente con sospecha de cefalea primaria no se necesita realizar
neuroimagen.
CEFALEA
Cefalea secundaria potencialmente grave:
Intensa y de comienzo agudo
Empeoramiento reciente de una cefalea crnica
Aumento de frecuencia o intensidad
Localizada siempre en el mismo lado,con manifestaciones acompaantes;
Precipitada por esfuerzo, tos o cambio postural.
En edades extremas
Caractersticas atpicas o sin respuesta al tratamiento correcto.
Predominantemente nocturna o en paciente oncolgico o inmunodeprimido
CEFALEA: CONCEPTO
Es el sntoma neurolgico ms frecuente y el principal motivo neurolgico
de consulta.
Habitualmente es un sntoma benigno, y slo ocasionalmente la
manifestacin de una enfermedad grave como un tumor, un aneurisma
roto o una arteritis de clulas gigantes.
El diagnstico de una cefalea primaria requiere explcitamente la
exclusin de causas secundarias.
A excepcin de los ncleos del rafe, el parnquima cerebral es insensible
al dolor
CEFALEA: CONCEPTO
La cefalea se produce como consecuencia de la activacin de los
receptores alggenos extracerebrales
Estructuras sensibles al dolor: cuero cabelludo, las ramas de la arteria
cartida externa, las porciones proximales extracerebrales de las grandes
arterias, las ramas de la cartida interna y los senos venosos.
Los estmulos recogidos en estas estructuras son mediados por el nervio
trigmino (en el caso de las estructuras supratentoriales) y las tres
primeras races cervicales (para las estructuras infratentoriales).
Asimismo, los nervios vago y glosofarngeo recogen los estmulos
dolorosos de parte de la fosa craneal posterior
CEFALEA: CLASIFICACIN
CEFALEA : CLASIFICACIN
EPIDEMIOLOGIA
Segn la OMS la CT y la migraa suponen conjuntamente uno de los 10
problemas de salud ms discapacitantes.
La prevalencia de la CT es al menos 5 veces mayor que la migraa.
La prevalencia global de las cefaleas a lo largo de la vida es del 66% de
la poblacin, de la migraa del 14%, de la CT del 46% y de la cefalea
crnica del 3,4%.
La incidencia de la cefalea asociada al abuso de analgsicos en la
poblacin se estima en el 1,4%, siendo especialmente frecuente en las
mujeres (2,6%) y en mayores de 50 aos (5%).
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia a lo largo de la vida de la cefalea en racimos se calcula en
varios estudios europeos que ronda el 0,06-0,3%.
La edad de comienzo ms frecuente de las migraas es la segunda
dcada de la vida y de la CT entre los 25 y 30 aos.
El pico de edad para ambos sexos es de 30 a 39 aos para la CT,
disminuyendo la prevalencia con la edad.
En el caso de la migraa, la prevalencia aumenta con la edad hasta la
cuarta dcada de la vida.
Las formas crnicas aumentan su incidencia con la edad hasta la quinta
dcada de la vida.
ANAMNESIS
La causa de la mayora de las cefaleas se puede determinar mediante una
cuidadosa historia clnica y una exploracin fsica general y neurolgica
completas
El diagnstico de las cefaleas primarias es clnico. Se deben recoger las
caractersticas del dolor y sntomas asociados como:
1. Edad de inicio de las cefaleas. 2. Localizacin y duracin del dolor. 3. Frecuencia
y hora de las crisis. 4. Severidad y cualidad del dolor. 5. Sntomas prodrmicos. 6.
Factores agravantes o precipitantes. 7. Factores atenuantes. 8. Estrs. 9.
Asociacin con la menstruacin. 10. Cambio en el mtodo anticonceptivo (toma de
anovulatorios). 11. Relacin con el ejercicio fsico. 12. Antecedentes familiares. 13.
Tratamiento prescrito. 14. Relacin con los alimentos/alcohol. 15. Cambios en la
visin. 16. Antecedente reciente de traumatismo craneal.
ANAMNESIS
Las cefaleas primarias tpicamente se inician antes de la tercera dcada
de la vida y tienen caractersticas y desencadenantes estereotipados.
Cefaleas secundarias se presentan en pacientes mayores de 50 aos,
muchas veces de intensidad mxima desde el inicio.
Una cefalea de inicio sbito, o una cefalea severa persistente que alcanza
su intensidad mxima en pocos segundos o minutos requieren un
adecuado estudio, y se debe descartar la presencia de una hemorragia
subaracnoidea.
Crisis migraosas intensas, el dolor inicialmente es de intensidad
moderada y gradualmente aumenta hasta alcanzar el mximo en una o
dos horas.
ANAMNESIS
Cefalea en racimos :se puede confundir a veces con una cefalea
potencialmente grave, dado que el dolor alcanza su intensidad mxima
en minutos; sin embargo, son cefaleas recortadas en el tiempo y se
asocian a signos disautonmicos.
Otras cefaleas asociadas a enfermedades potencialmente graves
aumentan en intensidad de forma progresiva, como la cefalea asociada a
hipertensin intracraneal, a meningitis o por abuso de analgsicos.
la peor cefalea de mi vida. En estos casos debemos descartar la
presencia de una hemorragia o infeccin del SNC.
ANAMNESIS
. Antecedente de cncer o de infeccin por VIH, descartar lesin ocupante
de espacio o una infeccin.
El paciente que presenta migraas refiere episodios similares en el
pasado.
La presencia de una infeccin extracraneal (senos paranasales, pulmn)
puede actuar como foco para el desarrollo de una meningitis o un
absceso intracraneal.
Alteracin visual descartar arteritis de la temporal , neuritis ptica, pero
se deben estudiar causas no neurolgicas, como el glaucoma de ngulo
estrecho.
EXPLORACIN FISICA
Exploracin neurolgica es fundamental para descartar una patologa
secundaria grave.
Exploracin general completa que incluya al menos los signos vitales
(tensin arterial y temperatura); auscultacin de las arterias cartidas,
vertebrales, crneo y rbitas para descartar soplos; rango de movimiento del
cuello, en flexin para descartar signos de irritacin menngea; presencia de
rash cutneo; palpacin de la cabeza y cuello para identificar puntos gatillo y
patologa de los senos; engrosamiento o hipersensibilidad con la palpacin
de los vasos sanguneos para descartar una arteritis; exploracin de la
articulacin temporomandibular en busca de sensibilidad, reduccin de la
apertura bucal, asimetra o presencia de clic de apertura, papiledema que
nos indica la existencia de hipertensin intracraneal. signos neurolgicos
focales es predictora de patologa intracraneal.
INDICADORES DE GRAVEDAD
Papiledema, rigidez de nuca y signos neurolgicos focales.
Edad superior a 50 aos, prdida de conciencia, cefalea en trueno o la
peor de mi vida.
En el estudio autpsico se observ que el 60,4% eran de etiologa
vascular, tumores cerebrales en el 16,7% y meningitis en el 6,25%.
La mayora de los casos vasculares eran aneurismas (22,9%) que se
presentaron sobre todo como prdida de conciencia, cefalea occipital,
dolor cervical o dficit neurolgico focal.
IDENTIFICACIN DE
FACTORES
DESENCADENANTES
Dieta : consumo de alcohol, chocolate, glutamato monosdico (sndrome
del restaurante chino), aspartamo, cafena, nueces, nitritos y nitratos.
Hormonas: oscilaciones fisiolgicas del nivel de estrgenos (menstruacin,
ovulacin), como la terapia hormonal sustitutiva.
Estmulos sensoriales : Luces intensas, luces parpadeantes, olores,
sonidos fuertes.
Estrs: Periodos de actividad intensa, periodos posestrs, acontecimientos
vitales estresantes (muerte, separacin, divorcio, cambio de trabajo).
Cambios ambientales o de hbitos: Climticos, viajes con cambio
horario, altitud, alteracin en los patrones de sueo, dieta, actividad fsica
irregular
CEFALEA TENSIONAL:
CONCEPTO
Cefalea primaria ms prevalente.
Distingue tres tipos:
1. CT episdica infrecuente: si su frecuencia es de menos de 1 da al mes.
2. CT episdica frecuente: si aparece entre 1 y 14 das al mes.
3. CT crnica: cuando se presenta 15 o ms das al mes.
CT: ETIOPATOGENIA
Dolor en la CT es clnicamente similar a la que se presenta en los
sndromes miofasciales, los estudios indican que en su origen contribuyen
tanto mecanismos perifricos como centrales, predominando los primeros
en las formas episdicas y los segundos en las crnicas
Mecanismos perifricos: aumento de sensibilidad y de consistencia en
los msculos pericraneales y cervicales que se observa en estos
pacientes probablemente se debe a la activacin de los nociceptores
perifricos.
Mecanismos centrales: se presenta habitualmente en relacin con
conflictos emocionales o estrs psicosocial, pero la relacin causa-efecto
no est clara. El aumento del tono muscular secundario a estrs
psicognico actuara va sistema lmbico y, al mismo tiempo, potenciara
la facilitacin del dolor desde el tronco del encfalo al asta de la columna
dorsal.
CT:MANIFESTACIONES
CLNICAS
Presentacin tpica: cefalea de intensidad leve a moderada, bilateral, no
pulstil y sin otros sntomas asociados.
El diagnstico clnico de una CT obliga a descartar otras alteraciones
orgnicas.
Los pacientes describen el dolor como sordo, presivo, como si la
cabeza pesara o tener una banda que aprieta la cabeza. En
ocasiones el dolor es unilateral.
El dato ms caracterstico es la presencia de hipersensibilidad con la
presin de la musculatura pericraneal.
CT:MANEJO TERAPUTICO

El primer objetivo consiste en evitar que las formas episdicas se


transformen en formas crnicas.
Muchas cefaleas tensionales episdicas son de intensidad leve a
moderada, por lo que los pacientes suelen autoadministrarse analgsicos
simples o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
En general, la eficacia de los analgsicos tiende a disminuir con el
aumento de la frecuencia de las cefaleas.
En las formas crnicas, las cefaleas se suelen asociar a estrs, ansiedad y
depresin, y los analgsicos simples suelen ser ineficaces y se deben usar
con precaucin para evitar la aparicin de cefalea por abuso de
analgsicos
CT:MANEJO TERAPUTICO
La tendencia es a utilizar un tratamiento sintomtico en las formas
episdicas y profilctico en las crnicas.
Medidas preventivas: factores higinicos:Identificar los factores
estresantes (mental o fsico), los horarios irregulares de comida, el
consumo excesivo o la retirada de cafena, la deshidratacin, las
alteraciones del sueo, o llevar una vida sedentaria favorecen el
desarrollo de cefalea.
Se han utilizado tcnicas no farmacolgicas en el manejo de la CT, entre
ellas el biofeedback, la relajacin y la terapia cognitivo-conductual.
El ejercicio fsico tambin tiene su papel teraputico.
CT:MANEJO TERAPUTICO
Tratamiento analgsico sintomtico :En general, se considera que los
frmacos de primera eleccin son los AINE. Paracetamol en dosis de
1.000 mg es ms eficaz que placebo en varios estudios. El cido
acetilsaliclico (AAS) en dosis de 500-1.000 mg. Ibuprofeno en dosis de
200, 400 y 800 mg , Es el de primera eleccin por su perfil de seguridad.
Otros AINE eficaces son ketoprofeno (50 mg), diclofenaco (25 y 12,5 mg),
naproxeno (375 y 550 mg) y metamizol (500-1000 mg). El naproxeno
sdico se absorbe ms r pidamente que naproxeno
MANEJO DE PSICOFRMACOS. POSOLOGA, INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES

Los antidepresivos tricclicos son los frmacos ms ampliamente


usados como primera lnea de terapia. El ms usado es amitriptilina.
Clomipramina parece ser algo ms eficaz pero presenta ms efectos
secundarios.
Los principales efectos secundarios como grupo son boca seca,
somnolencia, mareo, estreimiento y ganancia ponderal.
Pueden aumentar el riesgo de arritmias cardacas.
Como segunda lnea, se han utilizado otros frmacos como doxepina,
maprotilina o mianserina.
Venlafaxina en dosis de 150 mg/da resulta eficaz en un 50% de los
pacientes.
MANEJO DE PSICOFRMACOS.
POSOLOGA, INDICACIONES
Y CONTRAINDICACIONES
Mirtazapina en dosis de 30 mg/da reduce en un 34%.
En un estudio abierto, el uso del antiepilptico topiramato (con conocida
eficacia en la profilaxis de migraa) result eficaz en dosis de 100 mg/da
en pacientes con CT crnica
MIGRAA
MIGRAA
Segunda cefalea primaria ms frecuente .
Produce una alteracin significativa de la calidad de vida de quien la
padece.
MIGRAA: MANIFESTACIONES
CLNICAS
La crisis tpica de migraa se caracteriza por una secuencia de 5 fases
(aunque no en todos los ataques se den todas): fase prodrmica, aura,
cefalea, resolucin de la cefalea y fase posdrmica.
Hay una gran variacin interindividual en la aparicin y manifestacin de
estas fases. En el paciente migraoso puede solo aparecer la fase de
cefalea o incluso aparecer solamente el aura sin la fase de cefalea.
FASE PRODRMICA

Estos sntomas son cambios de humor y de conducta (irritabilidad,


depresin, ansiedad, apata, excitacin), sntomas neurolgicos (bostezos,
bradifrenia, dificultad para la concentracin, para leer o escribir, rigidez
de nuca, visin borrosa, fotofobia, sonofobia, etc.).
Sntomas constitucionales (cansancio, palidez), sntomas alimentarios
(bulimia, anorexia, tendencia a comer determinados alimentos, nuseas).
FASE DE AURA

Los sntomas del aura evolucionan de 5 a 60 minutos. Entre el 20 y 40%


de los migraosos la sufrirn, aunque, en estos pacientes, no siempre
cada cefalea va a ir precedida de aura.
Los ms frecuentes son los visuales, aunque tambin se van a producir
cambios en la percepcin somatosensorial, cambios en la percepcin
visual, hemiparesia leve, vrtigo, afasia (raro) y confusin (sobre todo en
nios).
Hay dos tipos de aura visual: Fenmenos positivos con alucinaciones
(fotopsias). Fenmenos negativos con prdida de parte o todo el campo
visual (escotomas).
FASE DE AURA

Las auras somatosensoriales son descritas como sensaciones de


hormigueo, entumecimiento, acorchamiento, etc. Que abarca a la mano,
hemicara y lengua ipsilaterales (parestesias orales o dgito-linguales).
Es ms rara la prdida de fuerza en un hemicuerpo.
La disartria o afasia se suele acompaar de parestesias o hemiparesia
derecha.
FASE DE CEFALEA
El dolor de cabeza suele seguir a la fase de aura. Aunque en la mayora
de las ocasiones ya se inicia el dolor en esta fase.
El dolor va a variar en severidad, de una intensidad leve a un dolor
incapacitante. El 80% de los migraosos va a describir su dolor como
severo e incapacitante.
La cefalea es descrita como pulstil en el 85% de los migraosos, de
predominio unilateral (en el 60%) y la duracin va de varias horas a
varios das, respetando el descanso nocturno. Tambin puede ser de
distribucin holocraneal desde el principio o comenzar en un lado y
despus abarcar los dos lados.
FASE DE CEFALEA
El dolor se intensifica con la actividad o los ejercicios pasivos de la cabeza
(maniobra de traqueteo).
Algn grado de hiperestesia es comn, as la fotofobia y sonofobia son
comunes e incluso la olorofobia.
hiperestesia cutnea (alodinia) con sensacin de dolor ante cualquier
presin sobre la calota craneal (duele hasta la presin ejercida por las
gafas).
Las nuseas son comunes y casi el 90% las ha experimentado en alguna
ocasin y el 50% tambin ha sufrido vmitos.
Tambin son frecuentes otros sntomas gastrointestinales como hiporexia,
diarrea, estreimiento, distensin abdominal.
MANEJO DE LAS
CEFALEAS EN URGENCIAS